骨关节炎诊治指南

1、骨关节炎诊治指南（全文）OA的规范性治疗是才旨：临床医生面对不同的就诊患者，能根据患者疼 痛的程度、发病的部位、患病时间的长短以及疼痛持续的时间等的不同，因 人而异，制定系统的治疗计划，正确选择非药物性治疗（包括物理治疗、患 者的疾病知识教育等）、药物治疗（何种类型的药物治疗）以及手术治疗等 方法。非药物性保守治疗非药物性保守治疗是O A最基础的治疗方式。其他治疗方式包括药物 治疗及手术治疗等，均应在此基础上进行。对于初次就诊但症状不重的O A 患者而言，这应该是临床医生首先推荐的治疗方式。治疗方式具体包括：1患者疾病知识教育通过良好的疾病知识教育，使患者对OA的发病原因、病理变化以及 转归等

2、有正确的认识，树立战胜疾病的自信心，积极与医生配合。这样不 仅使患者消除了紧张情绪，主观感觉疼痛减轻，减少了到医院就诊的次数, 而且日常活动量增加，明显提高了生活质量。2物理治疗在对患者进行正确的疾病知识教育后，配合适当的有氧锻炼及肌肉力 量 练习不仅能减轻患者的疼痛，而且能减少止痛药物的用量，从而提高了临床 治疗效果。对于膝关节oA患者而言，股四头肌的力量尤为重要。以往我们 通常认为，OA患者的股四头肌无力是因为关节疼痛而导致的废用 性萎缩， 但最近的研究发现，一些具有放射学OA的表现但没有疼痛等临床症状的人 群依然表现有股四头肌的无力。因此，股四头肌无力导致的关节不稳定可能 是导致OA发病

3、的原因，而不仅仅是发病后疼痛引起的结果。有观点认为应 该减少活动和走路；还有观点认为多活动能把骨刺磨平或磨光滑。其实，两 者都不对。功能锻炼的目的是维持一定的关节活动度和肌肉力量。最好的锻 炼方式是游泳，水的浮力可以减轻体重对关节的压力，从而可在水中进行较 剧烈的活动以减少体重，这样既不会因运动过量而增加关节磨损，也不会由 于活动过少而过度肥胖及肌肉萎缩。3减肥减肥可以降低关节的负荷,从而减少关节的进一步磨损。研究发现，单 纯节食减肥的效果没有通过锻炼在降低体重的同时增加肌肉力量的效果为 好。药物治疗对于经过单纯的非药物性保守治疗没有明显效果的OA患者，则可采用 相关的药物治疗,包括口服药物、

4、外用药物以及关节内用药等。镇痛药物的 应用应遵循中华医学会骨关节炎诊治指南。1对于轻度至中度疼痛的OA患者来说，对乙酰氨基酚被美国类风湿学 会推荐为首选用药（一线药物）。对乙酰氨基酚的镇痛效果与普通非类固醇 类抗炎药相比没有明显区别，但其价格便宜、副作用小。对于有慢性肝病的患者或有长期饮酒史的患者应谨慎使用对乙酰氨基 酚。为避免引起肝脏毒性反应，其每天最大用量不应超过4克。对乙酰氨基 酚能延长抗凝药物华发林的半衰期，因此，当二者同时应用时应监测凝血酉奄 原时间。对乙酰氨基酚对肾脏的影响小，美国肾脏学会将其列为肾功能不全 患者首选的止痛用药。2 .对于中度至重度疼痛的OA患者,可使用非富体抗炎药

5、（N S A IDs）。 临床常用的包括非特异性COX抑制剂（双氯芬酸、布洛芬、蔡昔生等）、 倾向性C O X - 2抑制剂（美洛昔康等）以及特异性C O X -2抑制剂（昔布 类）。由于N S A 1： D s药物具有导致胃肠道出血和增加肾脏毒性的危险 性，在应用时应谨慎。特异性COX - 2抑制剂由于主要作用于C O X - 2而 不作用于C O X - 1 ,所以胃肠道安全性较好；美洛昔康对C OX - 2作用较 强，而对COX - 1作用较弱，所以也具有较好的胃肠道安全性。同样，肾脏 安全性也值得关注。NS AIDS药物的肾脏毒性主要是可抑制肾脏前列腺素， 影响其对肾脏有效血流量的调节

6、。蔡丁美酮在进入肾脏前被转化成非活性代 谢产物，因此，对肾脏功能影响较小。在选药过程中，医生应根据药物特性和 患者情况综合考虑，个 体化用药。服用N S A ID s药物导致上消化道出血的危险因素包括：年龄大于6 5 岁、有上消化道溃疡史或上消化道出血史、同时服用糖皮质激素和抗凝药、 长期吸烟或者饮酒等。无论在任何时候，都不能同时应用两种不同的N S A ID s药物，因为这类药的不良反应具有协同作用，且合用镇痛效果没有明显 增加。N S A ID s药物用量应该从小剂量开始，只有在疗 效不佳时才可以增 加剂量至抗炎的水平。当OA患者具有中度至重度的疼痛并且关节具有炎症（关节积液等） 表现时，

7、医生可以考虑在为患者进行关节内穿刺抽液的同时，给予关节内 注射糖皮质激素。这种方法可以单独应用，也可以与口服对乙酰氨基酚、 NSAIDs联合应用。只要严格执行无菌操作，关节穿刺的感染率是很低 的。3.对于剧烈疼痛的OA患者，如果经过上述治疗后症状没有明显缓 解，或者不适合应用N SAIDs药物时，则可以应用阿片类药物止痛。阿片 类镇痛药物的主要不良反应是恶心、呕吐、眩晕、便秘等。4 .其他治疗方面的临床及研究近况：氨基葡萄糖、双醋瑞因等作为 改 善软骨结构的慢作用药物，已被证明对骨关节炎明显确切的治疗作用，安全 性高。关节内注射玻璃酸钠制剂可增强滑液的保护和润滑作用，同时对软 骨和滑膜起到生物

8、机械保护和分子屏障化学保护作用，营养修复关节软 骨，缓解关节疼痛。疗效确切，适合于骨关节炎每一期的治疗。手术治疗对于经过上述正规的非手术治疗后疗效不佳，患者存在持续性关节疼痛 而严重影响日常生活质量的，可以考虑行外科手术治疗。手术的目的在于减 轻关节疼痛、矫正畸形、保留关节的功能和稳定性，或恢复严重患者的关节 功能。就下肢膝、髓关节OA而言，最常用的手术治疗方式包括关节镜下清 理术、胫骨高位截骨术、全髓/全膝关节置换术等。1 .关节镜清理术适用于年龄相对轻、关节内有游离体、骨赘明显而关 节软骨面尚较为完整者，经保守治疗效果欠佳或者因为药物的不良反应等 而无法坚持药物治疗的患者。关节镜技术的发展

9、增加了早期外科治疗的机会，可在关节镜的直视下将关节腔内的游离体或骨赘等清除干净，手术创伤 小、痛苦小，恢复快，对关节功能的影响也不大,越来越受到广大患者的欢迎。手术效果与关 节的退变程度以及患者的年龄等有关。退变越重、年龄越大则疗效越差。应 该注意的是，关节清理术只是一姑息性手术而非根治性手术。2 胫骨高位截骨术适用于膝关节单纯内侧或外侧单侧室的骨关节炎， 而相对侧间室仍相对正常的OA患者。截骨术对矫正膝关节内、外翻畸形特 别有用。正确的截骨术不但疗效肯定,而且疗效持续时间长，特别适用于活 动量大、病变破坏轻的年轻患者。手术的目的是将下肢的负重力线由患侧间 室转移到相对正常的间室，但对于年龄大

10、于6 0岁、关节有屈曲畸形以及关 节内外翻角度过大的患者均不适用。关节融合术也是一种可靠的方法，适用 于单一的下肢负重关节，主要是关节破坏严重、比较年轻、活动量大的患者。 就是把破坏严重的关节人为融合在一起固定死，使关节达到无痛的效果，但 术后功能受限，关节不能打弯，尤其对于女性患者行膝关节融合，会使生活 极不方便，故这种手术不到万不得已时不做。3.人工关节置换术治疗骨关节炎在过去的20年中取得了突飞猛进 的 进步。现在无论是材料学、假体设计、制作工艺还是手术技术均已达到了相 当成熟的阶段。目前人工关节技术，特别是兢关节和膝关节置换术，已被认 为是非常肯定的治疗方法。对于持续性严重疼痛、放射学有明显的退变、年 龄在6 0岁以上的O A患者，均可以考虑行关节置换术。与其他治