震颤的临床诊治

1、震颤的临床诊治一.基本介绍震颤是最常见的运动障碍性病症，可引起肢体功能障碍，也可使患者大方而引起社交障 碍。虽然震颤很简单识别、诊断，但由于有许多因素和疾病可引起此表现，所以临床上常致 病因分析和疾病有肯定难度。二机制震颤的病理生理机制颇为简单，可为中枢性，也可为四周性；包括有机械性振动 （mechanical oscillations） 反射性振动（oscillations based on reflexes） 中枢神经元性振动 （oscillations due to central neuronal pacemakers） 反响环路特另U的振动（oscillations because

2、of disturbed feedforward or feedback loops） 等。三.分型震颤表现为身体某部位节律性震惊，依据其表现可依据发作形式（静止性、动作性、 姿位性）分型，也可依据病症分布（肢体、头、舌、发声、躯干）或相关生理参数（包括频 率、幅度、EMG类型）分型。四.震颤的临床特征1-3虽然病理性震颤很简单观看到，但对确定病因和最有效治疗却具有肯定挑战性。己判明 十多种有不同发病形式和进展程度的震颤类型，对其潜在疾病机制还不能很好熟悉，由此也 导致对特殊震颤的归类和治疗会有不同意见；而且，同一病人的震颤可有多种类型表现。L生理性震颤可见于全部人，表现为身体某一部位消失相对

3、固定频率而幅度可变的节 律性振动性运动，频率可达8-lOHz,多数病人并不能意识到其有震颤，肉眼不能观看到， 而肌电图检查可觉察。但是，有一些因素可加剧原有的生理性震颤增加至可觉察程度，甚至 导致功能障碍，成为生理性震颤的强化；通常强化缘由解除后，震颤表现减轻。这些因素的 多数可增加交感活性，包括药物、毒素和生理或情感状态，如恐惊或焦虑、极度疲惫、运动 后、饥饿、低血糖、甲状腺功能亢进、酒精戒断、代谢紊乱、中毒、发热等。.静止性震颤（rest tremor） 消失于受患身体局部松弛、静止时发生，在活动时减弱 或消逝。由于静止性震颤不影响随便运动，所以通常不会限制病人的功能力量，只是可让病 人的

4、运动活动简单化包括暂停而感到尴尬如用餐具或写字时。PD是静止性震颤的最常见缘 由。.动作性震颤（action tremor） 消失在肌肉收缩、运动时，进一步又可分为姿位 （postural）等轴性（isometric）和活动性（kinetic）震颤类型。姿位性震颤发生在受患肢 体克服重力维持其位置时；等轴性震颤发生于肌肉克服静止性物体的收缩时；活动性震颤与 肢体活动相关联，可再分为单纯性震颤（simple tremor,发生于任何运动时）和意向性震颤 （intention tremor,发生于有目的活动时），后者的震颤表现出在手活动靠近目标时震颤加 重，这也是与姿位性震颤和等轴性震颤不同之处。

5、临床上，动作性震颤常见有姿位性震颤和 意向性震颤。虽然这些分类肯定程度上有助于对震颤的熟悉，但临床上还是有一些震颤表现很难归 类，例如一些姿位性震颤在肢体被支持后仍持续存在，就很难分为姿位性和静止性。认真询 问病史和全身体检队精确诊断和随后治疗确定极为重要，包括对震颤本身特征、家族史、其 社会活动、以及全部的医疗和用药史等。对震颤临床诊断应认真分析该表现的各种参数，包 括对称程度、节律性（规章性或无规章的振动）、部位（近段或远端）、幅度（肢体不随便肌 肉收缩的程度）、频率（每秒振动的次数）。虽然对这些数据精确测定需电生理仪器，但粗略 评估业有利于诊断,例如频率可分为慢（2-5HZ）、中等（5-

6、lOHz）和快（10-18HZ）,幅度也 可分为精细、中等或粗糙。五.震颤的临床类型L特发性震颤(essential tremor, ET) 3-7特发性震颤是最常见的运动障碍性疾病，多有 家族史，患病率约在0.008-22%,并随年龄增加而增加。ET多为非对称性姿位性或动作性 震颤，典型表现为手部主动活动时消失震颤，也可影响及头部(可以是上下性或前后性活动)、 声音、躯干、或腿部；手、头、声音和腿发生震颤表现率可分别为90%、41%、17%和14%； 震颤常为本病惟一表现。ET进展很慢，可发病于任何年龄段，而以在青少年和60岁以上发 病常见。震颤频率为4-12HZ,幅度在焦虑或疲惫时以及在极

7、接近目标的活动末期时增加。 ET为常染色体显性遗传性疾病，连锁分析讨论已判定除多巴胺D3受体基因多态性(Ser9Gly) 外，至少还有三个基因位点(3ql3的ETM1、2p24.1的ETM2和6p23)与本病有关，但对 此在不同人群中未能统一证明。也有不少讨论觉察ET表型与其它神经疾病包括PD间有交 叉重叠，但至少在意大利人群中已排出了 parkin和synuclein基因突变的缘由。虽然对ET常 采纳“良性病程”描述之，也曾被称为“良性震颤”，但本病还是有可能具有致残性的。此 非“良性”的缘由可能与本病少数患者并非为单一病症的疾患有关，可伴发与其他运动特别 (帕金森症候群、肌阵挛、肌张力障碍

8、、小脑性共济失调)，以及还可有其他功能障碍如听 觉功能障碍，特殊是近期讨论觉察ET患者的神经心理学测试不佳，且患痴呆的危急性增加。 ET在临床、遗传以及病理上有明显的异质性，大多数ET患者的小脑可有病理转变，少数患 者脑干可表现有Lewy小体，病理学讨论支持ET可有橄榄-小脑-皮层环路的功能障碍，但ET 极少会发生姿位稳定性的转变。ET的药物治疗还不能令人满足。心得安和扑痫酮对减轻肢 体震颤很有效，其它药物如阿普噗仑、加巴喷丁、托毗酯、氯硝西泮、氯氮平也可能有肯定 效果，肉毒素注射可减轻头部震颤。酒精可以使ET病症减轻，但相关机制尚不非常明确。 近期初步讨论显示左乙拉西坦和哇尼沙胺对此病症无治

9、疗作用，作用于GABA能机制的新药 作用尚在讨论中。由此，对多数严峻ET患者还需功能神经外科处理，丘脑腹内侧核(VIM) 的DBS治疗对肢体震颤作用优于对头部/发声的震颤，且这种治疗的长期作用效果已得到确 定，只是对意向性震颤的掌握作用不如对姿位性震颤作用好。对刺激核团的选择甚为关键。2.帕金森病性震颤(Parkinsonian tremor tremor in Parkinson7 s disease) 3,8-10帕金 森病(PD)的特征性病症为不对称性运动缓慢、震颤、僵直和姿位不稳，运动缓慢是诊断 的必有成分，表现为活动减慢或启动减慢。但PD患者最常见的主诉为一侧上肢4.6Hz的静 止性

10、震颤，表现为“搓丸征”，占75%的PD患者。震颤多从累积单侧上肢开头，也可累及 腿、唇、下颌、须部和舌，但不会影响及头部，可作为与ET鉴别。僵直可表现为齿轮样或 铅管样，其他伴发的非特异性病症包括在床上翻身困难、曳行步态、写小字征以及包括睡眠 障碍、嗅觉特别、植物神经功能病症、心境障碍等非运动性病症。帕金森综合征患者的震颤 表现类似PD患者。以震颤为主要表现的PD一般认为预后较好。虽然左旋多巴对本病治疗 有效，但对PD的静止性震颤的治疗药物学较为简单，其他药物如抗胆碱能药、普拉克索、 氯氮平、布地品(丁双苯哌咤)有抗震颤作用，但也有些病人的震颤对药物有对抗性。下颌 部震颤以A型肉毒素注射可起很

11、好效果，丘脑腹内侧核或下丘脑核的DBS外科治疗主要适 于以严峻震颤为PD主要病症的患者，特殊是对下丘脑核靶点的DBS由于其对PD全部病症 的有效作用更作优选。3,肌张力障碍性震颤(dystonic tremor) 11-13为在表现有肌张力障碍的身体局部发生 姿位性或活动性震颤，典型的例子是震颤性痉挛性斜颈。肌张力障碍性震颤有时可以消失“零 点null point”的特征，以与与其他类型震颤鉴别，所谓“零点”表现为在保持中性位置时 可减轻震颤程度，如颈部肌张力障碍，在头保持某一特殊位置时头部震颤减轻，而转变此位 置如将头转向另一侧，那么震颤加重。此外，拍打或按摩受累或其邻近肌肉，可减轻肌张力障

12、 碍性震颤的震颤幅度。肌张力障碍性震颤的幅度和频率可无规律(一般为7 Hz),且可无规 律性发作，完全放松时可震颤病症减轻；可伴发有肌阵挛样动作(抽搐性急跳样运动，jerky), 睡眠时消逝，局部受累肌肉可表现出肌肥大和痛苦，如痉挛性斜颈的胸锁乳突肌肥大。Wilson 病患者表现的震颤也多可为此类型。肌张力障碍行震颤的病理生理基础可能起源于基底神经 节Meynert核，但详细机制还不清晰，对此也有个案报道认为是由于丘脑前部病损所致。临 床上对肌张力障碍性震颤的认定有时有肯定难度。须留意另一观念“肌张力障碍伴发震颤 (tremor associated with dystonia)”的命名不同与

13、肌张力障碍性震颤，是指肌张力障碍患者 在其非肌张力障碍身体局部消失震颤。除震颤表现外，肌张力障碍患者还可表现出“感觉阴 谋(sensorytricks)”(病人用手稍微触摸身体的某一部位可以明显地掌握肌肉痉挛和姿态特 别，使身体恢复到正常的位置)，以及对包括以局部注射肉毒素A等抗肌张力障碍治疗敏感 的临床特征，有助于与ET鉴别。外科治疗(如苍白球切开术或DBS)的作用效果还不确定。4.小脑性震颤(cerebellartremor)14,15多由脱髓鞘、脑卒中、脑外伤和脑干肿瘤、 遗传性或中毒性小脑变性等病理损伤累及齿状核、小脑上脚以及与小脑纤维联系的脑干等结 构所致，单侧小脑结构损伤可致同侧肢

14、体震颤病症。病人表现出慢的(4-6HZ)的意向性震 颤，可累及单侧或双侧肢体，尤其是在肢体在接近目标时加重。病人可诉在吃饭时、特殊是 将食物送入口中或从杯中饮水时震颤。患者同时可表现出小脑功能障碍包括步态不稳、言语 不清、或特别眼球运动，蹒跚或头颈前后活动也可见于小脑肿瘤。Holme s震颤(红核或 中脑性震颤)是小脑震颤的严峻类型，影响近段肌肉(头、肩、颈)比远端肌肉多，表现为 低频率(2-4HZ)和大幅度、慢速的粗大震颤，临床似以脑干卒中导致多见。小脑性震颤的 表现比拟简单，除肢体以意向性震颤为主的表现外，患者可合并有共济失调症以及头或躯干 的震惊性蹒跚(特殊多见于多发性硬化)，直立时，头

15、部和躯干可表现出粗大的摇摆样 (titubation)震颤，平卧后可消逝。小脑性震颤的药物治疗令人绝望，对多发性硬化中严峻 性、致残性的震颤可建议立体定向神经外科(丘脑切开术或DBS),但临床效果还不愿定， 不能到达对PD震颤的效果，靶点选择也仅依靠阅历，近期也有提出采纳迷走神经刺激治疗, 结果待观看。.直立性震颤(orthostatic tremor) 2,3,16,17本病相对少见，其震颤频率较高(多为 13-18HZ),典型表现为站立时以下肢为主甚至可涉及躯干的同步性震颤而坐位或行走时消 逝，可造成站立不稳甚至姿态不稳，但很少会致病人跌倒；弯腰姿态时上下肢可相像程度震 颤。检查病人可觉察

16、患者站立时股四头肌有细小的波纹样震惊，此时EMG也可显示出高频 (13-18HZ)、小幅性肌电活动。本病可能起源于脑干神经核病变，为中枢型震颤。此震颤可 伴有其他神经病症，如多巴胺能功能障碍表现，但药物治疗作用不能确定，相关药物治疗效 果不佳。有提出一些药物如扑痫酮、氯硝西泮和加巴喷丁有肯定作用。.心因性震颤(psychogenic tremor) 3,18心因性震颤业有称为歇斯底里性震颤 (hysterical tremor),为全部心因性运动障碍中最常见表现类型，对此疾病分类还未能统一, 但多认为属于转换性精神障碍范畴，其表现形式有很大变化，包括发病模式、身体发布和机 械参数在同一病人中可

17、有变化，即可表现为静止性、姿位性或动作性震颤，但很少有多种形 式合并消失。虽然有认为急性发病、波动性病程、自发性缓解和留意力涣散可作为本病诊断 标准，但实践中临床确诊还是有肯定难度。PT患者见于成人，多在43+/-14岁，平均病程为 4.6年，72%为女性。发病为突然性，常见有心理刺激的促发因素。患者临床表现震颤外， 还常表现出其他类似PD的病症如肢体僵直、运动缓慢等。震颤：震颤多为单侧病症，特殊 是主侧手部一侧，腕、肘和肩部多受累，但手指很少被累及。震颤表现具有方向、频率、幅 度等可变性特征。僵直：PT患者很少消失经典的肢体僵直，但检查医生可感觉到许多患者 有随便对抗的肢体僵直；而病人留意力

18、分散时，此征减轻。此对抗是由于主动肌和拮抗肌的 共同活动所致，临床评估和EMG分析支持此。运动缓慢：本病患者多表现出随便运动变慢, 并不同于PD的真正运动缓慢。病人常似挣扎性、竭尽全力地执行要求动作。病人表情有愁 眉苦脸、叹息样，看上去“疲惫样”，用全身力气来完成很小的运动动作。姿态转变：患者 步态缓慢并僵化，患侧上肢摇摆减低或消逝。姿位稳定试验和交叉步态行走时，病人有夸张 的表现反响，表现出将双上肢（甚至仅患肢）等称性抬起、后退，但绝不会倒下。病人在姿 位稳定性试验时将病人往后推，常见病人会有夸张性的“惊讶”。其他多种躯体病症：患者 多伴有转换性精神障碍或神经症的病症，常消失由全身性疲惫感、

19、非特异性痛苦、记忆障碍 和视觉特别，还可常有显露出肢体疲惫的体征和无解剖分布性的感觉丧失。.儿童的震颤:并不常见。犹如成人，ET为常见类型，但震颤也可由于代谢性、内分 泌性、或变性疾病以及药物滥用引起，特殊是Wilson病，为常染色体隐性遗传病，常在10-40 岁发病，为铜代谢特别，导致铜过多蓄积于脑、肝和角膜内，震颤为突出病症，可表现为静 止性、姿位性或动作性，常多种类型合并消失，常为非对称性，上肢在肩部外展时可消失拍 翼样动作，也可消失行为、人格转变、有肝功能特别证据和K-F环。.四周神经病性震颤（neuropathictremor） 3,19为四周神经病变所致，常见于脱髓鞘 性四周神经病

20、如慢性炎症性脱髓鞘性四周神经病（CIDP）、遗传性感觉运动神经病（HMSN）, 特殊是特别丙种球蛋白性四周神经病，其他类型四周神经病那么少见。急性发作的震颤伴有四 周神经病那么应考虑吓琳病。表现为上肢及局部患者也消失于手部的姿位性或动作性3-6HZ震 颤，病症限于四周神经受累区域，随四周神经病好转，震颤范围及程度可减轻。发病机制尚 不清晰。.药物诱发性震颤（drug-induced tremor） 20药物是医源性运动障碍的最常见缘由， 导致包括帕金森综合征、震颤、肌张力障碍、静坐不能、迟发性运动障碍综合征等，其中震 颤表现多见，可继发于多种药物。对医源性震颤的诊断很具挑战性，由于震颤究竟与许

21、多神 经疾病和生理状态有关。要确定震颤为药物诱发所致，首先要排解其他可能缘由（如甲状腺 功能亢进、PD）,并明确病症与怀疑药物间的临时关系以及剂量与反响间的关系。药物诱发 性震颤的最重要危急因素为年龄，老年个体比青年者更易发生，可能是由于老年人会服更多 种可能致震颤的药物，且多种用药会有与基础疾病相互作用的潜在危急性。代谢性疾病（如 肝、肾衰竭）和中枢神经系统疾病易致病人发生医源性震颤或加重已存在的震颤，愁闷和焦 虑也可影响震颤的程度。可诱发震颤的药物许多，分以下主要类别：（1） B肾上腺素能药物 -茶碱类；（2）抗心律失常药-胺碘酮；（3）抗愁闷药-选择性5羟色胺再摄取抑制 药（SSRIs）

22、、锂剂；（4）抗癫痫药；（5）抗生素；（6）化疗药。通常，药物可导致对称性姿 位性和意向性震颤，频率为6-lOHz,与特发性震颤和增加性生理性震颤相像。震颤病症可 发生于治疗期间的任何时间，有剂量依靠性,但也有少数病人表现为静止性震颤或单测震颤。 相关药物包括SSRIs、锂剂、丙戊酸、甲氧氯普胺（胃复安）和神经冷静药。抗愁闷药广泛 应用于多种临床疾病治疗，所以医生应了解其致震颤作用。20%以上服抗愁闷药的患者会继 发震颤，抗抑郁药可增加生理性震颤的中枢成分，可引起姿位性或动作性震颤，甚至静止性 震颤，一般在用药数周后消失。在各种抗癫痫药中，丙戊酸最易致震颤。丙戊酸诱发的震颤 相像于特发性震颤，

23、主要为姿位性和动作性震颤，静止时也可消失局部；可发生于双手，也 可见于头部和躯干。相关机制可能包括有高频神经元发放和钠依靠动作电位的减低或GABA 能传递的增加。丙戊酸诱发的震颤可采纳对特发性震颤的治疗药物缓解之。由拟交感神经性 的震颤潜在机制很可能为肌梭和丫纤维的敏感性增加，并随之传出冲动的同步化。另有常见 的类型为多巴胺受体阻滞剂用药后消失静止性震颤，多类似于经典的PD震颤，纹状体多巴 胺受体阻滞是最可能的缘由。.其它类型震颤（othertremors）任务执行或位置性特异性震颤（task-specific or position-specific tremor） 3表现为 在执行特殊的动

24、作时发生震颤，有动作高度特异性的特点，可以是ET、肌张力障碍性震颤 的临床变异型，也可为以此征为特异表现的综合征。临床常见的综合征为原发性书写痉挛症, 病症局限在手部，表现为5-6HZ的旋前-旋后动作，仅在或主要在写字时发生；相像临床表 现的还可见于打字员、运发动或音乐家等在其特有动作时发生震颤。腭震颤（palatal tremor, PT） 3,21为慢性病程,表现为短暂性、软腭节律性不自主 运动，常有2种类型病症性（SPT）（常伴发于小脑疾病）和特发性（EPT）（腭震颤为仅有症 状）。EPT的病变部位及病理生理基础尚不明确，而SPT那么被认为是在脑干或小脑 （Guillain-Mollar

25、et三角内）疾患的特殊病症，有提出SPT的病理基础为齿状核-橄榄通路病 损引起的下橄榄内细胞间电紧急偶联紊乱。临床上两者表现有所不同，EPT的小脑功能正常, 而SPT有小脑功能特别的临床体征；EPT中软腭运动与腭帆张肌活动全都，而SPT中软腭运 动与腭帆提肌全都；睡眠中，EPT的震颤停止，而SPT的震颤持续，仅有震颤频率轻度转变; EPT患者的MRI多无结构特别，而SPT可在T2加权成像觉察延髓腹上侧（下橄榄区）高信 号特别。临床上以SPT多见，肉毒素注射治疗平安、有效。总之，虽然对震颤临床表现的熟悉越来越深，但对相关病理生理机制的熟悉还很有限， 还期盼更多的讨论包括神经影像学、动物模型、生理

26、学、药理学以及甚至数学手段对震颤病 因、发生气制等多方面研讨，也才能取得在药物治疗以及定向手术干预的进展。参考文献lDeuschl G, Raethjen J, Lindemann M, et al. The pathophysiology of tremor. Muscle Nerve, 2001;24:716-735.2Deuschl G, Bain P, Brin M. Consensus statement of the Movement Disorder Society on Tremor. Ad Hoc Scientific Committee. Mov Disord, 1998;

27、13（Suppl 3）:2-23.3Wyne KT. A comprehensive review of tremor. JAAPA, 2005;18（12）43-50.4Deng H, Le W, Jankovic J. Genetics of essential tremor. Brain, 2007;130:1456-1464.5Bermejo-Pareja F, Louis ED, Benito-Leon J. Risk of incident dementia in essential tremor: a population-based study. Mov Disord, 200

28、7;22:1573-1580.6Lorenz D, Deuschi G. Update on pathogenesis and treatment of essential tremor. Curr Opin Neurol, 2007;20:447-452.7Blomstedt P, Hariz GM, Haruz Ml, Koskinen LO. Thalamiuc deep brain stimulation in the treatment of essential tremor: a long-term followup. Br J Neurosurg, 2007;21:504-509

29、.8张颖冬重视帕金森病的正确诊断-帕金森病与帕金森综合征诊断及鉴别诊断的现代熟悉. 临床神经病学杂志，2007;20（5）:321-325.9Schneider SA, Edwards MJ, Cordivari C et al. Botulinum toxin A may be efficacious as treatment for jaw tremor in Parkinsons disease. Mov Disord, 2006;21:1722-1724.10Diamond A, Shahed J, Jankovic J. The effects of subthalamic nucl

30、eus deep brain stimulation on parkinsonian tremor. J Neurol Sci, 2007;260:199-203.llSchneider SA, Bhatia KP. The entity of jaw tremor and dystonia. Mov Disord, 2007;22:1491-1495.Thanvi B, Lo N, Robinson T. Essential tremor - the most common movement disorder in older people. Age Ageing 2006;35(4):344-349.13Cho C, Samkoff LM. A lesion of the anterior thalamus producing dystonic tremor of the hand. Arch Neurol, 2000;57:1353-1355.14Chou KL. Diagnosis and management of the patient with tremor. Med Health RI, 2004;87(5):135-138.15Marrosu F, Maleci A, Crocco E et al. Vagal nerve stimulation