烟花爆竹建设项目安全许可申请书

1、申请日期：申请编号:烟花爆竹建设项目安斜可申请书（试行）项目名称_申请事项烟花爆竹生产、储存企业安全审查申请单位经办人XXXX 联系电话填写日期贵州省安全生产监督管理总局编制填写说明、本申请书封面中的 申请日期 、“申请编号 , 由负责实施烟花 爆竹生 产、储存建设项目（以下简称建设项目）安全许可的安全生产监督管 理部门（以 下简称实施部门）受理人填写 ; 本申请书的其他内容，由申请 单位的人员填写。二、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整; 也可以 用打印机打印四号字文本，但 负责人签字 必须由本人用钢笔、签字笔 签署姓名。三、本申请书申请单位 是扌旨贵州省烟花爆竹生产、储存建设

2、项目安全许可暂行办法规定的建设单位，填写申请单位 企业法人营业执 照或者营 业执照”、 企业名称预先核准通知书 上的企业名称。四、本申请书封面中 , 项目名称 栏，填写需要当地县（区、市） 级人民政 府和县（区、市 市（州、地）安全监管部门批准同意的建设项目名称； 申请事项栏，分别填写申请建设项目安全审查、 安全设施 竣工验收等 2 个阶段的安全 许可事项，即分别填写安全审查、竣工验收。五、本申请书建设项目申请单位 栏目中的名称 和 地址 ， 分别填写 申请单位 企业法人营业执照或者 营业执照、 企业名称 预先核准通知书 上 的企业名称和企业住所。六、本申请书申请单位 栏中的 经济类型“，按照

3、国家统计局和 原国家 工商行政管理局关于划分企业登记注册类型的规定（国统字1998 200 号），填写企业登记注册类型。七、本申请书 健设项目安全评价单位栏，在申请建设项目安全审查和建设项目安全设施竣工验收时填写。其中， 单位名称 和通讯地 址栏， 分别填写承担该建设项目安全评价的单位企业法人营业执照 上的企业名称和 住所经济类型 栏，填写内容同 六; 资质级别 和资质证书编号 栏，分别 填写承担该建设项目安全评价的单位取得的 安全评价资质证书 上的级别和编 号。八、本申请书建设项目安全设施设计单位 栏单位名称 和通 讯地 址”栏，分别填写承担该建设项目安全设施设计的单位 企业法人营 业执照

4、上 的企业名称和住所 ; 经济类型 栏，填写内容同 六; 资 质级别、 经营范 围和资质证书编号 栏，分别填写承担该建设项目 安全设施设计的单位取得 的设计资质证书 上的级别、设计范围和编号。九、本申请书项目类型栏，按照所列分类进行单项选择。十、本申请书 健设地址”栏，填写建设项目在其所在地行政区划中 的位 置。十一、本申请书总投资 和 占地面积栏，在申请建设项目安全 审查 时，分别填写建设项目估算的总投资金额和占地面积。十二、本申请书建设项目周边状况简介，烟花爆竹生产建设项目， 填 写建设项目生产区周边状况；如果是储存建设项目，则填写建设项目储 存区周 边状况。十三、本申请书管理和技术人员配

5、备情况、“安全管理制度栏， 仅 在申请建设项目安全设施竣工验收时填写相应的内容。十四、本申请书设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请书设置的栏目中应与表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求本申请书的表格一致；申请单位在填写申请书时，申请书封面不编制页码，其他重新编制申请书的自然页码。建 设 项 目 申 请 单 位名称见营业执照或企业名称预先核准通知书上的企业名称。地址见营血丸照邮政编码XXXXXX电子邮箱XXXXXXXXqq. com经济类型见营业执照联系电话XXXXXXXXXXX传真电话0858-XXXXXX

6、X法定代表人见叡曲照安全生产负责人XXX中请单位意见：准备资料齐全，同意上报安监部门审查。主要负责人：（签字）XXX（加盖公章处）X年X月X日建 设 项 目 安 全 评 价 单 位单位名称见安全评价的单位营业执照上的企业名称通讯地址见安全评价的单位”营业执照”上住所经济类型见营业执昭联系电话评价单位联系 人电话邮政编码XXXXXX资质级别见安全评价 机构资 质证书资质证书编号见安全评价机构资质证书法定代表人见安鉀价的单位营业执照”项目负责人XXX单位简介：安全评价单位的大概情况单位名称安全设施设计的单位”企业法人营业执照”上的企业名称通讯地址安全设施设计的单位”企业法人营业执照”上的住所建 设 项 目 安 全 设 施 设 计 单 位经济类型见营业执昭联系电话设计单位联系人电话邮政编码XXXXXX资质级别见设计资质 证书经营范围见设计资质证书证书编号见设计资质证 书法定代表人见安全设施耐的单位企业法人营业执照上项目负责人XXX单位简介：安全设施设计单位大概情况项目类型新建牛产原地扩建牛产新建储存原地扩建储存畀地改題牛产异地改建储存建设地址X市X县X乡X村X组总投资建设项目估算的总投资金额占地面积建设项目估算的占地面 积。建设项目生产品种、规模以及使用机械设备简介：储存