急性胸痛的临床思路与处置

1、急性胸痛的临床思路与处置胸痛是急诊科经常面对的问题。有资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的520，随着生活方式改变和人口老龄化，在急诊科因胸痛就诊的病人数量有逐渐增加的趋势。任何物理、化学、机械和生物的刺激，如机械压迫、化学刺激、外伤、炎症、肿瘤刺激心脏大血管的感觉纤维、气管、支气管和食管的迷走感觉纤维以及膈神经的传入纤维等，均可引起胸痛感觉。另外，由于牵扯痛机制，内脏的传入冲动还可引起体表相应部位的疼痛感。心肌缺血局部乳酸等物质对传入神经的刺激可引起下颌、颈左肩、左臂的疼痛感。胸部包括胸壁各层(皮肤、肌肉、肋间神经、肋骨、胸骨、胸椎直至胸膜壁层)、心脏、主动脉、肺动脉、气管、食管、

2、纵隔以及肺的病变或损伤均可引起胸痛。所以胸痛是多因性症状。急性胸痛的临床表现各异，病情千变万化，危险性也存在着较大的区别。因此，对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处置，是目前急诊医生面临的巨大挑战之一。常见的急性胸痛鉴别诊断思路是从病因的角度，将其分为心源性胸痛与非心源性胸痛。进而按照胸痛发生病因的病理解剖部位，进行鉴别诊断。但是，并不是所有的心源性胸痛均是致命性胸痛或者提示在急诊处置阶段会发生严重预后不良的后果，例如结核性心包炎；同时，也有一部分非心源性胸痛患者病情危重或者随时可能发生生命危险，例如张力性气胸。先救人后治病是急诊的基本工作原则。在这

3、一前提下，急诊医生应从病情危重程度的角度进行鉴别诊断，并展开急诊救治。而越是严重的疾病，其预后就越具有时间依赖性，应当在限定时间内完成目标导向性治疗。对急性胸应痛病人的处理应注意这样两个原则：其一，要快速排除最危险、最紧急的疾病，如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等；其二，对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情演变，严防发生离院后猝死这类严重心脏事件具体处理流程如下： （1）首先判断病情严重性，对生命体征不稳定的病人，应立即开始稳定生命体征的治疗；同时开始下一步处理； （2）对生命体征稳定的病人，首先获取病史和体征； （3）进行有针对性的辅助检查； （4）在上述程序完成后能够明确病

4、因的病人立即开始有针对性的病因治疗，如急性心肌梗死者尽快进行冠脉再通治疗，对急性气胸病人尽快予以抽气或引流等； （5）对不能明确病因的病人，留院观察一段时间，一般建议6个小时左右。一、接诊 急诊医生接诊胸痛患者后，应首先评估患者的生命体征：神志，心率，呼吸，血压（不包括体温，因为体温测量需要一定时间），这个评估过程应尽可能的短暂。如果发现患者生命体征不平稳（例如神志不清）或者有生命体征迅速恶化的趋势（例如严重低血压状态），应立即将患者送入复苏间，准备或实施心肺脑复苏。这时候，无论是何种病因引起的胸痛，首先应当按照心肺脑复苏的程序稳定患者生命体征，处理威胁患者生命的病理状态。如果患者生命体征相对

5、平稳，可进行下一步诊疗步骤。二、病史 对生命体征稳定的病人，首先获取病史和体征。了解患者的年龄，性别，,社会心理因素，吸烟、糖尿病、高脂血症、左室肥厚、高血压等病史和家族史对于评估患者的胸痛病因至关重要。同时，上述一些基础资料也是评估患者胸痛危险分层的重要依据。一般而言，胸痛的特征主要通过五方面来描述，即疼痛部位与放射部位、疼痛性质、疼痛时限、诱发因素、缓解因素和伴随症状，这些特征中往往隐含着具有诊断和鉴别诊断意义的线索，因此这些特征是医生接诊急性胸痛病人时需要重点询问的内容，相当部分的胸痛病人单纯依靠详细的病史询问就可以基本诊断：1、 部位和放射部位 位于胸骨后的胸痛，常提示是心绞痛、急性心

6、肌梗死、主动脉夹层、食管疾病以及纵隔疾病等；以心前区为主要疼痛部位的胸痛则见于心绞痛、急性心包炎、左侧肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹等；胸部侧面的疼痛则往往发生于急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋间肌炎；肝脏或膈下病变也可以表现为右侧胸痛；局限于心尖区或左乳头下方的胸痛多为心神经官能症等引起的功能性胸痛，也可以是结肠脾曲综合征等。与胸痛部位一样，放射部位也是提示胸痛病因的重要线索。放射到颈部、下颌、左臂尺侧的胸痛往往是心脏缺血性胸痛的典型症状，此外也可见于急性心包炎。放射到背部的胸痛可见于主动脉夹层、急性心肌梗死。放射到右肩的右胸痛常提示可能为肝胆或是膈下的病变。2、 疼痛性质 相当一部分疾病引起胸痛

7、在疼痛性质上具有一定的特征性，比如心脏缺血性胸痛。当病人将自己胸部的不适感描述为压迫性、压榨性、闷涨感或是“重物压迫感”、“带子捆紧感”时，强烈支持是心肌缺血性胸痛，最典型的情况是病人通过在胸前紧紧握拳来描述他的不适感。而刀割样锐、痛往往支持心包炎、胸膜炎和肺栓塞。主动脉夹层发生时多表现为突发的撕裂样剧痛，具有较强的特征性。表现为针扎样或电击样瞬间性疼痛的可见于功能性胸痛、肋间神经炎、带状疱疹、食管裂孔疝。胸壁的疼痛往往定位明确，而胸腔内脏器病变引起的疼痛多无法清楚定位。3、 疼痛时限 疼痛持续的时限对胸痛具有较强的鉴别诊断价值，特别是对于心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鉴别。只是一瞬间或不

8、超过15秒的胸痛，不支持心肌缺血性胸痛，而更可能为肌肉骨骼神经性疼痛、食管裂孔疝的疼痛或是功能性疼痛。持续2至10分钟的胸痛，多为稳定性胸痛，而持续10到30分钟的则多为不稳定心绞痛。持续30分钟以上甚至数小时的胸痛可以是急性心肌梗死、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、骨骼疼痛，这些疾病的疼痛持续时间长，不易在短时间内缓解。4 诱发和缓解因素 心肌缺血性胸痛，特别是劳力性心绞痛多由劳力或是情绪激动诱发，而休息或含服硝酸甘油后，由于心脏氧耗需求的减少，胸痛即可缓解。大多数心绞痛在含服硝酸甘油后3到5分钟内即可以明显缓解，15分钟以上不缓解的则可能是心肌梗死或非心肌缺血性胸痛。食管痉挛的胸痛多在进食冷

9、液体时诱发，有时也可以自行发作，含服硝酸甘油后可以部分缓解，但起效较心绞痛要慢。除食管痉挛所致的胸痛外，其他非心肌缺血性胸痛都无法用硝酸甘油缓解。急性胸膜炎引起的胸痛常与呼吸和胸部运动有关，深呼吸可以诱发其加重，屏气时可以减轻。肌肉骨骼和神经性胸痛往往在触摸或胸部运动时加重。而功能性胸痛多与情绪低落有关，过度通气性胸痛则由呼吸过快诱发。由此可见，了解胸痛的诱因和缓解因素有助于分析可能的病因。5、 伴随症状 不同病因引起的胸痛有不同的伴随症状。胸痛伴皮肤苍白、大汗、血压下降或休克可见于急性心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或急性肺栓塞。胸痛伴咯血提示可能是肺栓塞、支气管肺癌等呼吸系统疾病。胸痛

10、伴随发热可见于大叶性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等急性感染性疾病。三、体格检查 在急诊条件下，对于急性胸痛病人，一般不可能进行全面、系统的体格检查，因为多数情况下病情不允许医生有充分的时间这样做。而且令人遗憾的是心脏体征在胸痛病人中很少有特异性改变，因此对鉴别诊断无太多帮助。因此重要的是要有针对性、有目的性地根据病人的病史特征和个人的临床思维分析进行一些重点查体。急性胸痛患者查体的一般原则：先易后难，优先排查危及生命的危重症，在坚持“一元论”的基础上，要兼顾既往疾病。老年患者，左侧持续胸痛3小时。从发病概率上推测，心血管源性可能性大。但是，有没有可能是其他原因呢？如果我们打开患者衣服，看到沿肋

11、间隙走行的水疱，那诊断高度怀疑是带状疱疹引起的胸痛。虽然该病的发病率并不高，但鉴别诊断简单到只需养成做心电图同时，认真检查一下患者皮肤，就能很快的给患者一个初步的病情评估。因此在患者生命体征相对平稳的前提下，类似过程简单而结论明确的查体要首先进行。65岁老年男性患者，在家蹲马桶站起时突发胸痛并呼吸困难1h，现面色紫绀，端坐呼吸。既往有吸烟，高血压，慢性阻塞性肺气肿，糖尿病史。我们的重点是放在“心”心肌梗死心衰？还是“肺”肺大疱破裂张力性气胸？还是“大血管”主动脉夹层或者肺动脉栓塞？在所有急性胸痛中，主动脉夹层是最为凶险的疾病之一。因此，任何剧烈胸痛的患者，应首先触摸四肢的动脉搏动。虽然，四肢动

12、脉搏动正常不能除外该病，但如果患者四肢血压不对称甚至未触及，与既往有较大差别，则下一步诊疗方向应高度怀疑主动脉夹层。此外，有时主动脉弓部的夹层可以在胸骨上窝出现异常搏动；颈静脉充盈或怒张可见于心包压塞。对于胸痛患者，胸部检查自然是重点。但是由于对心源性胸痛的“强调”，在急诊实践中又常常被忽略或简化。应注意肺部呼吸音改变情况、有无胸膜摩擦音等情况。如果听诊发现上面的患者单侧呼吸音消失，应怀疑是否有气胸可能（引起单侧呼吸音减低的大块肺栓塞患者很少能存活到达急诊室，因此从发病概率角度，较少考虑）。如果发现双肺密布湿罗音，则诊疗方向又有所侧重（心肌梗死心衰）。胸痛患者的腹部体征也需要关注，应注意有无压

13、痛，尤其是剑突下、胆囊区部位。不要忘了检查下肢有无肿胀，是否有下肢深静脉血栓形成的依据。四、辅助检查 随着社会发展和科技进步，急诊医生能够使用的辅助检查手段越来越多。但在急诊条件下不可能全部都应用。如何选择取舍，是接诊医生必须要解决的问题。对于急性胸痛患者，应根据患者的病史，初步的体格检查结果，有针对性的开展辅助检查。在选择其他辅助检查时，特别应注意几个原则：1、有效、安全、简单的完成辅助检查，2、注意灵敏度与特异度的统一，3、注意风险与效益的统一。安排辅助检查时，还要注意统筹学安排。急性胸痛的诊疗不同于其它急诊病症，有很强的时间依赖性。利用不同辅助检查的等待结果的时间，合理安排下一项辅助检查

14、，可以有效的减少患者确诊的等待时间，例如在等待血液生化结果回报的时间里，可以做多次心电图检查。对于急性心肌梗死，冠状动脉造影是毫无疑义的“金标准”。但是对于每一名胸痛患者进行冠脉造影显然并不现实。而心电图因其无创，可重复，简便的优点，成为急性胸痛患者的首选辅助检查。急诊科对胸痛的患者应争取在 10 min内完成临床检查，描记18导联心电图 (常规12导联加V7V9、V3RV5R)并进行分析。心电图是急诊医生怀疑急性胸痛因急性心肌缺血所导致时“经常要寻找”的一项指标。心电图检查可将病人分为3组：ST段抬高、ST段压低（1mV）和 ST段无变化。对怀疑ACS病人进行危险分级有重要的意义。虽然急诊科

15、医生常无法肯定一个心梗患者究竟发展为Q波心梗，还是非Q波心梗，但最初的评价和治疗可依据有无 ST段抬高、ST段压低和T波改变来决定。并不是患者的ST段抬高就一定意味着心肌缺血（例如Brugada综合征或急性心包炎）。反之，ST段没有改变也不意味着不存在心肌损伤。实际上，50AMI患者在急诊室时的心电可能是正常的。而且，没有任何心电图改变的非ST段抬高型心肌梗死是不存在的。除了ST变化，还应当注意R波的高度，因为其主要代表参与收缩心肌细胞的电向量总和。对于持续胸痛的患者，反复心电图检查并对比其变化比单份心电图更有意义。特别是对有陈旧性心肌梗死或者既往有束支传导阻滞的患者。如果患者的病史、体征提示

16、可能存在心包填塞，或者人工心脏瓣膜植入术后的患者发生剧烈胸痛合并心脏杂音，那么应当创造条件行心脏超声检查。并不是每一名患者都需要做胸部放射检查。如果病史、症状典型，心电图有动态变化，急性心肌梗死诊断即可成立，此时需要迅速开通“责任血管”，而外出行胸部放射检查会增加患者的危险，延误治疗时机。但是如果患者胸痛合并一侧呼吸音减弱或消失，胸部放射检查（胸部CT或胸片）是必须完成的内容。另一方面，在大部分医院，患者需要离开急诊室进行放射检查，一定要充分评估外出检查的风险。如果没有急性气胸的表现，一般而言，胸腹部的影像检查（X线，超声）建议放在血液化验结果回报以后再做。这样可以对病情有一个比较全面的了解，

17、做影像检查也会有的放矢。在安排血液化验时，也应结合患者的病史与临床表现有所侧重。应当特别注意敏感性与特异性的选择。例如乳酸脱氢酶（LDH）在心肌梗死中升高，但是LDH升高在相当多的引起胸痛的疾病同样存在，因此，胸痛患者检测LDH既不能排除诊断，也不能确定诊断，只是对诊断有“参考意义”，作用还十分有限。类似这种指标，在急诊科尽量少开展，以减少患者在就诊过程中不必要的医疗支出。虽然CK-MB是心肌的特异标记物，但正常人可能有5U/L的MB，可占总CK的5。在横纹肌损伤引起的胸痛（肋间肌损伤）时，CK明显升高，CK-MB也会随之升高，但比例依然不超过5%-8%。因此在检测CK-MB时，应同时检测CK

18、，重点观测它们的比例。在某些腺癌中，还会出现CK-MB大于CK的现象，这主要是两种酶的检测方法不同，肿瘤分泌的蛋白形成干扰。肌钙蛋白T或I是新近应用于临床的心肌标记物。有研究表明肌钙蛋白升高的价值比临床指标和心电图价值更大；特异性，敏感性均优于肌酸激酶（CK）。但是，在急性胸痛患者中，如果患者有肾脏病史或有肾功能不全的表现（无尿，少尿或尿蛋白），应同时查肾功能。因为TNT或TNI均由肾脏排泄，在肾脏清除率降低的情况下，TNT会升高，但一定不代表心肌损伤。多次复查TNT有一定的意义。但这往往需要数小时后才能有结果急诊医生应当认识到，所安排的检查是确定性检查还是排除性检查。如果是排除性检查，是否有

19、更安全的其它方式替代？例如，胸痛患者来诊后心电图发现有SIQIIITIII，不能除外肺栓塞。下一步应安排何种辅助检查？因为D-二聚体阴性预测值为99%，虽然肺动脉增强CT可以明确证实是否存在肺栓塞，但是权衡安全性、效率和费用等因素，这时应首先选用血清D-二聚体检测。如果拟行的检查是确定性检查，例如主动脉夹层发展迅猛，病情可能突然恶化，甚至导致患者死亡，但如果不做增强CT扫描，无法明确夹层类型，也就无法手术治疗。外出进行增强CT扫描前，需做好充分的准备，控制好血压、心率，向家属谈话、签字，准备好复苏的药物。但是，从另一角度讲，如果患者一般状况不能耐受手术，或者家属没有手术意愿，那么就要重新评估是

20、否应当冒风险做增强CT。某些检查虽然是确定性检查，但如果它能够确诊的疾病，并不是需要紧急处理，一般不需要在急诊做类似的检查。例如，食管滴酸试验或食管24小时pH监测可确诊反流性食管炎引起的胸痛。但是如果患者的病史及体征使得接诊医生觉得有必要做这项检查，急诊医生最好的处理方案是先缓解症状。对不能明确病因的病人，留院观察一段时间，一般建议6-8小时左右。在这段时间内，除对症治疗外，应复查至少1次心电图与心肌标记物。因为急性心肌梗死早期（2-4小时）心肌标记物可表现为正常，心电图也需要多次对比以观察动态变化心电图表现可诊断AMI，在血清标志物检测结果报告前即可开始紧急处理。如果心电图表现无决定性诊断

21、意义，早期血液化验结果为阴性，但临床表现高度可疑，则应以血清心肌标志物监测AMI。推荐于入院即刻、2-4h、6-9h、12-24h采血，要求尽早报告结果。如临床疑有再发心肌梗死，则应连续测定存在时间短的血清心肌标志物，例如肌红蛋白、CK-MB及其它心肌标志物，以确定再梗死的诊断和发生时间。心肌梗死的治疗：开始再灌注治疗开始抗凝治疗目标：30min内开始溶栓或90min内开始作急诊PTCAAMI死亡患者中约有50%在发病后1小时内于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常。显然，AMI患者从发病至治疗存在时间延迟。其原因有：患者就诊延迟；院前转运、入院后诊断和治疗准备所需时间过长，其中以患者就

22、诊延迟所耽误时间最长。因此AMI院前急救的基本任务是帮助AMI患者安全、迅速地转运到医院，以便尽早开始再灌注治疗；重点是缩短患者就诊延误时间和院前检查、处理、转运所需时间。在典型临床表现和心电图ST段抬高已能明确为AMI时，绝不能因等待血清心肌标志物检查结果而延误再灌注治疗时间！1、一般治疗AMI患者来院后应立即开始一般治疗，并与其诊断同时进行，重点是监测和预防AMI不良事件和并发症。监测卧床休息建立静脉通道镇痛吸氧：硝酸甘油阿司匹林纠正水、电解质及酸碱平衡失调。阿托品饮食和通便2、再灌注治疗第一部分：溶栓治疗（1）溶栓治疗的适应证：2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联0.2mv肢体导联0

23、.1mv），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间12小时,年龄75岁（ACC/AHA指南列为类适应证）。对前壁心肌梗死、低血压（SBP100bpm）的患者治疗意义更大。ST段抬高，年龄75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大（ACC/AHA指南列为a类适应证）。ST段抬高，发病时间12-24小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗。高危心肌梗死，就诊时收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg，这类患者颅内出血的危险性比较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。对这些患者首先应镇痛、降

24、低血压（如使用硝酸甘油静脉滴注、受体阻滞剂等），将血压降至150/90mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接PTCA或支架植入术（ACC/AHA指南列为b类适应证）。虽有ST段抬高，但起病时间24小时，缺血性胸痛已消失或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗（ACC/AHA指南将其列为类适应证）。（2）溶栓治疗的禁忌症及注意事项：既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。颅内肿瘤。曾使用链激酶（5天-2年内）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。近期（2-4周内）活动性内脏出血（月经除外）。可疑主动脉夹层。活动性消化性溃疡。入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg）或慢性严重高血压病史。目前正在使用治疗剂量的抗凝药物（国际标准化比率2-3），已知有出血性倾向。近期（2-4周内）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏术或较长时间（10分钟）的心肺复苏。近期（3周）外科大手术。近期（100bpm），下壁