疟疾防治讲座

1、疟疾防治讲座一，概述：疟疾是人类疟原虫感染引起的寄生虫病，主要由雌性按蚊 叮咬传播。疟原虫先侵入肝细胞发育繁殖，再侵入红细胞繁 殖，引起红细胞成批破裂而发病。临床上以反复发作的间歇 性寒战、高热、继之大汗后缓解为特点。问日疟及卵形疟可 由现复发，恶性疟发热常不规则，病情较重，并可引起脑性 疟等凶险发作。二，病原学（疟原虫的生活史）：1,人体内阶段（无性繁殖期）：由现临床症状：（雌性按蚊体内的）感染性抱子 -在叮 咬人体时，随着唾液腺经血液循环进入肝脏，繁殖，导致肝 细胞破裂（此时无临床症状、即潜伏期、又叫原发性红外期， 进入血液一一侵犯红细胞，繁殖，导致红细胞破裂（此时有 临床症状即红内期）,

2、释放裂殖子及代谢产物一一由现典型 的临床症状。周期性发作：释放的裂殖子再侵犯未被感染的红细胞，重 新开始新一轮的无性繁殖，形成临床上周期性发作。间日疟与卵形疟于红细胞内的发育周期为48小时。三日疟为72小时。恶性疟为36至48小时，且发育先后不一，故临床发作 也不规则。复发：间日疟和卵形疟既有速发性抱子（在肝细胞内只需 12-20天就发育成熟的裂殖子），又有迟发性抱子（休眠子、 需要6到11个月才能发育为成熟的裂殖子、又称为继发性 红外期），是间日疟与卵开疟复发的根源。三日疟与恶性疟 无迟发性抱子，故无复发。传播根源：部分疟原虫裂殖子在红细胞内经过3-6代的增殖后发育为雌性配子体与雄性配子体。

3、配子体在人体内存活 的时间为1到2个月。2,按蚊体内阶段（有性繁殖期）：当雌性按蚊吸血时（叮患者），配子体被吸入人体内，开 始有性繁殖，雌雄配子体在按蚊体内分别发育为雌雄配子， 再者再结合后形成合子、动合子、囊合子，最后发育为具有 感染力的子抱子。这些子抱子再主动地移行于按蚊唾液腺中。 当按蚊再次叮人（包括健康人）吸血时，子抱子进入人体， 并继续其无性繁殖。三，流行病学：传染源：疟疾患者与带疟原虫者（感染后可获得一定免疫力，但此时仍有小量疟原虫增殖， 却无临床症状, 成为带疟原虫者）。传播途径：雌性按蚊；输入带疟原虫的血液；母婴传 播（又称先天性疟疾或经胎盘传播的疟疾）。人群易感性：普遍易感。

4、感染后可获得一定免疫力，但不持久。各型疟疾之间也无交叉免疫性。曾被同种疟原虫感染者，其临床症状较轻，甚至可无症状。而 当非疟疾流行区的外来人员获得疟原虫感染时，其临床症状常较严重。流行特征：流行区以间日疟为最广， 恶性疟主要流行 于热带。三日疟和卵形疟相对少见。夏秋季较多，但 在热带，不受季节影响。本病在全球致死的寄生虫病中居第一位。目前对各种抗疟药的耐药性增多， 增强，其中包括青蒿琥酯的耐 药性。四，发病机制：大量红细胞破裂、释放裂殖子及代谢产物，作为致热 源，可刺激机体产生强烈的保护性免疫反应。疟疾病人的临床表现程度与感染疟原虫的种类密切 相关。问日疟和卵形疟原虫常侵犯年幼的红细胞，红细胞

5、受感染率较低；三日疟仅感染较衰老的红细胞。故二者贫血和其他临床症状都较轻；而恶性疟原虫常侵犯任何年龄的疟原虫，血液中的疟原虫密度很高。而且在红细胞内的繁殖周期较短，只有 36-48小时, 因此贫血及其他临床症状都较严重。 恶性疟发生于脑（脑疟）、肾（溶血性尿毒综合症又称黑尿热：腰痛、酱油尿、贫血、黄疸等）及肺。疟原虫能够在宿主内长期存在， 并在自然界中持续传 播，主要依靠其生活史中的两个特点。一是在繁殖周期中产生大量的子代；二是不同阶段的疟原虫抗原的 多样性，也是其不易被宿主的免疫反应所清除。疟疾的好多发病机制至今无法解释。疟原虫在人体红细胞中的繁殖为什么从不步变 为同步？早期疟疾病例为什么红

6、细胞中不能发现配子 体？迟发性胞子在肝细胞内的发育、成熟受什么调 控？五，疟疾的表现（冷热汗）：（一），疟疾的前驱症状（初次感染者常有先兆）：乏力、倦怠、打呵欠、头痛、四肢酸痛、食欲不振、腹部不适或腹泻、不规则低热（口腔温度 37.8度）o 一般持续2至U 3天，长者一周。（二），典型症状（冷热汗三个阶段大约 8到10个小时。）: 寒战、高热、汗由热退。间日疟隔 1天发作一次，三日疟隔 2天发作一次。1,间日疟：多急起，复发者尤然。初次感染者常有前驱 症状 O随后转为典型 Oa,发冷期：骤感畏寒，先为四肢末端发凉，迅觉背部、 全身发冷。皮肤起鸡皮疙瘩，口唇、指甲发纲，颜面苍白， 全身肌肉、关节

7、酸痛。b,发热期：冷感消失后，面色转红，紫绢消失，体温迅 升。通常发冷越明显，则体温愈高，可达40度。c,由汗期：高热后期，颜面、手心微汗，随后遍及全身， 大汗淋漓，衣服湿透，约 2-3小时后体温降低，常至 35.5 度。d,间歇期（两次发作间隔的时间）：取决于疟原虫的种类 及免疫力。此期镜检，以大滋养体为主（但恶性疟除外）。2,三日疟：与间日疟相似，多发于早晨，持续4-6小时。 脾大贫血轻，复发率高，且常有蛋白尿，尤其儿童，可形成 疟疾肾病。三日疟易混合感染，此刻病情很难自愈。3,脑疟：是恶性疟的严重类型，也可偶见于间日疟。主要表现为剧烈头痛、发热，常由现不同程度的意识障碍。脑 疟初发时与一

8、般病例无异，但经发作一两次，突然转重。脑疟发生的原因：受感染的红细胞堵塞微血管； 低血糖（高 热消耗能量）。另外，恶性疟可诱发血红蛋白尿（大量红细胞被破坏），发生肾损害，甚至引起急性肾衰竭。但疟疾急性期引起的肾 病是一时性的可逆病变，经抗疟治疗后可愈。长期未愈者可 由现肾病综合症，以恶性疟与三日疟多见。输血后疟疾：潜伏期多为710天，国内主要为问日 疟，临床表现与蚊虫疟疾相同， 但因无肝细胞内繁殖 阶段，缺乏迟发性抱子，故不复发。母婴传播的疟疾：常于由生后1周左右发病，也不会 复发。六，诊断：流行病学资料：询问患者是否到过疟疾流行区；有否被蚊虫叮咬；近期有无输血等。临床表现：典型表现；间日疟、

9、卵形疟、三日疟、恶性 疟；注意早期表现不典型。实验室检查：镜检（血液及骨髓涂片的疟原虫检查）：疟疾红细胞和血红蛋白降低。实验室检查中的几个问题：镜检：寒战早期病人血涂片中较常发现环状体（裂殖子侵入红细胞之后）；发作数日后可发现配子体； 免疫学方法：感染3到4周后才有特异性抗体生 现（因而特异性抗体检测价值较小，仅用作本病 的流行病学检查）。七，鉴别诊所：、1,伤寒：是由伤寒杆菌引起的一种急性肠道传染病，临床主要特征为持续发热、表情淡漠、相对缓脉、玫瑰疹、 肝脾肿大和白细胞减少。鉴别要点；伤寒是畏寒，而疟疾是寒战；伤寒是稽留热， 而疟疾是间歇热；伤寒热退时汗不多，而疟疾退热时汗 多；常规外周血象

10、检查时，伤寒白细胞减少，中性粒细 胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失； 而疟疾红细胞和血 红蛋白降低。2, 恙虫病（丛林斑疹伤寒）：通过恙螭幼虫叮咬人体而发 病。主要症状是叮咬部位焦痂或溃疡形成、发热、皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大以及周围血液白细胞减少等。恙虫病发热呈弛张热，发热前也有寒战。从事野外劳动， 较多接触丛林杂草的青壮年因暴露部位机会较多易发 病。3,钩端螺旋体病（钩体病）：鼠类与猪是主要传染源，经 皮肤和粘膜接触含钩体的疫水而感染。具发病早期表现为钩体败血病，其中也有寒战，发热（稽留热或弛张热） 但发病第一天有腓肠肌疼痛、 软腿、眼结膜充血等症状。肾病综合症由血热（流行性由血热）：由汉坦

11、病毒引起， 以鼠类为主要传染源。发病时也有畏寒，但有“三痛”（头痛、腰痛、眼眶痛）为特征；皮肤充血潮红（颜面、 颈、胸部），呈酒醉貌。胆道感染：尿路感染：败血症：也有寒战，高热等症状，但败血病有原发局部 感染病灶（皮肤或粘膜局部炎症）o八，预后：疟疾的病死率，因感染的疟原虫种类不同而差异较大，问 日疟、三日疟和卵形疟患者的病死率很低，而恶性疟的病死 率较高。婴幼儿感染、延误诊治、和耐多种抗疟药虫株感染 者的病死率较高。九，治疗：（一）早期疟疾并不典型，所以，只要发热持续两三天仍不 痊愈者，可做“假定性治疗”（按疟疾处理）。口服双氢青蒿素哌唾片，每次 2片，每天2次，两次应间隔6到8小时， 连服

12、2天。或青蒿琥酯片剂针剂。（二）基础治疗 发作期及退热后 24小时应卧床休息； 要注意水份的补给，对食欲不佳者给予流质或半流质饮食， 至恢复期给高蛋白饮食；吐泻不能进食者，则适当补液；有 贫血者可辅以铁剂；寒战时注意保暖；大汗应及时用干毛 巾或温湿毛巾擦干，并随时更换汗湿的衣被，以免受凉；高 热时采用物理降温，过高热患者因高热难忍可药物降温；凶 险发热者应严密观察病情，及 时发现生命体征的变化，详 细记 录出入量，做好基础护理；按虫媒传染病做好隔离。患者所用的注 射器要洗净消毒。4, 十，疟疾的预防：（一）,管理传染源。健全疫情报告，根治疟疾现症病人及带疟原虫者。（二），切断传播途径。1,主要是消灭按蚊，防止被按蚊叮咬。2,清除按蚊幼虫孳生场所，广泛使用杀虫药物。3,个人防护可应用驱避剂或蚊帐等，避免被蚊虫叮咬。4,平时吃些维生素 B1片，也有利于防止蚊叮咬。（三），保护易感人群疟疾