表1 安监员日常巡查记

1、12/12表1 安监员日常巡查记录表检查日期年 月 日 班检查人员及验证人员检查： 验证：施工部位检查情况存在问题及整改要求处置方式验证情况符合不符合口头通知书面通知完成 月 日符合不符合口头通知书面通知完成 月 日符合不符合口头通知书面通知完成 月 日交接班情况本班检查出违章 项；隐患（问题） 条；口头交代整改事项 项；书面要求整改事项 项。表2 “三违”人员登记台帐时间： 填表人： 审核：序号姓名年龄文化程度单位工种“三违”原因处罚情况备注.检查人员受检查单位负责人表3 隐患整改通知书整改单位受检时间整改单位负责人检查负责人参加检查人员整改内容：整改措施： 整改负责人 年 月 日整改结果完

2、成，达到要求 部分完成，未达到要求 未完成，须再次整改整改验收人 年 月 日 表4 安全检查记录表序号检查部位存在问题或隐患整改要求整改完成时间责任单位整改责任人验证情况验证人表5 施工安全用电检查表工程名称施工单位施工负责人检查人员检查日期验证人员验证日期检查项目检查内容符合存在问题及整改要求人员管理1、非电工不得从事电器作业，电工应经考试合格后持证上岗合格2、正确穿戴工作服绝缘鞋等劳动防护用品合格3、安全规章制度健全，按操作规程操作合格4、定期检验防护用品，用具，不准使用不合格的防护用品合格5、电气（线路）架设、检修时设专人监护；有警示、警告标志合格外线防护小于安全距离应有防护措施合格防护

3、措施符合要求，封闭严密合格接地与接零保护系统1、采取TN-S系统，工作接地符合要求合格2、专用保护零线设置符合要求合格3、保护零线与工作零线分开接设合格配电箱 开关箱1、配电箱设置在通风、干燥的部位，合格2、配电箱设置高度（中心距地面距离）固定的：1.4-1. 6m;移动的：0. 8-1. 6m合格3、“三级配电两级保护”配电合格4、开关箱（末级）设漏电保护器，并完好、可靠合格5、漏电保护装置参数与用电设备应相匹配合格6、电箱内设隔离开关合格7、“一机、一闸、一漏、一箱”接线合格8、箱内无杂物；周围无影响操作的杂物合格9、有安全装置；闸具符合要求、完好合格10、电箱进、出线路整齐、规范，有过箱

4、保护措施合格续表11、电箱完好、上锁，电箱有防雨、防水措施合格12、电箱有责任人、标识、检查表等合格现场照明1、照明专用回路配备漏电器合格2、潮湿作业使用36V以下安全电压合格3、照明高度32. 5m，照度满足施工需求合格配电线路1、所有临时线路布置应规范，美观合格2、电缆无老化、破损、裸露合格3、线路过道路有保护，架空线路符合要求合格4、线路接线及架设高度符合要求；电缆架设或埋设规范、整齐合格5、线路与金属构件接触进行绝缘处理合格电气装置1、闸具熔断器装置参数与设置容量匹配，安装符合要求合格2、熔丝设置符合要求合格变压器1、与建筑物，施工设备有一定的安全距离合格2、起重，挖掘机等作业空间内，

5、不准通过高压线合格3、变压器周围设围栏，高度大于1.7m并悬挂警告牌合格用电档案1、电工检查、维修记录合格2、用电安全培训记录合格3、有管理责任人及现场负责人合格查出问题处置措施现场立即整改下发隐患整改通知单下发处罚单下发停工整改通知单备注检查合格在打，不合格在打。表6 消防安全检查表工程名称施工单位施工负责人检查人员检查日期验证人员验证日期检查项目检查内容符合存在问题及整改要求人员管理1、组建专职或义务消防队合格2、落实全员消防安全教育制度；消防安全重点岗位工作人员要接受消防部门消防安全专门培训合格3、员工应掌握火灾逃生常识，掌握灭火器的正确使用方法合格消防制度1、建立健全消防责任制和管理制

6、度，并得到有效落实合格2、编制火灾事故专项应急预案，并开展应急培训和演练合格消防器材及设施配置到位、齐全、有效、合理，定期检查和更换过期器材合格自动消防设施设有自动消防设施单位，设施运行正常，定期进行全面测试合格消防通道消防车通道、安全疏散检查通道、安全出口布置合理、通畅合格消防水源布局合理，供水通畅，水压充足合格消防标志设置到位，完好、有效合格应急照明设置到位，完好、有效合格用火、用电手续齐全，安全措施落实，无违章、隐患；防雷、防静电措施符合安全要求合格消防重点部位（炸药库、油库等）1、落实防火措施、管理到位，禁止使用明火和吸烟合格2、火灾隐患整改责任人是否明确，整改措施得到落实合格记录建立

7、齐全，填写规范、有效合格查出问题处置措施现场立即整改下发隐患整改通知单下发处罚单下发停工整改通知单备注检查合格在打，不合格在打。表7 厂内交通安全检查表工程名称施工单位施工负责人检查人员检查日期验证人员验证日期检查项目检查内容符合存在问题及整改要求人员管理机动车驾驶员，需经过车辆管理机关培训考试合格，领取驾驶证合格不准将车辆交给无证人员驾驶合格严禁酒后驾驶车辆、严禁超载合格行车前车门、车窗必须关好，否则不准驾驶车辆合格正确穿戴劳动保护用品，严禁穿拖鞋驾驶车辆合格厂内道路公路路基坚实，路面平整，边坡稳定；双车道路宽不小于7m,单车道不小于4m;弯道半径不小于15m;纵坡控制在8%以内，个别短距离

8、地段最大不得超过12%；排水设施良好合格在急弯、陡坡等危险路段右侧应设有警告标志，叉路、施工生产场所设有指示标志合格车辆外观完好无损，车容整洁合格车辆转向器、制动器、灯光装置、后视镜、刮水器等机件必须符合安全要求合格车辆每月定期进行检查、保养工作；及时维修，不得带“病”行驶合格车辆机油、燃料、冷却水备齐，轮胎气压、制动转向、喇叭、灯光完好合格按规定的车速（施工现场限速15km/h,洞内限速8km/h,会车、弯道、险坡段5km/h）、车距行驶，礼貌行车，不盲目超车、会车合格自卸车、油罐车、平板车、吊车除驾驶室外，不准乘载人；驾驶室内不准超额坐人或堆放过多的物品合格运输易燃、易爆危险物品时，应严禁

9、烟火，做到低中速行驶，不准随意停车，大雨、大雾天气停止行驶；警示牌齐全合格载重车严禁人货混装，载运器材应绑扎牢固合格按指定的地点停车，坡段、洞口、陡坡下等危险地点禁止停车合格续表自卸车卸料，必须有专人指挥，距渣场边缘5m处卸料，渣场边设渣埂合格查出问题处置措施现场立即整改下发隐患整改通知单下发处罚单下发停工整改通知单备注检查合格在打，不合格在打。表8 施工现场临时用电检查表项目名称工程部位用电单位检查单位检查项目检查内容检查结果保证项目外线防护小于安全距离应有防护措施符合 不符合防护措施符合要求，封闭严密符合 不符合接地与接零保护系统采取TN-S系统，工作接地符合要求符合 不符合专用保护零线设

10、置符合要求符合 不符合保护零线与工作零线分开接设符合 不符合配电箱开关箱电箱尽量设置在通风、干燥的部位符合 不符合电箱设置高度（中心距地面距离）固定：1.4-1.6m：移动：0.8-1.6m符合 不符合“三级配电两级保护”配电符合 不符合开关箱（末级）设漏电保护器，并完好，可靠符合 不符合漏电保护装置参数与用电设备应相匹配符合 不符合电箱内设隔离开关符合 不符合“一机、一闸、一漏”接线符合 不符合鱼压型全物；周围无影响操作的杂物符合 不符合有安全装置；闸具符合要求、完好符合 不符合电箱进、出线路整齐、规范，有过箱保护措施符合 不符合电箱完好、上锁；有防雨、防水措施符合 不符合电箱有责任人、标识

11、、检查表等符合 不符合现场照明照明回路配备漏电器（额定动作电流15mA；额定动作时间0.1s)符合 不符合潮湿作业使用36V以下安全电压符合 不符合照明高度2.5m符合 不符合照度满足施工需求符合 不符合电气操作电工持证上岗符合 不符合电气（线路）架设、检修时设专人监护；有警示、警告标志符合 不符合按操作规程操作符合 不符合一般项目配电线路电缆无老化、破损、裸露符合 不符合线路过道路有保护符合 不符合架空线路符合要求符合 不符合线路接线及架设高度符合要求符合 不符合电缆架设或埋设规范、整齐符合 不符合线路与金属构件接触进行绝缘处理符合 不符合电器装置闸具熔断器装置参数与设置容量匹配，安装符合要

12、求符合 不符合熔丝设置符合要求符合 不符合用电档案电工检查、维修记录符合 不符合用电安全培训记录符合 不符合有管理责任人及现场负责人符合 不符合检查人检查时间查出问题处置措施现场立即整改 下发隐患整改指令书 下发处罚通知书 下发停工整改通知书备注注：1、检察人员对照表中内容逐项检查，检查结果在对应的“”上打“”。2、需要补充说明的问题在备注栏中作详细说明。表9 消防安全检查表组织单位组织人参加人员时间检查部位序号检查内容检查结果备注1消防安全员到位符合 不符合2消防安全负责人到位符合 不符合3施工现场有义务消防队组织符合 不符合4重点部位防火制度健全符合 不符合5消防安全教育记录符合 不符合6

13、消防应急预案、学习、演练记录符合 不符合7消防责任书签订台帐符合 不符合8消防措施、批复、实施评价符合 不符合9防火部位消防器材配置有效符合 不符合10明火作业有动火审批手续、监控记录符合 不符合11特殊工种人员做到持证上岗符合 不符合12重点防火部位登记表符合 不符合13重点防火部位防火警示牌设置符合 不符合14项目定期检查有记录符合 不符合15火险隐患整改记录符合 不符合16消防通道畅通符合 不符合17电、气焊作业气瓶间距符合规定符合 不符合18易燃易爆仓库批准、实施、管理情况符合 不符合19住宿区消防器材、标志完好情况符合 不符合20食堂消防器材、标志完好情况符合 不符合检查评价：整改验

14、证：签名： 年 月 日 表10 设备安全检查表设备名称设备型号出厂编号设备编号进行单位检查单位检查项目检查内容检查结果落实安全管理制度1、岗位安全责任制、设备运行及检修、交接班，应急预案及现场处置方案等规章制度健全健全 不健全2、组织开展安全知识、技能培训并组织设备事故应急预案的演练开展 未开展3、运行管理和操作人员经过岗前专业知识和安全技能培训教育，并经考试合格后持证上岗符合 不符合4、设备运行操作人员配备应满足规定要求，经过安全教育培训，考试合格后持证上岗符合 不符合5、特种作业人员持证（特种作业人员操作证）上岗符合 不符合6、设各运行实行机长负责制；每班做好设备运行、维护保养及记录符合

15、不符合7、每班召开班前会，开展危险预知活动和“三工”活动，并有活动记录是 否8、按照规定要求，认真执行岗位交接班制度，并有交接班记录和签字有 无9、按时进行日常、周、月检查和点检查，有检查、整改记录是 否基础1、基础平整、稳固，强度满足设计或规范要求符合 不符合2、基础周围设有排水沟，工作区平整、无积水是 否机械系统1、各构件连接牢固，无焊接缺陷，符合技术规范要求，安全可靠符合 不符合2、各类安全装置（如限位器、联锁装置、联动装置、紧急停止装置等）性能良好，灵敏、可靠是 否3、各传动部位运行平稳，无异常振动，无异常响声符合 不符合4、齿轮减速箱油位正常，无异味；齿轮连轴器连接螺栓无松动，轴承润

16、滑良好、温度在设备设计允许值以下，无异常响声符合 不符合5、制动器、离合器灵敏、可靠，性能良好是 否6、各传动连接点润滑良好，自由间隙符合要求符合 不符合7、设备之间、设备与墙等建筑物之间的距离符合规范要求，有保证设备安全运行和操作的空间是 否8、电动机等安装牢固，运行平稳，无异常振动、无异常响声符合 不符合9、油、水管路固定牢固，无破损，无“跑、冒、滴、漏”现象符合 不符合电气系统1、电气控制装置灵敏可靠，数据显示正确是 否2、故障信号、运行操作警示灯、警铃等完好有效是 否3、操作手柄灵活可靠，显示器、各信号灯显示正常，读数准确是 否4、金属结构和电气设备的金属外壳接地电阻不应大于4符合 不

17、符合5、主隔离开关、事故紧急开关、短路保护、过流保护、漏电保护和偏斜保护等装置完好，动作灵敏符合 不符合6、设备用电线路架设规范、稳固，无摩擦现象，接头规范完好是 否7、照明灯及各类警示灯具完好，照度符合要求符合 不符合8、各类仪表、指示器、警示器等完好，灵敏可靠符合 不符合安全防护设施1、爬梯、通道、平台临边防护栏按要求设置到位，功能可靠是 否2、各类孔、洞等设置有盖板，盖板完好，强度满足要求符合 不符合3、设备有防风、防雨、防晒、防雷措施符合 不符合4、配备足够数量灭火器；消防救生器材齐全有 无5、设备四周有警告标志，涂有警示颜色有 无6、设备各项安全保护装置及防护装置符合技术规范要求，设置合理，安全可靠符合 不符合7、设备如在高压线下进行工作或通过时，其最高点与高压线之间的最小垂直距离不应小于规范规定；周边作业环境符合安全要求符合 不符合8、有专门的节能减排措施和设施，有废油废水处理措施或设备有