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未取得国外国籍的声明派出所：本人姓名，性别,民族, 居民身份号码,户籍地 址 O （夫/妻）姓名,性别，民族，国籍,证件号为,现 户籍位于 O我们于 年 月日在 国生育一（口男/口女）孩,出生证明登记姓名为,现至你处申请落户。现声明：（新生儿姓名）未取得或者放弃外国公民或者外国永久居民身份, 如造成双重国籍，产生的一切后果责任自负。承诺：本人所填写的内容和提供的户口申报材料真实、有效。假设有隐瞒事实真相，提供虚假证明材料骗取办理户籍业务的，本 人愿意承当由此产生的一切法律责任。声明人:年 月

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