住院病历书写质量评价标准(2010版)

1、住院病历书写质量评价标准（2010版）一.入院记录25分书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值项目得分般项目1i一as项目书写齐全准确书写缺项.写错或不规范。0.5/1552入院记录（或再次入院记录）由经治医师在蚩者入院后24小时内完成。24小时内入出院记录应当于虽者出院后24小时内完成。无入院记录，或入院记录未在蚩肴入院后24小时内完成,或由非执护声师书写。飙否决主诉31简明扼要.能导出第一诊断主诉未能导出第一诊断。22患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。原则上不能用诊断名称代昔主诉用诊断名称代昔主诉,而在现病史中发现有症状的.13注诉超过20个字主诉不规范或超过20个字。1现病史8现

2、病史与主诉相关相符现病史与主诉不相关、不相符。22发病的时间、地点.起病缓急、前驱症状.可能的原因或诱因。起病时间描述不准确或未写有无诱因。13主要症状持点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、卿时间程度、缓解或加剧因素以及浦变发展情况。部位.性质.卿时间程度及伴随症状描述不清ZH4有诊断.鉴诊断意畑阳性或阴性症状与体征.遗漏有鉴别诊断意义的阳性或阴性症状与体征。1顾5入劇诊果入院前诊治经过未描述或描述有缺陷。1顾6一股情况（发病后的精神状态、睦眠、食欲、大小便、体重等情况LF情况未描述或描述不全17与本次疾病虽无紧密关粟、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予

3、以记录.昨描述.1既往史31既往一as健康情况.心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史。缺重要脏器疾病史尤其与鉴别诊断相关的倔2手术.外伤史，重要传染病史，预防接种史、揃血史缺手术史、外伤史传染病史,揃血史3食物或药赠慰缺药物过敏史，药物过敏史描述有缺陷或与首页不一致1个人史11记录出生地及长期居留地，生活习惯,有无凰酒、药物等堵好，职业与工彳乍条件，有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史有无冶游史。缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史05顾2婚育史、月经史。婚姻、月经、生育史缺项或不规范05顾家族史11记录与疾病有关的遥传史,或具有遗传倾向的病史以及类似本病的病史缺遗传史1遗传性疾病,病史记录

4、缺家庭成员情况。0.52直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡肴，死因未描述;或未记录父母情况0.5体格检查51顶目齐全埴写完霍、正确某些阳性体征（如心界扩大肝脾沖大等）记录规范也可用囹表示头颈五官、洶、腹、四胶及神经系统检童缺任何一项。倔2按照系统循序进行书写与主诉现病史相关童体项目有重点描述,且与鉴别诊断有关的体检项目充分.与本次住院疾病相关萱体项目不充分，肿瘤病例未直相关区域淋巴结情况。2顾3专科检童情况全面.正确（限有专科要求的病历）专科检童不全面，应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2顾辅助检查1记录入院前所作的与本次態相关的主要检查及其结果。应分类按检宜时间顺序记录检童结果，如

5、他医疗机构所作检童应当写明该机构名称及检重号。辅助检童结果未记录,或记录不完全。1诊断2初步诊断合理，疾病诊断名称规范，排列应当主次分明。対待查病例应列出可能性姣大的诊断初步诊断不规范，排序有缺陷。1仅以症状或体征待童代昔诊断。1 二病程记录4吩书写顶目顶目分值检查要求扣分标准扣分分值项目得分首次病程记录51首次病程记录由经治或值班医生在虽君入院8小时内完成无首次病程记录或8小时内未完成记录飙否决2在对病史、体格检宜和辅助检查进行全面分析.归纳和霍理后写出本病例持征包括阳性发现和具有鉴诊断意义的阴性症状和体征等。照搬入院病史、体检及辅助检直,未归纟对是炼，条理不清13根据病例持点，提出初步诊断

6、和诊断般;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析无诊断般、无鉴SU诊断倔分析讨论不媒鉴SU诊断不够24针対病情制订具体的检直及治疗措施安排，体现出对蚩肴诊治的霍体思路。诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容1上级医师首次查房记录51注治医1丿睛次宜房记录在入院后48小时内完成无主治医师首次童房记录或未在蚩肴入院后48小时内完成飙否决2主治医师查房体现补充的病史和体征、诊断依潺与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。未记录上级医师童房对病史有无补充、直体有无新发现13副主任及以上医师查房记录应在患者入院5天内完成副主任及以上医师重房记录未在蚩肴入院5天内完成14副主任及以上医师查房r

7、需颂对病情的分析和诊疗意见寧无分析讨论、无鉴SU诊断、无诊疗意见15上级医师查房，動现对蚩者病倩、诊断、删！J诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一疗意见等.分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容雷同16上级医师查房记录，要体现对抗苞药物使用的具体意见（使用原则.疗程.剂星观察事项等1无抗菌药物使用的具体意见。27危重病人24小时内有副主任及以上医师直房的诊视记录危重病人24J时内无副主任及以上医师查房的诊视记录飙否决日常上级医师查房记录51主治医师日常重房记录内容应包括对病情港变的分析,明确诊疗措施评价诊疗效果主治医师日常宜房无内容、无分析、无处理意见或有其它缺陷1/2副主任及以上医师宜房记录内

8、容应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见副主任及以上医师重房无分析及指导诊疗的意见2题3注治医师查房记录每周至少2次主治医师宜房记录每周少于2次1/次4副主任及以上医师宜房记录每周至少1次无副主任及以上医师每周童房记录1/日當病程记录151对患着住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。记录蚩肴症状、体征,分析其原因有针对性地观察并记录所采取的处理措施及效果等。未及时记录患者病情变化、观察记录无针对性、对新的阳性发现无分析及处理措施等1/2对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次，记录时间应当具休到分钟。对病重虽者.至少2天记录一次病程记录。对病情稳走的蚩者，至少3和录一次病程记录

9、。未埶飯录艇记录.1/3记录所采取的重要诊疗措施与重要医塢更改的理由及效果未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物.治进命明1/4对确诊困难或疗效不确切的病例召集有关人员进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名.专蚯术职务、具体讨论意见及主持人小结等对确诊因难或疗效不确切的病例未进行疑难病例讨论。2未进行分析咸分析内容简单，记录内容有明显缺陷。15入院7日内未确诊的疑难病例r应有科内讨论记录.入院15日内未确诊的疑难病例,应有全院会诊讨论记录,并在讨论后24小时内完成记录。无讨论记录或讨论后24小时内未完成记录1记录内容不完整.16病程记录应有笞床医师签字病程记录无管床医师签

10、字1/7交、接班记录,交班记录应当在交班前由交班医师书无交、接班记录或未在规走时间内完成。1写完成;接班记录由接班医1丿幵接班后24J时内完成.交班与接班记录、转出与转入记录雷同18转科记录由转出科室和转入科室医师分别书写.转出记录由转出科室医师在虽者转出科室前书写完成（紧急情况除外）;转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。缺转科记录或转入记录未在24小时内完成2转科记录书写内容不全面19阶段小结星由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性Slk年龄、主诉、入院ti况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断.诊疗计划等。缺阶段小结或未按时书写1阶

11、段小结书写内容不全面110抢救记录.抢救医嘱应在抢救结束后6耐内完成,抢救记录应书写记录时间病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员姓名及职称。开具抢救医嘱与抢救记录相一致无抢救记录,或抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6J时内题2抢救记录内容有缺陷1抢救医瞩与抢救记录内容不一致2lb有创诊疗擾作（介入胸穿.骨寿等）记录应书写择作名称、择作时间、操作步骤、结果及患者况.择作过程是否顺利，有无不艮反应及术后观察事项及星否向蚩肴或家属殛行知情告知。有创检宣（治疗）择作记录应由择作肴在提作完成后即刻书写缺有创诊瞎作记录飙否决有创诊疗拯作（介入胸穿、骨穿等）记录不完霍或磺项1顽情制记录212普通会

12、诊单应在由请发出后24/J时内完成会诊并记录会诊申请单发出后24小时内未完成会诊记录.2/次13会诊记录单埴写应完整并记录会诊自请理由及目的,会诊意见要具体。会诊记录单未陈述申请会诊理由及目的,无会诊意见会诊记录有缺陷2/次14病程中应记录馳医1丿聽见财行情况未在病程中记录会诊意见及执行情况1滋15记录异常的辅助检童结果及临床意义并有分析.处理意见及处理效果。未记录异帛的检宜结果,或无分析、判断、处理的记录1滋 16输注血液或血液制品当天应有记录f内容包括输血扬征.输血种类及计星、有无输血反应.以及揃入血液或血痰制品后的效果。揄血或使用血液制品当天病程中无记录或记录有缺陷17病程记录能反映使用

13、抗菌药物的情况。特殊类抗苞药物要有由报审批.适应症.叼汶观察、副反应以及应对措施的记录。无相应记录,特别是持殊类抗菌药物应用的相应记录3圉手术期记录101术前小结星经昔医1丿蒔术前对憲者病情所作的总结。包括简要病情.术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。择期手术无术前小结飙否决术前小结有缺项、漏项等2.II级或II级以上的急诊手术应有上级医师诊视记录.无上级医师诊视记录飙否决3术前讨论星因患者病厳重或手术难度較大的择期中等以上择期手术无术前讨论记录飙否决寸9*1、冃川11AJJJ-VrUxR中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。术前讨论记录有缺项、漏项等1/554手

14、术前应有手术者术前直看患考的记录无手术者术前萱看虽者的记录35有手术前一天记录无手术前一记录26手术病人应有由手术医师、麻醉医师、手术巡回护士共同签注的手术安全核查记录和风险评估记录局麻手术有局麻手术安全核查记录。无手术安全核查记录和风险评估记录飙否决手术安全逵记麺腿评估记录埴写有缺项O.2/J557手术记录星手术者书写的反映手术一况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术肴签名。手术记录应当另页书写。无手术记录或未在患肴术后24小时内完成飙否决非手术者或第一助手书写的手术记录5缺项、写错妬规范1顾无手术医生签字（包括由第一助手

15、书写的记录）28麻醉术前访视记录星在麻醉实施前,由麻醉医师对虽实施前评估记录2着拟施麻醉进行风险评估的记录。记录内容不全或书写不规范.诫9麻醉术后访视记录是麻醉实施后,由麻醉医师对术后蚩着床醉恢复情况进行访视的记录。局敬记录2记录内容不全，或书写不规范1朋10.麻醉记录星麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。记录飙否决未记录麻醉中的病情变化和处理措施,或记录缺项规范。11术后首次病程记录由参加手术的医师在术后即刻书弓完成,内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等缺术后艇记录或记录不规范缺项、写错妬规范12术后首次病程

16、记录星参加手术的医师在虽者术后即时完成的病程记录。应有术后逐3天r每天至少一次的病程记录；术后三天内应有手术者直看患者的记录.缺术后艇记录记录不完整。1/次术后3天内无手术者或上级医师重看蚩者的记录213幵展新技术、新项目手术,或重大手术,应有科主任或授权的副主任及以上医师签名确认，报医院审批后开展的手术。手术前未经医院审批，或无科主任或授权的副主任及以上的医师签名确认.飙否决14手术中植入人工昔代物品的条码应粘贴于手术记录的背面未贴覩1三.出院（死亡）记录10分 # #书写顶目项目分值检查要求扣分标准扣分分值项目得分出院（死亡）记录101出院记录是指经治医师对患荀比次住院期间诊疗情况的总结，

17、应当在患者出院后24小时内完成。死亡记录星经治医师对死亡虽者住院期间诊帧抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成记录死亡时间应当具体到分钟。24小时内入院死亡记录应当于蚩者死亡后24小时内完成。入院8小时以上的死亡病例，雷有首次病程录和死亡记录。缺出院（或死亡）记录或未在虽者出院（或死亡）后24J时内完成；入院8小时以上的死亡病例,缺首次死亡记录.飙否决缺某一部分内容或记录有缺陷1朋出院记录缺医师签名2死亡记录不规范.WS?项。2顾2出院诊断明确、全面出院诊断不全面，有缺陷13出院前一天应有病程录r有上级医师同意出院的意见缺出院前一天病程录.无上级医师同亘出院的意见14死亡病例讨论记录星

18、在患者死亡一周内进行讨论.记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术SR勢、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签额E例讨论记录单项否决死E例讨论记录不规沦1四.病案首页5分书写顶目项目分值检査要求扣分标准扣分分值顶目得分病窣首页5各项目埴写完整、正确、规范1首页医疗信息未埴写（空白）按丙级病历评分2埴写不完整、不规范或埴写错误。0.5朋五、知情同意书10分书写顶目项目分值检直要求扣分标准扣分分值顶目得分S #知倩同意书101手术.麻醉、揃血及有创择作、特殊检重持殊治疗病例应有患者妬雇签署意见并签名的知情同意书无虽肴或家属签名的知倩同意书飙否决2手术、麻醉、揃血及有创择作知情同意记

19、录规范，内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症.风险、蚩者签名、医师签名等缺项.写错或不规范3顾3手术中根捲病情矣要诸加的手术内容.须加签增加的手术内容的知情同意书未加签手术内容的知倩同意项目飙否决4使用目罄项目应有虽着签署意见并签名的知情同意书使用目赛项目无虽者签名的知情同意书15选择或放弃抢救措施应有蚩着近亲属签善意见并签名的医疗文书远择或放弃抢救时，无患荀去走代理人签署意见并签名的医疗文书2/次6非患君签名的,应有蚩肴签薯的授权委托书无名的授权委托书2由非授权委托人签薯的知情同意书17记录向虽者及其近亲属告知的重要事项及其意愿,特别昱危重虽者必要时请患者签名确认。对病情危重蚩者，病程中

20、未记录向患者及其近亲雇告知的情况.2/次8由经治医师或值班医师向虽着家属告知病情，并由虽方签名的病危（重）通知书,应一式两份,一份交虽方保存另f归病历中保存.病危蚩肴未及时签注病危通知书。2有病危医嘱,无病危通知书。1医嘱单及辅助检查5分书写顶目项目分值检査要求扣分标准扣分分值顶目得分医唱单11每项医塢应有明确的开具或停止时间医嘱开具或停止时间不明确12医嘱内容应当清楚.完霍、规范，禁止有非医嘱内容医嘱内容不规氾或有医嘱内容13每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名医嘱无医师亲笔签名34医嘱中药品要按规走开具通用名医嘱中药品未按规走开具通用名0.2/次5有检宜、会诊等医疗行为时,应有医嘱有检直

21、、会诊等医疗行为但无相应的医嘱0.2/条6医瞩行文.格式规范,不随意取消医嘱行文、格式不规范z取消时未使用红笔标识、签名0.2辅助检直31住院48小时以上要有血尿常规化验结果住院48小时以上无血尿常规化验结果r也未转抄门诊化验结果32揄血病例中应有输血前九项检童报告单或化验结果记录已输血病例中无揃血前九项检宜报告单或化验结果记录23有对诊断或治疗起决走性作用的辅助检重报告单缺对诊断或治疗起决走性作用的辅助检直报告单34手术病例术前完成常规检童（肝功、肾功、出癡血时间、HBsAg、血常规、尿帛规、血型、心电囹、洶片等），急诊手术应在术前抽血送检备亘未完成术前常规检童0.5/1555病程录中应记录

22、辅助检童结果，并且医嘱与辅助检查报告单相一致有医嘱缺辅助检萱报告或病程录中已记录某项辅助检查结果,缺相应的检直报告0.2/U56辅助检童报告单粘贴规范整齐,异常结果有标记异常结果无标记0.2/处7揄血申请单有上级医师审核签名揃血由请单无上级医师审核签名3&申请单应按要求埴写空白项目，以给医技科室提供足够的医疗信息申请单未按要求埴写空白项目f不自潍医技科室提供足够有效的医疗信息0.2/空体温单11入院前三天应有血压的记录缺入院前三天血压的记录，或缺每周一的血压记录0.1/空2除有F项目外，应有手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等除有TS项目外，无手术后天数、体

23、退、脉搏、呼吸、血压.大便次数、出入液量、休重、住院周数等0.1/空基本书写原则2分书写顶目顶目分值检直要求扣分标准扣分分值顶目得分基本书写21病历书写应当客观、真实、及时、完整、规范。缺整页病历记录适成病历不完整单项否决 #原则各种记录书写医生的亲笔签名字迹不清楚，墓仿或代替他人签名1/处病历内容不客观准确，互相矛盾42严禁涂改伪适病历记录有涂改或伪造行为单项否决3病例中各种记录单眉栏埴写齐全（姓名、病室号等）,虽看F信息记录准确无误记录单一股项目（如姓名、病室号等）埴写不完整或信息记录有误24字迹清楚，页面整洁,病历排序正确。字迹潦草不易辨认页面欠缺整洁,病历排序有误125病历中严禁拷贝行为浆拷贝行为导致的严重错误单项否决6医院内感染和传染病应在确诊后的