脓毒性肺栓塞的多层螺旋CT诊断

1、PAGE PAGE 7脓毒性肺栓塞的多层螺旋CT诊断韦建林 郭兴 莫婧 董刚志 李炳灿（广西医科大学第四附属医院放射科 广西柳州 545005）【摘要】 目的 探讨脓毒性肺栓塞的MDCT表现，以提高对本病的认识。方法 回顾性分析12例脓毒性肺栓塞MDCT表现并与X线胸片比较。结果 所有12例患者，X线胸片和CT表现比较为结节（812）、滋养血管征（09）、空洞（610）、楔形阴影（47）、局灶浸润影（24），气囊（2/5）及胸膜病变（36）、肺门/纵隔淋巴结肿大(03)。病灶分布在外周或胸膜下（812），CT较X线胸片可更清晰地显示病灶。结论 脓毒性肺栓塞的CT表现多样，且常为非特异性影像学征

2、象。如存在脓毒性肺栓塞易患因素，出现发热，同时CT显示肺周边多发的结节影，伴有或者不伴有空洞形成以及滋养血管征、胸膜下楔形阴影，通常提示脓毒性肺栓塞诊断。【关键词】 脓毒症，肺栓塞；体层摄影术，X线电子计算机 MDCT diagnosis of Pulmonary Septic Embolism（Wei Jian-lin，Guo Xing，Mo Jing ，Dong gang-zhi，Li Bing-can. Radiology Department， the Fourth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Liuzhou，G

3、uangxi 545005，China）Abstract Objective To study the MDCT manifestations of septic pulmonary embolism（SPE）in order to get a better understanding of the disease. Methods The MDCT findings of 12 patients with septic pulmonary embolism were retrospectively analyzed and compared with Chest radiographs. R

4、esults Of the 12 patients, Chest radiographs and CT manifestations were multiple peripheral pulmonary nodules(8/12), a feeding vessel sign(0/9), cavitations(6/10) and wedge-shaped peripheral lesions(4/7),focal infiltrates(2/4), air cyst(2/5), pleural lesions(3/6), hilar/mediastinal lymphadenopathy(0

5、/3). Peripheral or subpleural zones were most commonly affected (8/12) , CT was more useful and revealed nodules or a feeding vessel sign. Conclusion We conclude that SPE presents with variable and often nonspecific clinical and radiographic features. The diagnosis is usually suggested by the presen

6、ce of a predisposing factor, febrile illness, and CT findings of multiple, nodular lung infiltrates peripherally, with or without cavitation and wedge-shaped peripheral lesions ,a feeding vessel sign.Keywords Sepsis，Pulmonary embolism； HYPERLINK /periodicals/eurr/search/quick?search_area=journal&sea

7、rch_text1=Spiral%20computed%20tomography&restrictName.eurr=eurr o Search for this keyword within this periodical. Tomography，X-ray computed 脓毒性肺栓塞（Septic Pulmonary Embolism ，SPE）是一种不常见的疾病，起病隐匿，表现为发热、呼吸系统症状和肺内浸润影【1-2】。由于就诊时临床和影像学征象多为非特异性，因此常延误诊。有关SPE的国内文献报道罕见【3】。本报告旨在描述12例SPE患者MDCT表现并与X线胸片比较，从而有助于该种不

8、常见疾病的诊断和鉴别诊断。资料与方法1 临床资料 收集2005年11月2008年3月间12例脓毒性肺栓塞病人，男8例，女4例，年龄669岁，平均35岁；脓毒性肺栓塞的诊断基于脓毒性栓塞的临床表现和微生物学证实或超声心动图记录三尖瓣赘生物存在。脓毒性肺栓塞病人4例静脉应用毒品成瘾者，1例非何杰金氏淋巴瘤、1例急性髓细胞白血病，1例盆腔脓毒性血栓静脉炎，1例SLE免疫抑制剂治疗，1例肝脓肿，1例肾周脓肿，1例骨髓炎，1例感染性心内膜炎。7例血培养结果金黄色葡萄球菌或草绿色链球菌（+），其中1例中心静脉留置导管尖血培养结果金黄色葡萄球菌（+），1例淋巴瘤和1例急性髓细胞白血病真菌培养（+），真菌分别

9、为曲霉菌和念珠菌，1例细菌性心内膜炎超声心动图证实三尖瓣赘生物存在，1例肝脓肿培养结果克雷伯杆菌（+），1例肾周脓肿培养结果大肠杆菌（+）。MDCT与血培养或超声心动图检查间隔平均1天（范围15天）。2 检查方法 所有病例均采用GE 16-row Lightspeed螺旋CT胸部扫描，扫描范围自肺尖至肺底，扫描参数：层间距10mm，螺距1.375:1，管电压110120Kv，管电流230300mAs，重建间隔1.25mm，原始数据传至HP workstation4.2进行后处理重建，观察肺窗宽12001500HU，窗位-600-700HU，纵隔窗宽为300450HU，窗位2050HU。5例病人

10、团注静脉注射造影剂l增强扫描，流速23ml/s。非增强扫描采用多维平面重建（MPR），增强扫描采用MPR、最大密度投影（MIP）重建。X线胸片检查在间隔CT检查48h内进行并与胸部MDCT比较。结果12例脓毒性肺栓塞(SPE)的X线胸片MDCT表现（表1） 。所有12例患者CT表现均有异常。双侧弥漫散在结节12例（100%），大小0.5-2.5cm；伴有处于不同时期的空洞形成10例（83.3%），2例有气液平面；一支血管直接伸入结节或沿结节边缘走行，即滋养血管征9例（75%），MPR、MIP显示有些为肺静脉；胸膜下楔形阴影7例（58.3%）；胸腔积液或脓胸6例（50%）；气囊5例（41.7%）

11、；局灶性浸润4例（33.3%）；纵隔/肺门淋巴结肿大3例（25%）4例患者X线胸片阴性，8例患者的病变类型和分布与胸部MDCT表现相似，但检出病灶较少且未能检出淋巴结肿大和滋养血管征。在MDCT及X线胸片检查中，大多数患者为双侧、弥漫病变；病变同时累及上叶和下叶；外周及胸膜下区域是最常侵犯的部位，MDCT发现12例(100%)。表1 12例SPE的放射学影像表现放射学影像表现X线胸片胸部MDCT例数 %例数 %结节8 66.712 100双侧病变7 58.310 83.3弥漫病变（单侧病变2处）7 58.39 75空洞6 5010 83.3胸腔积液/脓胸3 256 50楔形阴影4 33.37

12、58.3滋养血管征0 09 75肺门/纵隔淋巴结肿大0 03 25局灶浸润影2 16.74 33.3气囊2 16.7 5 41.7讨论脓毒性肺栓塞（SPE）是指含有病原体的栓子脱落后随血流进入肺动脉系统而导致肺小动脉栓塞（或梗死）和局灶性肺脓肿。SPE是一种不常见的、但是严重的疾病，诊断困难。SPE源于多种肺外感染迁徙入肺组织，SPE的可能来源或易患因素包括感染性心内膜炎、外周性的脓毒性血栓静脉炎及中心静脉置管感染，肝脓肿、肾周脓肿、牙源性感染、静脉应用毒品成瘾者等【1-5】。脓毒性栓子经血行播散至肺部后引起小血管栓塞，肺组织缺血、坏死，产生化脓性炎症，并可形成多发肺脓肿，即血源性肺脓肿。坏死

13、物经支气管排除后可形成空洞。另外，脓毒性栓子侵及或穿破胸膜则可形成脓胸或脓气胸。病变消散时可形成肺气囊改变。大多数常见的微生物包括金黄色葡萄球菌和草绿色链球菌。临床表现缺乏特异性，主要表现有发热、低蛋白血症等脓毒血症的表现和呼吸困难、咳嗽、胸痛、咯血等肺部感染症状及肺外感染等症状。SPE患者的早期发现和及时治疗对患者的预后非常重要。但是，临床诊断常常很困难，血培养在疾病早期可能阴性。本组分析表明多数SPE患者的肺部病变可在X线胸片上显示，但常缺乏特异性。CT可较X线片更早地发现病变，并可清晰显示位于肺基底部的、X线胸片难以发现的病变。研究表明在对SPE肺实质病变特征的显示、胸膜的受累和病变程度

14、的估计方面，CT较X线片敏感【6】。因此，在临床怀疑脓毒性栓塞，而X线胸片无异常发现或无特异性时，CT检查是必要的。Iwasaki等【7】报道多发胸膜下外周结节、小于3cm的楔形阴影和滋养血管征常为SPE患者CT表现，并提出SPE诊断基于特征性的影像异常合并以下1个或数个标准：血培养（+），超声心动图证实三尖瓣赘生物存在，与临床表现一致的细菌性心内膜炎存在或者其它脓毒性栓塞征象（脾大、瘀斑或两者兼有）。由于我们对该病认识不足，本组患者初诊均未诊断SPE，均考虑为肺部感染或金黄色葡萄球菌肺炎。但在查阅国内外文献后，再次分析这组患者的临床及放射学资料，发现均符合Iwasaki等文章中的诊断标准。本

15、组描述分析表明SPE的CT表现有以下4个特点：多形性：病灶形态多种多样，有结节影、局灶浸润影、楔形阴影、滋养血管征、空洞、气囊或胸膜病变、纵隔/肺门淋巴结肿大，多数病例同时有2种以上形态表现，以结节伴有空洞形成、滋养血管征、楔形阴影为特征。结节影为直径不大于3cm边缘尚清的球形或类圆形阴影，其内为不同阶段的空洞，代表脓肿不同坏死程度；楔形阴影为以胸膜为基底的类三角形阴影，代表相应的肺栓塞（梗死）。本组以结节、滋养血管征及楔形阴影最常见，与文献报道结果相符【6-8】。多发性：病变双侧或弥漫分布。多为外周分布：本组12例病变均分布在外周边或胸膜下。少融合：病变常散在，不易融合成片。尽管SPE可有多

16、种的CT表现，但综合本组描述分析和文献报道【1-8】，SPE的典型CT表现为：多发和散在的肺外周结节影伴或不伴有空洞形成，胸膜下楔形阴影和滋养血管征。有研究表明滋养血管征在5467%病人出现，可作为高度提示脓毒性肺栓塞的征象【6-8】。Dodd等【9】报道MPR、MIP可多方位观察滋养血管走行，清楚显示病变与周围肺血管的关系，其中有些SPE的滋养血管为肺静脉。本组病例有类似表现，我们认为MPR、MIP有利于发现并识别滋养血管来源，有助于鉴别诊断。此外，本组9例（75%）显示滋养血管征，稍高于文献报道，可能与MDCT具有更高的分辨率相关。滋养血管征也可出现在肺转移瘤【9、10】。SPE与肺转移瘤

17、二者鉴别的关键除了肺转移瘤有癌症临床病史外，转移瘤边缘一般光滑锐利，很少形成空洞，如有空洞形成，空洞一般不随病程变化，胸膜下楔形改变也是肺转移少见的。SPE还应与肺韦格纳氏肉芽肿鉴别诊断，肺韦格纳氏肉芽肿也可表现为多发的胸膜下结节、楔形实变及滋养血管征【11】，但肺结节边缘毛刺征及胸膜凹陷征是SPE所缺乏的，有助于鉴别诊断。至于与血源性肺部感染（尤其金黄色葡萄球菌所致血源性肺脓肿）鉴别诊断，Toyomitsu【12】等通过血源性肺部感染的鼠模型研究证实其与人类血源性肺部感染和SPE病原学及病理特征相似。而且，多发肺脓肿的组织学表明由炎症细胞、纤维蛋白丝包绕菌落构成的多发肺脓肿包围肺微小动脉。我

18、们认为这一组织学证据可能是构成滋养血管征的病理基础。文献提出肺脓肿是SPE并发症之一【13】。因此，不得不承认肺脓肿不是SPE的原因而是结果【14】。文献报道【14】尸检SPE发现真菌栓子比细菌栓子常见，而且真菌栓子最常见疾病依次为白血病、淋巴瘤。本组9例患者细菌培养（+），2例血液的恶性肿瘤患者的真菌培养（+），说明细菌栓子多于真菌栓子的可能，与上述文献不符，但是我们应重视血液的恶性肿瘤引起SPE的可能。在本研究我们有几方面的限制。由于在既往的研究和临床实践中，对SPE诊断的组织病理学证据并不常见，因此，很难明确定义SPE的确诊标准。另一方面，用于识别SPE的病例定义是根据其他作者使用的诊断

19、标准和我们自己的经验。但是，我们仍认为识别SPE患者主要依靠典型的放射学征象，特别CT的特征性表现。总之, SPE的诊断仍然是一个难题。SPE的CT表现多样，且常为非特异性影像学征象。如存在SPE易患因素，出现发热，同时CT显示多发外周结节，伴有或者不伴有空洞形成以及滋养血管征、胸膜下楔形阴影，通常提示SPE诊断。参考文献Cook RJ, Ashton RW, Aughenbaugh GL, et al. Septic pulmonary embolism: presenting features and clinical course of 14 patients. Chest,2005,

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