病案信息管理

1、病案信息管理名解1病案：是医护技人员在医疗活动中形成的应归档保存的医疗信息载体。2疾病分类：是一个类目系统，它根据疾病的某些特征，按照已经建立的标准来 确定疾病条目。3顺序号归档系统：按照病案的序号，就其数字顺序排列归档。4双重分类：又叫剑号和星号分类系统。主要编码用于根本疾病，用剑号标记， 选择性附加编码规则用于临床表现，用星号标记。5病案首页：医生采集病史，对病人身份和社会关系的记录。.举证责任倒置：依据最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定的规定， 因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果结果之间不存在 因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。.病案质量管理：对医务工作者所

2、形成的全部病案内容按病案质量管理标准进 行客观、规范、科学的质量评价，已达到病案质量规定的目标而进行的工作。.月中瘤：人体组织细胞的一种病理性增生。.医疗记录：医师多病人疾病进行诊断、治疗所做的各种记录。.主要编码：对主要疾病的编码，通常是病人住院的原因。11.动态未定：月中瘤处于良性和恶性之间，可以发生恶性变，但在月中瘤被发现时 还无法预测。12统计学：运用概率论和数理统计的原理、方法研究数字资料的收集、整理、 分析、推断，从而掌握事物客观规律的学科。13病案统计：运用概率论和数理统计的原理、方法，结合病案管理工作实际，研究数字资料的收集、整理、分析、推断的一项工作。14治愈：疾病经治疗，症

3、状完全消失，器官功能完全恢复，创伤愈合者。15好转：疾病经治疗，症状显著减轻，器官功能明显改善者。16未愈：包括无变化及恶化，即疾病经治疗，症状及功能状态的改善不显著， 或住址加重和器官功能下降者。17死亡：凡以办完住院手续经收容入院死亡者，以及虽未办住院手续，但实际 上已收容入院后死亡者，均应计算在内，包括入院后24消失内死亡不包括门诊、 急诊室和门诊观察室内的死亡。18病床使用率：一定时期内使用的病床与开放的病床的比例。19病床周转次数：在一定时间内平均每张病床收治了多少病人。20病死率：病人中的死亡频率。21M编码标识：形态学编码，是上面月中瘤的组织来源和动态的编码。22随诊：医疗机构根

4、据医疗、科学、教研的需要，与出院病人保持联系或预约 病人定期来医院复查，对病人疾病的疗效、发展情况继续进行追踪观察所做的工 作。23治愈率：治愈出院人数与出院人数的百分比。24归档系统：将病案按一定顺序排列便于快速查找的系统。25ICD-10:国际疾病分类第十次修订本，全称疾病和有关健康问题的国际统计分 类。26门诊人次：凡病人来门诊，结果挂号并经医师诊断及处理的诊疗次数，包括 初诊、复诊及门诊进行的孕期、产后检查，不包括全身健康检查及辅助医疗工作。27急诊人次：医师在急诊室或急诊时间内诊疗的急症病人次数。28住院天数：一般入院和出院合计为一天。治愈住院天数仅指作为住院原因疾 病的治愈住院天数

5、，其他疾病不统计。29总诊疗人次：所有诊疗工作的总人次。30国际疾病分类：是目前国际上共同使用的统一的疾病分类方法，是国际标准 分类，它由世界卫生组织疾病分类合作中心负责进行国际疾病分类的修订、推广和应用工作。31疾病命名：给疾病取一个特定的名字，使之与任何其他疾病区别开来。32疾病分类轴心：分类疾病时所依据的疾病的某些特征。33附加编码：又叫次要编码，是除住院编码以外的任何编码，包括损伤中毒的外部原因编码和月中瘤形态学编码。34合并编码：当两个疾病诊断或者一个疾病诊断伴有相关的临床表现被分类到 一个编码时，这个编码称为合并编码。35原位癌：局限于起源的表浅部位，正在经历恶性改变但还没有浸润值

6、为正常 组织的月中瘤。36月中瘤功能活性：月中瘤具有影响内分泌功能的能力。37复合癌：独立的、多个部位的原发性恶性月中瘤，月中瘤的形态学类型可以不相 同。38举证责任：法律规定诉讼一方当事人在诉讼过程中应当承担的向人民法院提 交证据的义务。39保健性随诊：由专门人员对一部分人群开展的保健项目检查访问。40预防性随诊：对长期处于有害环境中的工作人员开展的随诊工作。41诊断性随诊：对已作出的诊断进行核实，以明确诊断的正确程度，总结经验，提高诊断水平。42门诊随诊：通过门诊病案记录去的随诊资料的方法，这种方法适用于居住在 本市县有条件来门诊复查的病人。43病案信息管理：狭义指对病案的物理性质的管理，

7、即对病案资料的收集、整理、装订、编号、编码、归档和提供等工作程序。广义指医疗信息管理，即不仅是对病案物理性质的机械性管理， 而且还对病案内 容的深加工，提炼出信息。44死亡率：人口中的死亡频率。45电子病案：以电子化方式管理的有关个人终身健康状态和医疗保健的信息， 并可在医疗中作为主要信息源取代纸张病案，民族是有的诊疗、法律和管理的要 求。46电子病案系统：支持病案信息的采集、存储、传递、处理、保密和表现的系 统。47门诊病案：病人在医疗结构门诊就医过程中，医务人员对病人诊疗经过的记 录。48病程记录：病人住院期间的全部病情经过的记录。49首次病程记录：对病人入院后由住院医师或值班医师书写的第

8、一次病程记录， 应于入院后8小时内完成。50日常病程记录：对病人住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，以经治医 师书写为主，但上级医师必须有计划地进行检查，作必要的修改和补充并签字。51转科记录：病人在住院期间出现他科症状，经他科会诊同意转科后，由经治 医师书写的病程记录。52转入记录：病人由他科转入本科后，由经治医师书写的病程记录。53出院记录：经治医师对病人住院诊疗情况的总结，应于病人出院后24小时内完成。54死亡记录：经治医师对死亡病人住院诊疗和抢救情况的总结，应于病人死亡 后24小时内完成。55病案管理质量：对已形成的病案进行科学管理的质量要求，它包括对病案质量的检查、评价以及病案系统

9、和病案管理子系统的管理方法、操作程序、规章制度等。56随诊管理：根据医院的医疗终末随诊制度和规定，以保障随诊工作顺利进行 的系统化、规范化、制度化的科学管理，包括随诊工作的组织领导、随诊方式、 随诊方法、随诊种类、随诊信息的统计、随诊工作质量控制等方面。57检查记录：各种检验报告单和诊断性检查报关单。58病案归档：将病案按一定的顺序进行系统的排列，以便能快速、正确地查找 和提供病案。59病人姓名索引卡片：在建立新的病案时，每一份病案都要按病人的姓名、性 别、住址、病案号、身份证号、邮政编码等项目填写一张卡片，一辈检索病案或 通讯联系。60病案质量：病案从建立、形成到归档、利用等一系列工作环节按

10、照各项工作 预定标准和要求衡量需要达到的程度。61诊断相关组：由美国卫生保健财政管理局制定，是用于美国医疗保险预付款 制度的分类编码标准。62住院病案的建立：凡需要住院的病人。由医生填写入院证，由住院处发给病 人住院首页，同时在病案首页上配有住院病案号，病案首页由经治医师填写。简答1病案管理工作的流程。收集、整理、装订、编号、编码、归档、提供2国际疾病分类第十次修订的变动。 分类名称由过去的 国际疾病分类”改为 疾病和有关健康问题的国际统计分 类”，简称仍沿用 国际疾病分类”改变以前的单纯数字编码为字母、数字混合编码，增加了容纳性条目有了大幅度的扩充扩大了核心内容，将原来的补充分类扩充到核心分

11、类。3ICD-10疾病操作方法首先确定主导词；其次要在索引中查找编码；最后在类目表中核对编码。4我国信息管理发展的三个阶段。第一阶段：相对封闭的阶段。第二阶段：发展相当活跃的阶段。第三阶段：飞速发展、变革的阶段。5简述门诊人次的内涵凡病人来门诊，结果挂号并经医师诊断及处理的诊疗次数， 包括初诊、复诊及门 诊进行的孕期、产后检查，不包括全身健康检查及辅助医疗工作。门诊针灸等科 室的一次诊断多次治疗按一次计算。 门诊会诊次数由邀请单位统计，被邀请单位 不统计。6病案管理人员应具备哪些素质。 较强的医疗专业知识和业务能力一定的组织管理能力 高度的责任心、良好的职业道德和法律意识一定的计算机应用知识应

12、具有卫生信息管理及卫生统计学知识 应掌握国际疾病分类编码原则7病案统计工作的特点。病案统计信息的多元性；病案统计工作的服务性；病案统计资料的连续性。8病案信息管理的目的。保证医院所有病案的原始性、真实性、完整性、正确性和连续性，并且在任何需 要的时候那个迅速、准确地提供所需病案，为医院教学、科研和医院管理服务， 使病案资源的作用得到充分的利用和发挥。9病案信息管理的发展趋势。病案管理教育将会继续扩展病案利用率将会增加病案管理日趋规范化高科技产品在病案管理部门的应用会更加广泛现行的医疗体制会有较大的改革对病案管理人员的素质和技能将会提出更高的要求10病案供应工作的原则。 病案由病案科室集中统一管

13、理，除忘了提供病人医疗和教学使用外，病案不 得借出借阅人员要认真填写示踪卡，还可采用登记本、登记表、计算机示踪管理系 统等方法，以便随时掌握病案的去向严格借阅制度，所借出的病案要按时收回用于科研的病案一律在病案科室内使用， 有条件的要有独立的专门的病案架存放科研病案，以便有效地控制病案，做好管理工作11主导词的选择和确定方法 疾病的主导词主要是由疾病诊断中的临床表现担任，通常位于诊断术语的尾部病因通常可以作为主导词，但细菌、病毒这样的词意太笼统，不能作为主导词疾病或综合症以人名、地名命名的，可作为主导词直接查找。不是以人名、地名命名的综合症，可以以 综合症”为主导词查找。寄生虫病可能被描述为

14、感染”或 浸染”，这两个主导词都应查询以病”为结尾的诊断名称，实现应按照全称查找，如果找不到，可以 病”为 主导词查找对妊娠、分娩、产褥期并发症的分类，从时间上分为三个阶段，不听生气的 情况分别以 妊娠、分娩、产褥期”为主导词，主要倡导哦修饰词更集中、更 全面 损伤，如果指明了类型，就要以损伤类型为主导词；如果是开放性损伤，要以伤口 ”为主导词；没有指明任何类型的，以 损伤”为主导词解剖部位通常不作为主导词，但当成为修饰成分时，部位词也可以作为主导词12医院开展随诊工作的意义。验证疾病诊疗是否得当，以减少误诊、漏诊观察病人的健康情况及近期、远期治疗结构，追踪病情变化，探索疾病发病 规律，从而提

15、高医疗质量，保障人民健康及时了解病人情况，并给予治疗和恢复指导 积累资料，分析研究，促进医学发展13病案统计工作的步骤。搜集资料、整理、分析、应用14病案质量管理对医务工作者所形成的全部病案内容按病案质量管理标准进行客观、规范、科学的质量评价，已达到病案质量规定的目标而进行的相关工作。15影响病案管理质量的因素。不重视病案书写质量没有建立病案质量标准规章制度不健全、不落实，执行不严格，管理不到位 医务人员医学基础理论不牢，基本素质较差，病案书写规范不熟悉。缺乏理论基础，基本操作不熟练16在疾病分类家族中专科适用本已出版了那些。月中瘤学、牙科学、皮肤病学、精神病学、神经病学、风湿病学和矫形外科学

16、、产科学和妇科学、儿科学等。17什么是病案？什么是病案信息管理？病案：是医护技人员在医疗活动中形成的应归档保存的医疗信息载体。病案信息管理：狭义指对病案的物理性质的管理，即对病案资料的收集、整理、装订、编号、编码、归档和提供等工作程序。广义指医疗信息管理，即不仅是对病案物理性质的机械性管理， 而且还对病案内 容的深加工，提炼出信息。18病案的作用P7在临床实践中的作用；在医学教学中的作用；在医疗科研中的作用；在医院管理 中的作用；在医疗统计中的作用；在医疗保险中的作用；在医疗纠纷事件中的作 用；在历史研究中的作用；在计划生育中的作用；在卫生经济评估中的作用。19病案的内容。病案首页、医疗记录、

17、护理记录、检验记录、各种证明文件。论述1我国使用国际疾病分类的意义何在？我国是世界卫生组织成员国，按照世界卫生组织有关规则要求成员国有义务 按照ICD的分类原则报送卫生信息使用国际认可的ICD体系和编码，有利于我国卫生信息的国际交流对比我国人口约占世界人口的1/5,建立一个全国统一的以ICD为基础的卫生信 息系统并开展各种，将对世界医疗卫生事业有所贡献2计算机在病案信息管理系统的应用有何优点？以计算机技术为基础的信息管理系统正经历着从组成、开发到管理等各方面的变革医院管理数字化已成为评价一家医院综合水平的一项重要指标数字化建设提高了病案管理的各种效率、简化工作流程、节约投入资本提高了医疗信息对

18、应用管理的支持速度电子计算机应用于病案管理多个方面3提高医疗质量、保障医疗水平体现在哪些方面？医疗技术水平；急、危、重症抢救水平；专科技术水平；诊断水平；中医辨证论治水平；治疗水平；上级医师指导水平；单病种管理水平。4试述电子病案的优势能更快捷、完整、准确地获取病人信息数据有多种表现形式，信息的表现形式更加符合临床需要可与其他医务人员进行交流，信息的利用更加方便使病案信息共享成为可能，多用户随时随地获取能与决策支持系统集成，提高医疗质量，降低医疗缺陷具有汇总作用获取知识5根据当前病案管理现状，试分析其发展趋势。自己发挥。6病案信息管理的发展趋势。参照简答第9题7病案的作用参照简答第18题8病案统计工作的特点参照简答第7题9主导词的选择和确定方法参照