跟骨骨折从解剖到诊断

1、跟骨骨折从解剖到诊断许多跟骨骨折病例均会出现距下关节僵硬，并导致功能严重受损。通常， 通过X线检查即可对跟骨骨折进行诊断，而CT扫描的诊断准确性更高。在过 去的岁月里，跟骨骨折的病理生理学和手术治疗技术已取得了长足的进步，但 学术界仍在非手术治疗或有限切开复位和内固定方面存在争论。基于此，来自 西班牙Enrique Guerado等对既往文献进行了综述和分析，相关内容发表于最 近的Injury上，现介绍如下：跟骨解剖非常复杂，在三维上，存在多条关节轴线（图1）。跟骨后关节 面呈凸起状，并向后内侧倾斜以支撑距骨体。前、中关节面则呈扁平状，分别 支撑距骨头和颈部。载距突位于前中关节面的内侧，为一坚

2、硬的骨性凸起，在 进行内固定时，是理想的螺钉拧入位点（图2和3）。图1跟骨后面观（如图所示，在三维空间中，包括跟骨结节、距下关节和 跟骨内外侧皮质的轴线走行方向各异。a:跟骨结节；d:距下关节后部；f:跟 骨-距骨颈关节的内侧面；g:载距突；k:外侧皮质；m:内侧皮质。）图2跟骨内侧面观。a:跟骨结节；b:前凸；d:距下关节后部；f:跟骨-距骨颈关节的中间关节面；g:载距突；h:拇长屈肌腱沟；m:内侧皮质。载距突把持住内侧关节面，并通过三角韧带（虚线）与内踝（实线）相 连。发生跟骨骨折后，载距突及内侧关节面通常会与跟骨体分离，但在三角韧 带作用下，仍可保持与胫骨的贴附。拇长屈肌腱走行于载距突下

3、方的沟槽中， 发生骨折时此沟槽可能会裂开而使肌腱嵌入骨折端。当骨折涉及跗骨窦时，可 使走行其间的胫后神经血管束发生损伤。图3跟骨外侧面观。a:跟骨结节；b:前凸；c:跟骰关节；d:距下关节 后部；e:跗骨窦；f:跟骨-距骨颈关节的中间面；f :跟骨-距骨颈关节前关 节面；i:骨间韧带；k:外侧皮质。骨间韧带止于跗骨窦的更偏内侧部分，从而将关节面分为内侧面和前部， 在采用外侧入路时，由于韧带的阻挡将很难显露载距突区域。若不切除部分骨 间韧带，及时采用外侧延长切口，也很难在直视下复位载距突区的关节面。跗 骨窦位于跗骨沟的外侧区域（箭头），跗骨沟将跟骨结节与前凸分隔开，同时 也是前侧和内侧关节面的分

4、界。跟骨后关节面和更为复杂的前、中关节面之间存在一个凹陷，为骨间韧带 的止点。此凹陷的外侧部构成了跗骨窦的底部（图3和4）。nf图4跟骨上面观。a:跟骨结节；b:前凸；c:跟骰关节；d:距下关节后 部；e:跗骨窦；f:跟骨-距骨颈关节的中间面；f:跟骨-距骨头关节的前 面；g:载距突；i:骨间韧带；k:外侧皮质；m:内侧皮质；n-n:主要骨 折线。从上面观很难看出3个关节面的走行方向。由于骨间韧带的阻挡，在采用 外侧入路时将很难显露内侧和前部关节面，这2个关节面将构成跗骨窦的内侧 壁。图中的箭头标示的是跗骨窦，只有在部分切除骨间韧带后才能进行显露。从上面观很难看出3个关节面的走行方向。由于骨间

5、韧带的阻挡，在采用 外侧入路时将很难显露内侧和前部关节面，这2个关节面将构成跗骨窦的内侧 壁。图中的箭头标示的是跗骨窦，只有在部分切除骨间韧带后才能进行显露。距下关节的后部主要与足的内外翻运动关。当距下关节发生内翻时，可使 中足关节处于锁定状态，这在步态循环中是非常重要的一环。所以，跟骨骨折 的手术治疗中，在三维上重建整个跟骨结构将是整个手术的核心。临床评价肿胀和畸形是最具诊断价值的症状和体征。手术前必须对软组织情况进行 全面细致的评估，以避免在手术治疗后出现皮肤相关并发症，根据文献报道， 跟骨骨折术后皮肤坏死的发生率可高达43%。在移位性骨折病例中，局部皮肤出现张力性水泡非常常见，若水泡内为

6、清 澈的液体，皮肤切口选择在此区域将是安全的。若为血性液，则提示软组织损 伤严重。X线影像学评估是正确诊断的基础，可有效指导临床治疗。跟骨骨折的X线评 估主要包括对侧位片和轴位片的测量。1.侧位像在侧位片上有2个非常重要的影像学标记（图5）Bohler,s角：评价跟骨高度和关节压缩情况；Gissane,s角：评价跟骨前、中和后关节面的相对位置改变。图5跟骨外侧面观。a:跟骨结节；b:前凸；c:跟骰关节；d:距下关节后部；e:跗骨窦；j:距骨突；k:外侧皮质。距骨位于跟骨上方，在承受暴力时其底部可撞击跟骨形成骨折。B?hlers 角代表了跟骨的高度和关节的压缩程度，正常值为25 -40。Giss

7、ane,s角 反映了前、中和后关节面的位置关系，正常值为120-145。2.轴位片主要用于评价跟骨外翻畸形程度、宽度、后关节面的塌陷及与跗骨窦的相 对位置。但其可靠性不如CT扫描。CT扫描CT扫描是迄今为止最为准确的跟骨骨折诊断技术，可准确测量Bohler角 度，而后者的压缩与跟骨骨折的严重程度密切相关。应仔细观察所有层面的CT 扫描影响，轴位像将有助于对跟骨外侧壁、跟骰关节和跗骨窦的判断。矢状位影像则可对载距突和距下关节进行评估；而通过冠状位影像，则可 测量跟骨宽度，并判断距下关节是否存在撞击、粉碎和移位，将有助于跟骨后 关节面的评估（图6和7）。而CT三维重建则可清楚反映骨折的总体模型， 但需