医学专题医务人员的职业风险与防护

1、2021/7/20 星期二1医务人员的职业风险与防护2021/7/20 星期二2 随着现代医疗技术的进步，各种侵入性检查和治疗操作的增多以及疾病谱的变化，使医院感染问题变得日趋复杂。医务人员职业暴露的危险性不断增大。因此，医务人员更是处于传染病等感染性疾病的威胁中。 2021/7/20 星期二3全球严重急性呼吸综合征()暴发100天首先在中国南方发生,首例病人发生在2002年11月底,有1名感染的医生,曾在香港旅馆9楼住宿1晚。他至少传染了16名同一楼层的旅客和探访者以及其他人群。2003年3月12日第一次发出威胁全球警报，到6月19日刚好为100天,30个国家报告病例,到5月22日全球病例总

2、数超过8000例。香港最初发生的138例SARS病人中，医务人员占50，共69例，另外还有实习医学生16例，共占发病人数的61；加拿大多伦多出现144例SARS病人时，医务人员共73例，占51，台湾发病到610例时，90的发病人数与医院感染有关。资料来源于：龚震宇.疾病监测,2003,18(12). (浙江省疾病预防控制中心, 译自2003,78(26):217-220杨小平审校)2021/7/20 星期二4SARS的暴发凸显了医务人员的职业风险研究表明，在这场浩劫中，医务人员大多数是受到本地区第一批传染性非典型肺炎感染冲击。调查中医务人员传染性非典型肺炎感染率最高。医院是病人的集散地，也是病

3、原的集散地。医护是以高尚而受人们尊重的职业响誉于世，而医护也是一项高度危险的职业。对医院感染控制而论，医院就是疫源地2021/7/20 星期二5 关爱您的病人 关爱您自己 做好职业暴露防护 利己 利家 利社会2021/7/20 星期二6 医疗机构有义务采取控制感染的防护措施，来减少医务人员可能受到的感染危险。2021/7/20 星期二71991年美国劳动部职业安全局(OSHA)制订法规要求对暴露于经血传播性微生物的医务人员进行职业保护，各种防护措施被大量推荐1983年美国疾病控制中心（CDC）制订了医务人员感染控制指南，并在随后的十几年中颁布了大量保护医务人员免受血液暴露的文件。2000年11

4、月6日，美国总统克林顿签署了有关针头安全操作及防止刺伤的法令。2021/7/20 星期二82021/7/20 星期二9 医务人员更要树立风险意识，在医疗、护理工作中自觉做好职业防护。2021/7/20 星期二10常见职业暴露的途径感染经血液传播感染经空气传播感染经飞沫传播感染经接触传播2021/7/20 星期二11血源传播病原体的职业暴露2021/7/20 星期二12细菌感染流产布氏杆菌白喉棒状杆菌淋球菌黄疸出血型钩端螺旋体 海洋分枝杆菌结核分枝杆菌豚鼠支原体沙螨立氏立克次体金黄色葡萄球菌化脓链球菌梅毒螺旋体病毒感染克雅病病毒登革热病毒爱博拉/马尔堡病毒乙型肝炎病毒丙型肝炎病毒庚肝病毒类人猿疱

5、疹病毒单纯疱疹病毒带状疱疹病毒人类免疫缺陷病毒类人猿免疫缺陷病毒真菌感染 皮炎芽生菌 新生隐球菌 申克孢子丝菌原虫感染 恶性疟原虫 鼠弓形虫肿瘤 人类结肠腺癌 肉瘤 经血液传播的病原体 (blood-borne pathogen)2021/7/20 星期二13我国重要的血源传播病原体流行现状我国是HBV的高发地区， HBV表面抗原的携带率为820，约有1.3亿人。HCV自90年代以来感染率也呈上升趋势，感染率约为3。 我国AIDS的流行已经进入快速增长期。据专家估计至2010年可达到1000万人。 2021/7/20 星期二14血液传播传播概率极高与他人共用注射器或医疗器械接受未经筛查的血液接

6、受未经筛查的器官或组织移植医务人员工作中发生职业暴露，被针头刺伤，粘膜接触液体等其他意外事故2021/7/20 星期二15美国医务人员职业暴露感染AIDS/HIV的确诊病例和可能病例, June 2001* Documented PossibleOccupation Transmission (No.) Transmission ( No.) Dental worker, including dentist - 6Embalmer/morgue technician 1 2Emergency medical technician/paramedic -12Health aide/attenda

7、nt 1 15Housekeeper/maintenance worker 2 13Laboratory technician, clinical 16 17Laboratory technician, nonclinical 3 - Nurse 2434Physician, nonsurgical 612Physician , surgical - 6Respiratory therapist 1 2Technician, dialysis 1 3Technician, surgical 2 2Technician/therapist, other than above - 9Other h

8、ealthcare occupations - 4 Total 57 137* /hiv/pubs/facts.htm#Transmission2021/7/20 星期二16职业感染的影响因素一. 病原体的种类二. 暴露的类型三. 病毒接种量四. 病毒滴度2021/7/20 星期二17不同病原体职业传播的危险性 SourceHBVHBeAg +HBeAg -HCVHIV22.0-30.0%1.0-6.0%1.8%0.3%一. 病原体的种类 Risk2021/7/20 星期二18血液、体液职业暴露类型 NaSH June 1995-December 2000 (n=12,678) * Exclu

9、ding intact skin exposures and clean needlesticks. Exposures involving more than one site (4% of all exposures) are counted as one exposure according to the highest risk route for bloodborne virus transmission.经皮损伤10,378 (82%)经粘膜损伤1817 (14%)破损皮肤352 (3%)咬伤131 (1%)*二. 暴露类型2021/7/20 星期二19不同暴露方式HIV感染的危险

10、性 经皮损伤 Percutaneous 0.3% 经粘膜损伤 Mucous membrane 0.09% 破损皮肤 Non-intact skin 0.1%二. 暴露类型2021/7/20 星期二20 经皮暴露最危险2021/7/20 星期二21经皮损伤的器械类型NaSH June 1995-December 2000 (n=10,378)Hollow-bore needle (60%)Solid sharp (32%) Suture needle (17%) Scalpel (7%) Other (8%) Glass (2%)Other/ unknown (6%)Hypodermic nee

11、dle29%Winged steel needle12%IV stylet Phlebotomy needle * Other hollow-bore needle6%3%10%* Vacuum tube collection/holder/needle三. 暴露类型2021/7/20 星期二2251例经皮损伤HIV感染的器械类型*June 2001* /hiv/pubs/facts.htm#Transmission三. 暴露类型2021/7/20 星期二23 沾血的空心针最危险2021/7/20 星期二24经皮暴露于HIV职业传播危险因素* Risk FactorAdjusted OR ra

12、tio (95% CI)Deep injury 15 (6.0-41)Visible blood on device6.2 (2.2-21)Procedure involving needle4.3 (1.7-12) placed in artery or veinTerminal illness in source patient5.6 (2.0-16)Postexposure use of zidovudine0.19 (0.06-0.52) *Cardo et al., New Engl J Med 1997;337:1485-90.三. 病毒接种量2021/7/20 星期二25不同体液

13、HBV的滴度 高 中度 低度/未查到 血液 精液 尿 血清 阴道分泌物 粪便 伤口渗出物 唾液 汗液 眼泪 乳汁四. 病毒滴度2021/7/20 星期二26职 业 暴 露 后 预 防postexposure prophylaxis, PEP2021/7/20 星期二27暴露后预防措施处理伤口报告暴露评估感染的危险性暴露方式和严重程度源病人的血源感染状况合适的治疗，随访和咨询2021/7/20 星期二28医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行） 用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。 如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁

14、止进行伤口的局部挤压。 受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。 处理伤口2021/7/20 星期二29同济医院医务人员职业暴露后处理流程报告科室医院感染管理小组进行局部处理填写报告卡到感染疾病科就诊、随访和咨询报告医院感染科及保健科报告暴露报告和记录损伤患者姓名、器械和环境2021/7/20 星期二302021/7/20 星期二31 无论事故大小，均应对职业暴露者的个人情况进行保密。 保密！2021/7/20 星期二32评估感染的危险暴露类型经皮损伤粘膜完整皮肤咬伤体液类型血液血性液体具有潜在感染性的体

15、液或组织源病人 HBsAg HCV HIV 未知，则根据流行病学和临床证据进行评估2021/7/20 星期二33暴露源是否疫苗接种及有无抗体未接种疫苗接种疫苗 应答者 无应答者 不清楚有无抗体源病人 HBsAg 阳性必须治疗 HBIG x 1 加上疫苗接种计划不需要治疗HBIG x 1加上重新疫苗接种或HBIG x 2检测暴露源 anti-HBs1. 有抗体，不需治疗无抗体， HBIG x 1加上 加强剂量疫苗复种 HBV暴露后处理方案治疗、随访和咨询治疗、随访和咨询2021/7/20 星期二34暴露源是否疫苗接种及有无抗体未接种疫苗接种疫苗 应答者 无应答者 不清楚有无抗体 源病人未检测或感

16、染状况不清时 开始疫苗接种计划不需治疗源病人HBsAg阳性必须治疗 检测暴露源 anti-HBs有抗体，不需治疗无抗体，加强剂量复种，1-2 后重新检测 HBV暴露后处理方案治疗、随访和咨询2021/7/20 星期二35HBV 处理的有效性*Regimen多剂量HBIG注射，且第一剂在暴露一周内执行乙肝疫苗接种 HBIG 加上乙肝疫苗接种Prevention of HBV Infection70-75%70-75%85-95%* Estimated for adults, based on perinatal data2021/7/20 星期二36HCV暴露后处理暴露后尚无有效的预防措施免疫球

17、蛋白无效抗病毒药物（如：干扰素）仅对感染病人有效FDA不建议使用抗病毒药物进行暴露后预防执行感染控制措施避免皮下针刺伤最重要2021/7/20 星期二37基本用药程序:为两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。强化用药程序:是在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药。HIV暴露后处理2021/7/20 星期二38治疗不良反应的危险性传播的危险性HIV暴露后处理暴露后预防 PEP2021/7/20 星期二39 H

18、IV暴露后处理的基本方案基本方案Zidovudine (ZDV):200 mg tid (300 mg PO bid)Lamivudine (3TC):150 mg bid替代基本方案 Didanosine (ddI):200 mg bid (125 mg bid if 60 kg) Stavudine (d4T):40 mg bid (30 mg bid if 60 kg) Stavudine (d4T):40 mg bid (30 mg bid if 60 kg) Lamivudine (3TC):150 mg bid2021/7/20 星期二40HIV暴露后处理的加强方案加强方案基本方案

19、基础上加以下一种药物:Indinavir (IDV): 800 mg q8h Nelfinavir (NFV):750 mg tid or 1250 mg bidEfavirenz (EFV):600 mg dailyAbacavir (ABC):300 mg bid2021/7/20 星期二41经皮损伤HIV PEP方案选择暴露方式较轻严重HIV 阳性,1类基本方案加强方案HIV阳性, 2类加强方案加强方案HIV 不明不需要PEP不需要PEP源病人的感染状况1类：无症状或病毒载量低 2类：有症状、AIDS或病毒载量高2021/7/20 星期二42暴露方式较轻严重HIV 阳性,1类基本方案基本

20、方案HIV阳性,2类基本方案加强方案HIV 不明不需要 PEP不需要 PEP源病人的感染状况1类：无症状或病毒载量低 2类：有症状、AIDS或病毒载量高粘膜和破损皮肤暴露的HIV PEP方案选择 2021/7/20 星期二43被暴露者的血清学追踪检测 暴露源阳性项目暴露后检测时间抗HIV当天4周8周12周6个月HbsAg当天3个月6个月抗HCV当天3周3个月6个月梅毒抗体当天6周10周2021/7/20 星期二44职 业 暴 露 前 预 防2021/7/20 星期二45 虽然医务人员是处在与病魔斗争的第一线，但相对来说，医务人员接收的相关信息也较多。只要预防得当，疾病感染率应该是远低于普通人群的。即使是不幸“中招”，也应更容易在早期发现。2021/7/20 星期二46预防原则提高乙肝疫苗的接种率执行安全操作使用安全锐器实施标准预防2021/7/20 星期二47美国