脓毒症休克指南和抗炎治疗

1、关于脓毒症休克指南与抗炎治疗第一张，PPT共五十页，创作于2022年6月第一部分 严重脓毒症复苏治疗 第二张，PPT共五十页，创作于2022年6月 08 复苏的最初6小时目标 a) CVP：8-12 mmHg b) MAP65mmHg c)尿量0.5ml/kg/h d) ScvO2 70%或SvO265% （1C） e)CVP已标，但ScvO2仍未达70%或者SvO2仍未达65%，则输注浓缩红细胞悬液使 Hct30% 和/或输注多巴酚丁胺(最大量为20g/kg.min)以达此目标（2C）121. 复苏第一个6小时，复苏目标： CVP 8-12mmHg MAP65 mmHg 尿量0.5ml/kg

2、/h， ScvO270%或SvO265% 2.血乳酸4mmol/L是组织低灌注 的表现，尽快通过目标复苏使其下降至正常值 （Grade 2C）3. 应不断评估复苏目标，并通过 输注红细胞悬液使HCT达 30%，以及(或)给予多巴酚丁胺 (最大值20ug/kg/min)，以利达复苏目标 （Grade 2C）第三张，PPT共五十页，创作于2022年6月081. 抗生素使用之前至少要获得两 个血培养！即经外周及超过48 小时的中心静脉导管血液标本 ，同时应尽可能在使用抗生素 之前留取其他培养标本,包括尿 液、脑脊液、伤口、呼吸道分 泌物或可能为感染源的其他体 液(1C)。2. 尽快实行影像学检查以确

3、认潜 在的感染（1C) 。121. 用抗微生物药物前，至少获得两份血培养标本，不因此而延迟抗微生物药物使用（ 45min）；其中一份经体表穿刺抽取，另一份经各血管通路（除非为48h的近期放置）（Grade 1C）；2. 标本来源包括：尿、脑脊液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液，采集标本不应影响抗生素的开始使用时间；3. 推荐使用G实验和GM实验进行真菌感染的诊断；4. 尽可能及早进行影像学检查以确定感染部位 。第四张，PPT共五十页，创作于2022年6月081. 推荐在确认脓毒性休克(1B)或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克(1D)时,在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。在应用抗生素之前留取合

4、适的标本 (1D)。2a.推荐最初的经验性抗感染治疗 (细菌和/或真菌)的一种或多种药物（1B)2b.推荐每天评价抗生素治疗方案(1C)。121. 应在一小时内静脉使用抗生素进行抗感染治疗；2. 应联合药物进行经验性抗感染治疗，尽可能覆盖病原微生物；并且要求药物对感染病灶有足够高的穿透能力，以保证感染病灶中足够高的药物浓度 (1B)3.经验性抗生素治疗时，建议联合治疗不超过3-5天。一旦致病菌明确，应选择最恰当的单一治疗 (2B)4.建议抗感染疗程一般为7-10天，但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除、病毒或真菌感染或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)患者，可适当延长疗程 (2C)第五张，

5、PPT共五十页，创作于2022年6月082c.已知或怀疑为假单胞菌属感 染引起的严重脓毒症患者,建 议采取联合治疗(2D)2d.建议对中性粒细胞减少症患 者进行经验性的联合治疗 (2D)。2e.对于严重脓毒症患者在应用 经验性治疗时,建议联合治疗 不超过3-5天(2D)。3. 推荐疗程一般为7-10天(1D)12（5）抗病毒治疗目标是越早越好 ，并通过PCR或病毒培养获得 证据。PCT低水平可用于辅 助停用经验性抗生素治疗（ 2C）。第六张，PPT共五十页，创作于2022年6月081a.需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断(1C),症

6、状出现6小时内完成(1D)1b.应对所有严重脓毒症患者进行评估,确定是否有可控制感染源存在 (1C)2. 建议对胰腺周围坏死并成为潜在感染灶者,待明确划分有活力组织和坏死组织之后,再进行干预(2B)。3. 在需要进行病原学治疗时,推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施,例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流(1D)。4. 在建立其他血管通路后,应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具(1C)。12建议对需采取紧急感染源控制的措施（如坏死性软组织感染、腹膜腔感染并腹膜炎、胆管炎、肠道梗死等）的感染，要做出特定解剖诊断，尽快明确或排除；必要时应在诊断后12小时内行外科引流以便控制

7、感染源（1C）。第七张，PPT共五十页，创作于2022年6月081.推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。目前没有证据支持某种液体优于其他液体(1B)。 a.实验表明使用白蛋白是安全的,并与晶体液等效。 b.使用胶体液不降低死亡率(P=0.09)。 c.晶体和胶体复苏效果没有差异。 d.要达到同样的治疗目标,晶体液量明显多于胶体液量。 e.晶体液更便宜。2.推荐液体复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到8mmHg(机械通气患者需达到12 mmHg)(1C)。121. 建议严重Sepsis的初始复苏用晶体液进行（1B）；2建议在Sepsis和感染性休克初始液体复苏组合中加入白蛋白（2C）；3.

8、 建议不用羟乙基淀粉进行液体复苏（1B）。 第八张，PPT共五十页，创作于2022年6月083a.推荐采用液体冲击疗法,持续补液直到血流动力学(例如动脉压、心率、尿量)得到改善(1D)。3b.对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时,在开始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300-500 ml胶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者,须给予更快速度更大剂量的液体治疗(1D)。3c.在只有心脏充盈压(CVP或肺动脉楔压)增加而没有血流动力学改善时,应降低补液速度(1D)。124. 推荐对怀疑有低血容量状态的感染患者进行液体复苏时，液体复苏的量至少为30ml/kg的晶体液(可能包含部分等量的胶体)，

9、有些患者可能需要更多的复苏液体量、更快的复苏速度 (1C)。5. 推荐对采用液体负荷试验、利用动态或静态指标判断容量反应性显示血流动力学可得到改善的患者，可继续行液体治疗 (1C)。第九张，PPT共五十页，创作于2022年6月081. 推荐将MAP保持在65mmHg(1C)2. 推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物(在建立中心静脉通路后应尽快给药)(1C)。3a.不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或血管加压素作为脓毒性休克首选血管加压药物(2C)。0.03 U/min的血管加压素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素等同。3b.如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显,

10、建议将肾上腺素作为首选药物(2B)。121.推荐将MAP保持在65 mmHg(1C)。2.建议去甲肾上腺素作为首选的缩血管药物；建议需要更多缩血管药才能维持足够血压时，用肾上腺素（加用或替代）（2B）。3.建议可增加血管加压素0.03U/min，与NE同时或后续替代（2A）。4.建议在高度选择的病例，（心律失常风险极小，存在低心输出量和/或慢心率），以多巴胺做NE的替代（2C）。第十张，PPT共五十页，创作于2022年6月084. 推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A)。5. 推荐在条件允许情况下,尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路(1D)。 在休克时,动脉导管测血压更准确,数据

11、可重复分析,连续的监测数据有助于人们根据血压情况制定下一步治疗方案。 5. 推荐不使用小剂量多巴胺用于肾脏保护 (1A)。6. 推荐所有使用血管活性药物的患者尽可能放置动脉导管监测血压(1B)。第十一张，PPT共五十页，创作于2022年6月081. 心肌功能障碍时,应静脉滴注多巴酚丁胺(1C)。2. 反对使用增加心指数达超常水平疗法当患者左心室充盈压足够高(或临床评估液体复苏疗法已充分),而同时测量到或怀疑低心输出量时,多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物。如果没有监测心输出量,推荐联合使用一种心肌收缩药/血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺。在能够监测心输出量及血压时,可单独使用一种血管加压药如去甲肾

12、上腺素,以达到目标MAP和心输出量。 121. 建议对存在心肌功能障碍时，输注多巴酚丁胺，或已使用缩血管药物时加用多巴酚丁胺(1C)。2. 推荐不使用将心指数提高到超常水平的治疗策略 (1B)提示存在心功能障碍：心脏充盈压升高并低心输出量，或已达到充分血容量和足够MAP时仍有低灌注征象。第十二张，PPT共五十页，创作于2022年6月081. 成人脓毒性休克患者,建议静脉氢化 可的松仅用于血压对于液体复苏和血 管加压药治疗不敏感的患者(2C)。 2. 不建议行ACTH兴奋试验(2B)。 3. 若可用氢化可的松,则不建议选用地 塞米松(2B)。4. 如果不能获得氢化可的松,且替代的 激素制剂无显著

13、盐皮质激素活性,建 议增加每日口服氟可的松(50g)。 如果使用了氢化可的松,则氟可的松 可任意选择(2C)。121. 对感染性休克成人患者，若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定，不用皮质醇激素；若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松（HC）200mg/天静滴持续输注（Grade 2C）.2. 提议不采用ACTH刺激试验来确定哪些亚组患者应接受皮质醇激素（Grade 2B）3. 提议感染性休克患者用HC而不用其他皮质醇激素，建议单独用HC，而不是用HC+氟氢松（Grade 1B）第十三张，PPT共五十页，创作于2022年6月5. 当患者不再需要血管升压药时,建议停用糖皮质激素治疗(2D

14、)。 6. 针对治疗脓毒症的目的,推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300mg当量(1A)。7. 对于无休克的脓毒症患者,不推荐应用激素。 (1D)。4. 建议当血管活性药物撤离时，停用激素；5. 建议激素不使用于严重脓毒症无休克的患者 第十四张，PPT共五十页，创作于2022年6月08对脓毒症导致器官功能不全、经临床评估为高死亡危险(大多数APACHE25或有多器官功能衰竭)的成年患者,如果没有禁忌证,建议接受rhAPC治疗(2B,30天内手术患者为2C)。 B2. 对严重脓毒症、低死亡危险(大多数APACHE20或单个器官衰竭)的成年患者,推荐不接受rhAPC

15、治疗(1A)12没有关于rhAPC的建议，因药品已不能获得第十五张，PPT共五十页，创作于2022年6月081. 推荐血红蛋白低于7.0g/dl(70g/L)时输注红细胞,使血红蛋白维持在7.0-9.0 g/dl (70-90g/L) (1B)2. 不推荐促红细胞生成素作为严重脓毒症贫血的特定治疗 (1B)。3. 在临床无出血、也不计划进行有创性操作时,不建议用新鲜冷冻血浆纠正实验室凝血异常(2D)。4. 在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时,不推荐抗凝血酶(1B)。121. 一旦患者组织低灌注改善、没有心肌缺血、重度低氧血症、急性失血、心脏疾病或乳酸酸中毒等，只有当血红蛋白低于7.0g/dl 时输

16、红细胞，使血红蛋白维持在7.0-9.0 g/dl (70-90g/L) (1B)2. 不推荐使用EPO治疗感染相关贫血 (1B)3.当没有活动性出血或不计划行侵袭性操作时，不建议输注新鲜冰冻血浆纠正凝血功能障碍 (2D)4. 不推荐严重感染和感染性休克患者使用抗凝血酶(1B)。第十六张，PPT共五十页，创作于2022年6月085. 严重脓毒症,当血小板计数5000/mm3 (5109/L),无论是否有出血,都建议输注血小板。当血小板计数5000-30000/mm3 (5-30109/L)且有明显出血危险时,可考虑输注血小板。需进行外科手术或有创性操作时,血小板计数应 50000/mm3 (50

17、109/L)( 2D)。125. 对于严重感染患者，血小板计数10,000/mm3 (10109/L)时，无论是否有出血，都应输注血小板。如果患者有明显出血倾向，当血小板计数5 cmH2O是防止肺泡萎陷的下限。5. 如果改变体位无过高风险,应考虑使其采取俯卧位(2C)。123. 推荐允许ALI/ARDS患者存在高碳酸血症(PaCO2高于正常，称“允许性高碳酸血症”) (1C)。4. 推荐设定PEEP以防止呼气末肺泡萎陷 (1C)。5. 建议对于严重感染所致ARDS患者实施高水平PEEP的通气策略而不是低水平PEEP的通气策略 (2C)。6. 建议对于严重难治性低氧血症的严重感染患者实施肺复张。

18、7. 建议在有经验的单位，对于严重感染所致的ARDS患者，当PaO2/FiO2180mg/dl，推荐使用有效方案调整胰岛素剂量控制血糖水平，使最高血糖水平低于180mg/dl而不是低于110mg/dl (1A)。2. 推荐所有接受静脉胰岛素治疗的患者应用葡萄糖作为热量来源，每1-2小时监测一次血糖，血糖和胰岛素用量稳定后，可每4小时监测一次 (1C)。3. 推荐用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时，如果血糖值较低，应予以重视，因为动脉血或血浆葡萄糖水平可能比检测的末梢血糖值更低。第二十四张，PPT共五十页，创作于2022年6月081. 对重症脓毒症合并ARF患者,CRRT与IRRT等效(2B)。

19、2. 对血流动力学不稳定者,建议予CRRT辅助维持液体平衡(2D)。 121. 对重症感染合并急性肾功能衰竭患者，持续肾脏替代治疗与间断血液透析等效 (2B)。2. 对血流动力学不稳定者，建议采用持续肾替代治疗 (2D) 而对指征、剂量没有建议 第二十五张，PPT共五十页，创作于2022年6月 08 对于低灌注致高乳酸血症、pH7.15的患者,不宜使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用(1B)。 12不推荐对低灌注致高乳酸血症、pH7.15的患者使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用 (1B)第二十六张，PPT共五十页，创作于2022年6月081. 对严重脓毒症患者,推荐用小剂量普通肝

20、素(UFH)每日 2-3次或每日低分子量肝素(LMWH) 预防深静脉血栓(DVT),除非有禁忌证如血小板减少、严重凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血等(1A)。2. 对有肝素禁忌证者,推荐使用器械预防措施如逐渐加压袜(GCS)或间歇压迫器(ICD),除非有禁忌证(1A)。3. 对非常高危的患者如严重脓毒症合并DVT史、创伤或整形外科手术者,建议联合药物和机械预防,除非有禁忌证或无法实施(2C)。4. 鉴于已在其他高危患者中证明LMWH的优势,因此对非常高危的患者,建议使用LMWH而非UFH (2C)。121. 推荐每日皮下注射低分子量肝素(LMWH)、而不是使用小剂量普通肝素(UFH)预防深

21、静脉血栓(DVT) (1B)。如果患者肌酐清除率65mmHg； 尿量0.5ml/kg/h； ScvO2或SvO270%。 确诊感染后6小时内必须完成的治疗措施： 血清乳酸水平测定； 抗生素使用前留取病原学标本； 急诊在3小时内，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗； 如果有低血压或血乳酸4mmol/L，立即液体复苏（20ml/kg），如果低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持平均动脉压65mmHg； 持续低血压或血乳酸4mmol/L，液体复苏使CVP8mmHg，ScvO270%。 尽可能在12小时内放置中心静脉导管，监测CVP和 ScvO2，开始液体复苏，6小时内达到以上目标，“黄金6小时”12

22、将过去的6小时复苏bundle 和24小处理Bundle，更改为3小时的Sepsis复苏bundle和6小时的感染性休克bundle。Sepsis resucitation bundle (3小时内完成)（1）测定血乳酸，（2）应用抗生素前获得培养标本，（3）1小时内广谱抗生素应用；（4）在低血压和/或乳酸4mmol/L 时，1小时内启动液体复苏，补液量为30ml/kg晶体液。Septic shock bundle（6小时内完成）（1）初始液体复苏后仍存在低血压患者应使用缩血管药物维持 MAP 65mmHg（2）仍持续动脉低血压者，和/或初始血乳酸4mmol/L者:CVP8mmHgSCVO27

23、0%第三十一张，PPT共五十页，创作于2022年6月0824小时集束化治疗内容：积极的血糖控制，150mg/dl； 小剂量糖皮质激素的应用；机械通气患者的平台压30cmH2O；重组活化蛋白C的使用。 “白银24小时”12血糖控制，180mg/d小剂量糖皮质激素的应用机械通气患者的平台压30cmH2O已无法获得重组活化蛋白C第三十二张，PPT共五十页，创作于2022年6月第三部分 严重脓毒症抗炎治疗 ？第三十三张，PPT共五十页，创作于2022年6月当前脓毒症的临床状况在SSC启动后的10年间，有数个被认为循证医学一类证据的高质量RCT研究报告，并被纳入历年治疗指南中，包括：液体复苏的早期目标治

24、疗；人体活化蛋白C；激素治疗；严格控制血糖；保护性肺通气策略等五项。但上述方案在后续的研究中却没有类似改善预后的结果，迄今已所剩无几。最新的已经显示，当前脓毒症病死率仍停留在30-50%。而脓毒性休克病死率却由33%升至61%。即使病死率有所下降，但远低于患者增速，故实际死亡病例数仍在增加。导致这种困境的重要原因是缺乏针对脓毒症机制的“抗炎与免疫调理治疗”第三十四张，PPT共五十页，创作于2022年6月脓毒症发生机制第三十五张，PPT共五十页，创作于2022年6月脓毒症引发的多靶点损害全身免疫炎症反应紊乱（失控的炎症反应致进行性的全身炎性损害、免疫抑制-致机体清除病原菌及控制感染力下降）细胞病

25、性缺氧（线粒体氧利用障碍）细胞凋亡（免疫、内皮、上皮、器官实质细胞凋亡增加）DIC（消耗性凝血病）（激活凝血、抗凝及纤溶能力下降，纤维蛋白沉积血管床、器官受损）脓毒症第三十六张，PPT共五十页，创作于2022年6月脓毒症免疫紊乱治疗策略 无论实施抗炎或免疫刺激，单一治疗均不足以有效逆转免疫炎症反应紊乱，而应该是抗炎与免疫刺激治疗并举。抗炎治疗不但能够减轻组织和器官的炎性损害，也能使免疫功能得到改善；而免疫刺激治疗则通过改善免疫功能，使感染能被更有效地控制，进而减轻炎症反应。林洪远等，中华医学杂志2007年2月13日第87卷第7期第三十七张，PPT共五十页，创作于2022年6月Anti-infl

26、ammatory therapy statins他汀类不仅降低胆固醇水平也降低作为若干细胞内信号途径的胆固醇合成的中间产物 他汀类的抗炎作用可减少感染相关并发症 辛伐他汀 40 mg 口服 7 days 足以改变住院72 h 后炎症介质水平 他汀类药物毒性有限 第三十八张，PPT共五十页，创作于2022年6月Pleiotropic effects of statins on the vasculatureClinical Science (2003) 105, 251266第三十九张，PPT共五十页，创作于2022年6月Choosing which enteral formulation to

27、 feed鱼油富含-3脂肪酸 EPA 和 DHA含EPA 和 DHA的肠内营养有助于抑制过度的炎症反应(1) 替代巨噬细胞和中性粒细胞膜的AA减少促炎细胞因子产生(2) 通过酶竞争（环氧合酶和脂氧合酶）阻断由AA合成促炎介质(3) 产生致炎作用低的前列腺素和白三烯介质琉璃苣油含-6 脂肪酸-亚麻酸（GLA ）与促炎AA竞争转化酶GLA 是致炎作用较AA产物前列腺素和白三烯低的介质前体 第四十张，PPT共五十页，创作于2022年6月乌司他丁（尿胰蛋白酶抑制剂，UTI）1979年获得了UTI提取技术后，迅速推广其生产，于1985年推出上市。1998年被中国天普公司超越。UTI系由肝脏产生，由两个K

28、unitz环和两条糖链组成。乌司他丁第四十一张，PPT共五十页，创作于2022年6月C端K区 ：抑制多种水解酶N端K区：抑制组织蛋白酶G和弹性蛋白酶O-硫酸软骨素糖链：与细胞、钙结合，稳定溶酶体膜、抑制炎性细胞因子释放N-糖链：调节内皮细胞与单核细胞、粒细胞、淋巴细胞的结合力Michael J. et al.Clin Chem Lab Med 2005;43(1):116乌司他丁的生物学功能第四十二张，PPT共五十页，创作于2022年6月1. Caroline M, et al. Journal of Cell Science 116, 1863-1873(2003)2. Naohiro Kanayama, et al. BIOCHEMICAL AND BIOPHYSICAL RESEARCH COMMUNICATIONS 238, 560564 (1997)3. Hidenori Matsuzaki, et al. CLINICAL AND DIAGNOSTIC LABORATORY IMMUNOLOGY, Nov.