医学专题右心导管检查和心血管造影

1、右心导管技术及心血管造影张刚成2021/7/20 星期二1右心导管技术概念将心导管经周围静脉送入上、下腔静脉、右房、右室、肺动脉及其分支，了解心脏血流动力学改变。是一种有创介入技术，包括介入诊断和介入治疗。右房右室肺动脉左室上腔静脉下腔静脉主动脉2021/7/20 星期二2右心导管临床应用诊断先天性心脏病 简单先天性心脏病：房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭 复杂先天性心脏病：法洛四联症 右室双出口判断手术适应证评估心功能状态2021/7/20 星期二3右心导管检查内容一、评估异常通路二、压力资料分析三、血氧资料分析四、血流动力学评价五、心血管造影2021/7/20 星期二4一、评估异常通道

2、正常右心导管途径房水平异常途径室水平异常途径大动脉水平异常途径2021/7/20 星期二5正常右心导管途径 股静脉下腔静脉 肺动脉瓣 左肺动脉 右房右室主肺动脉 颈静脉上腔静脉 三尖瓣 右肺动脉2021/7/20 星期二6正常右心导管途径股静脉途径右房右室肺动脉颈静脉途径右房右室肺动脉下腔静脉上腔静脉2021/7/20 星期二7异常右心导管途径房水平异常途径室水平异常途径大动脉水平异常途径2021/7/20 星期二8房水平异常途径右股静脉下腔静脉右房 肺静脉左房房间隔通道临床意义：房间隔缺损 卵圆孔未闭 心内膜垫缺损下腔静脉肺静脉2021/7/20 星期二9室水平异常途径右股静脉下腔静脉右房右

3、室 主动脉左室室间隔通道临床意义： 室间隔缺损 房室管畸形 心内膜垫缺损下腔静脉主动脉2021/7/20 星期二10大动脉水平异常途径右股静脉下腔静脉右房右室 降主动脉主-肺动脉通道肺动脉临床意义： 动脉导管未闭 主肺动脉窗下腔静脉降主动脉2021/7/20 星期二11二、右心导管压力资料分析(一)右房压力(RAP)(二)右室压力(RVP)(三)肺动脉压力(PAP)(四)肺小动脉嵌压(PAWP)(五)连续压力曲线2021/7/20 星期二12(一)右房压力波形av波形特点： a 波：房缩波 v 波：充盈波 正常： a 波 v 波右房收缩压舒张压2021/7/20 星期二13异常右房压力波形右房

4、压力升高： a 波增大三尖瓣关闭不全：巨大 v 波， v 波a 波限制性心肌病/缩窄性心包炎：v 波= a 波心房颤动： a 波消失2021/7/20 星期二14右房压力正常值收缩压： 4 6 mmHg舒张压： 0 4 mmHg平均压： 2 4 mmHg通常记录右心房平均压表示各种临床意义2021/7/20 星期二15异常右心房压力病理意义异常：平均压10mmHg升高：高容量负荷 右心衰竭 三尖瓣病变 肺动脉高压 右室流出道梗阻 心包填塞降低：低血容量2021/7/20 星期二16(二)右心室压力波形波形特点：高原型、双切凹（三尖瓣关闭、肺动脉瓣开放）右室收缩压舒张压2021/7/20 星期二

5、17右心室压力正常值儿童及成人： 收缩压： 15 30 mmHg 舒张压： 5 10 mmHg新生儿： 收缩压： 35 80 mmHg 舒张压： 1 5 mmHg2021/7/20 星期二18异常右心室压力病理意义收缩压升高： 30 mmHg 见于：肺动脉高压 肺动脉瓣狭窄 右室流出道梗阻收缩压降低： 15 mmHg 见于：低血容量 心源性休克 心脏填塞2021/7/20 星期二19异常右心室压力病理意义舒张压升高： 10 mmHg 见于：高血容量 右心衰竭 右室肥厚 瓣膜返流舒张压降低： 5 mmHg 见于：低血容量 三尖瓣狭窄2021/7/20 星期二20(三)肺动脉压力波形波形特点：上升

6、支升切凹圆顶下降支下切凹肺动脉收缩压舒张压2021/7/20 星期二21异常肺动脉压力波形波形特点： 类似于等腰三角形的压力波形病理意义： 肺动脉瓣狭窄2021/7/20 星期二22肺动脉压力正常值收缩压： 15 30 mmHg舒张压： 5 10 mmHg平均压： 10 20 mmHg 通常记录肺动脉平均压表示各种临床意义2021/7/20 星期二23肺动脉高压临床分级肺动脉高压定义：平均压 20 mmHg肺动脉高压分级： 轻度肺动脉高压： 30 mmHg 平均压 20 mmHg 中度肺动脉高压： 50 mmHg 平均压 30 mmHg 重度肺动脉高压： 平均压 50 mmHg 婴幼儿重度肺动

7、脉高压：肺动脉收缩压（Pp）/主动脉收缩压（Ps）0.752021/7/20 星期二24异常肺动脉压力病理意义平均压升高： 20mmHg 见于：肺动脉高压 二尖瓣病变 右心衰竭 限制性心肌病平均压降低： 10 mmHg 见于：低血容量 肺动脉狭窄 三尖瓣狭窄/闭锁2021/7/20 星期二25(四)肺小动脉嵌压（PAWP）测量方法： 导管完全堵塞肺小动脉测压意义：反应左房压力变化 肺小动脉嵌压=左房压=左室舒张末压 （二尖瓣狭窄除外）临床标准:肺小动脉平均压2021/7/20 星期二26肺小动脉嵌压波形波形特点：实质是“左房波” 与心房波相似 由a波、v波构成 波形出现较心房波延迟av2021

8、/7/20 星期二27肺小动脉嵌压病理意义正常值：平均压：5 10 mmHg平均压增高： 10mmHg 见于：二尖瓣病变 左室功能障碍 肺静脉梗阻正常或降低：不能排除“肺血管器质性病变”2021/7/20 星期二28(五)连续压力曲线测定意义： 了解瓣膜、瓣上或瓣下是否存在狭窄及严重程度跨肺动脉瓣连续测压（临床常用）：肺动脉肺动脉瓣右室流出道 右心室中部正常跨肺动脉瓣压差10mmHg 2021/7/20 星期二29正常跨肺动脉瓣连续压力曲线肺动脉肺动脉瓣右室流出道右心室中部肺动脉压力右心室压肺动脉瓣2021/7/20 星期二30 肺动脉右心室 肺动脉右心室 肺动脉右心室流出道流出道肺动脉瓣狭窄

9、流出道狭窄肺动脉瓣狭窄 流出道狭窄异常肺动脉与右室压力曲线2021/7/20 星期二31三、右心导管血氧资料分析各房室腔、大血管的血氧测定判断异常分流及计算分流量2021/7/20 星期二32血氧测定表达方法： 血氧含量绝对值（SO2） 血氧饱和度（SPO2）血氧饱和度优点： 不受酸碱中毒、低温、发热影响 不受血红蛋白与氧亲和性因素影响2021/7/20 星期二33正常心内各部位血氧饱和度差腔静脉右心房 SPO2 差 7%右心房右心室 SPO2 差 4%右心室肺动脉 SPO2 差 3%上腔静脉下腔静脉右房右室肺动脉2021/7/20 星期二34心内分流临床分类根据分流方向分类： 左向右分流 右

10、向左分流 双向分流根据分流部位分类： 房水平分流 室水平分流 大动脉水平分流 腔静脉水平分流 2021/7/20 星期二35心房水平左向右分流定义：左心房血液通过房间隔通道分流到右心房诊断标准：腔静脉右房血氧饱和度差 9%病理意义： 房间隔缺损 肺静脉异位引流到右房 冠状动脉瘘回流到右房右房上腔静脉下腔静脉2021/7/20 星期二36心室水平左向右分流定义：左心室血液通过室间隔通道分流到右心室诊断标准： 右房右室血氧饱和度差 5%病理意义： 室间隔缺损 主动脉窦瘤破入右室 冠状动脉瘘回流到右房右房右室左室2021/7/20 星期二37大动脉水平左向右分流定义：主动脉血液通过大动脉通道分流到肺

11、动脉诊断标准： 右心室肺动脉血氧饱和度差 3%病理意义： 动脉导管未闭 主动脉窦瘤破入肺动脉 冠状动脉瘘回流到肺动脉右室肺动脉主动脉2021/7/20 星期二38腔静脉水平左向右分流定义： 不同部位腔静脉血氧饱和度明显差异病理意义： 肺静脉异位引流入 腔静脉不同部分上腔静脉下腔静脉2021/7/20 星期二39右心导管术的右向左分流判断动脉血氧饱和度正常值：95 % 100 %右向左分流：动脉血氧饱和度 95 %肉眼紫绀：动脉血氧饱和度 89%2021/7/20 星期二40心房水平右向左分流病理意义肺动脉高压伴三尖瓣返流： 先天性心脏病伴肺动脉高压 特发性肺动脉高压先天性心脏畸形伴右房高压：

12、三尖瓣狭窄/闭锁、肺动脉瓣狭窄/闭锁腔静脉异位引流到左房： 下腔/左上腔静脉引流到左房2021/7/20 星期二41心室水平右向左分流病理意义室间隔缺损+重度肺动脉高压： 肺动脉高压伴艾森曼格综合征室间隔缺损+右室流出道梗阻： 重度肺动脉瓣狭窄、法洛四联症2021/7/20 星期二42肺动脉水平右向左分流病理意义动脉导管未闭+重度肺动脉高压： 动脉导管未闭或主肺动脉窗伴艾森曼格综合征依赖动脉导管供血降主动脉的先心病： 主动脉缩窄、主动脉弓离断、左室发育不良综合征2021/7/20 星期二43四、右心导管血流动力学评价计算心排血量（CO）计算分流量 左向右分流 右向分流 双向分流计算肺血管阻力2

13、021/7/20 星期二44(一)心排出量（CO）内容： 体循环血流量（Qs）- 左心室的排血量 肺循环血流量（Qp）- 右心室的排血量计算方法： 根据氧耗量、动脉血氧含量、静脉血氧含量，应用Fick公式计算心排指数（CI）=心排出量（CO）/体表面积m22021/7/20 星期二45心排出量（CO）意义心内无分流： 心排出量（CO）=肺循环血流量（Qp）=体循环血流量（Qs） = 1右向左分流： 肺循环血流量（QP）/体循环血流量（QS） 12021/7/20 星期二46(二)分流量少量左向右分流： 1 肺循环血流量QP / 体循环血流量QS 1.5中量左向右分流： 1.5 肺循环血流量QP

14、 / 体循环血流量QS 2 大量左向右分流： 2 肺循环血流量QP / 体循环血流量QS 2021/7/20 星期二47(三)肺血管阻力肺小动脉阻力： 肺循环血液流经肺血管床产生的阻力全肺阻力： 右心血液由右室排出后经肺动脉及 其分支回流至左心产生的阻力肺血管阻力用 wood 单位表示2021/7/20 星期二48肺血管阻力正常值肺小动脉阻力 正常值：0.6 2 wood 单位全肺阻力 正常值：2.5 3.7 wood 单位2021/7/20 星期二49肺血管阻力意义临床经常应用“全肺阻力”来评估肺血管床的状态全肺阻力增高的病理意义： 先天性心脏病合并重度肺动脉高压 评估肺血管床状态（动力型、阻力型） 决定手术适应证2021/7/20 星期二50五、心血管造影技术通过导管将含碘造影剂注入心腔或大血管,记录影像学改变是一种介入诊断方法2021/7/20 星期二51心血管造影意义了解心腔和大血管形态、大小、位置、连接了解异常途径、瓣膜返流、瓣膜狭窄、血管狭窄了解心室收缩、舒张状态2021/7/20 星期二52先心病心血管造影部位选择左向右分流的先心病造影： 左心室、左心房、主动脉右向左分流的先心病造影： 右心室、肺动脉无分流的先心病造影：（瓣膜狭窄、大血管狭窄/离断）： 狭窄的高压端或近心端2021/7/20 星期二53室间隔缺损造影造影部位：左心室造影造影诊断： 高位大室