艾灸方案问诊单

1、艾灸方案问诊单请问您购买的是成人艾灸还是小儿艾灸？ 单选题 *成人艾灸提示：13岁-65岁小儿艾灸提示：贴敷10月龄-12岁中医治病，因人、因地、因时而异，根据望闻问切四诊合参，辨证论治。症状体征叙述的具体准确，是辨证无误的基础。为保证咨询切合您的病机，诊断准确，请按照如下内容提供详细资料：舌头照片 上传文件题 *拍摄要求：尽量在上午拍摄，面向自然光，自然伸展舌头。拍摄前请勿吃有染色效果的食物，若多次拍摄不满意，可先休息几分钟再拍摄依赖于第1题第1个选项面部照片 上传文件题 *拍摄要求：自然光照片，无滤镜正面素颜照一张（用于面诊）依赖于第1题第1个选项调理目的（必填）： 填空题 *您目前最想解

2、决的是什么问题？（可详细描述，尤其是此问题的症状和持续时间，发病经过，治疗过程等）_依赖于第1题第1个选项在调理目的中，当前最急需调理的问题： 填空题 *症状、持续时间、发病经过、治疗过程，尤其与冬春季节有关联性的症状需要着重描述_依赖于第1题第1个选项购买人姓名 填空题 *_依赖于第1题第1个选项购买人电话： 填空题 *_依赖于第1题第1个选项使用人姓名 填空题若与购买人一致，则不需要填写_依赖于第1题第1个选项使用人电话： 填空题若与购买人一致，则不需要填写_依赖于第1题第1个选项您的性别： 单选题 *男女依赖于第1题第1个选项您的年龄： 填空题 *_依赖于第1题第1个选项身高（CM）：

3、填空题 *_依赖于第1题第1个选项体重（KG）： 填空题 *_依赖于第1题第1个选项1.每天的饭量怎么样？(单选) 单选题 *很多正常偏少经常不规律依赖于第1题第1个选项2.平时吃饭有无食欲？(单选) 单选题 *吃饭香吃饭比较香食欲一般吃饭一点都不香依赖于第1题第1个选项3.每天喝水多不多？(单选) 单选题 *偏少很少偏多很多习惯性喝水多依赖于第1题第1个选项3.1 有无口渴症状？(单选) 单选题有无明显口渴依赖于第16题第3;4;5个选项3.1.1 无明显口渴，有没有只想漱口不想咽下的情况？ 填空题_依赖于第17题第2个选项3.2 喜欢喝凉的还是温的？ 单选题喜凉喜温依赖于第16题第1;2;

4、3;4;5个选项3.3 是否饮不止渴？ 单选题是否依赖于第16题第3;4;5个选项4.睡眠质量如何？ 多选题 *睡眠正常难以入睡眠浅易醒睡觉梦多醒时精神疲乏依赖于第1题第1个选项5.近期精神是否饱满，精力是否充足？(单选) 单选题 *充足无疲乏感偶尔有疲乏感容易疲倦极易疲倦、一整天都无法集中精力依赖于第1题第1个选项6.平时觉得身体怕热还是怕冷?(单选) 单选题 *畏寒怕冷惧热怕暖两者都怕正常依赖于第1题第1个选项7.手足是否怕冷？(单选) 单选题 *双手容易怕冷双脚容易怕冷手足都比较怕冷正常依赖于第1题第1个选项8.平时容易出汗吗？(单选) 单选题 *大汗偏多偏少微微汗出无汗依赖于第1题第1

5、个选项9.容易出汗的时间和部位？（自行描述） 填空题 *_依赖于第25题第1;2;3;4个选项10.大便一天几次，或者几天一次？(单选) 单选题 *一天一次两天一次三天及以上一次一天多次依赖于第1题第1个选项11.大便形状是怎么样的？(单选) 单选题 *条状颗粒状不成型前干后稀依赖于第1题第1个选项12.大便的颜色怎么样？(单选) 单选题 *黑色黄色白色棕色墨绿色依赖于第1题第1个选项13.排便是否顺畅？(单选) 单选题 *顺畅不顺畅依赖于第1题第1个选项14.小便一天几次？(自行描述) 填空题 *_依赖于第1题第1个选项15.小便一般什么颜色？(单选) 单选题 *清白黄色红色白色依赖于第1题

6、第1个选项16.排尿是否顺畅？ 多选题 *顺畅尿等待时间长有尿不尽感尿急尿痛尿频依赖于第1题第1个选项17.既往病史：(曾经得过哪些比较严重的疾病？何时何地？如何治愈？有无复发？)(若有请自行描述) 单选题 *无有： _ * 依赖于第1题第1个选项18.是否有家族病？(若有请自行描述) 单选题 *无有： _ * 依赖于第1题第1个选项19.是否对食物、药物过敏？(若有请自行描述) 单选题 *无有： _ * 依赖于第1题第1个选项20.心胸的症状 多选题 *无明显不适胸满胸闷胸痛心悸心烦依赖于第1题第1个选项21.乳房的症状 多选题 *无明显不适乳涨乳痛增生肿块依赖于第1题第1个选项22.颈项肩

7、腰背及四肢的症状(例如感觉痛、麻、木 、胀、酸 、颤 、凉、热等 )(自行描述) 单选题 *无有： _依赖于第1题第1个选项女性必填问题：依赖于第10题第2个选项是否已绝经？ 单选题 *是否依赖于第10题第2个选项月经周期多少天？(两次月经第一天相隔的天数)(自行描述) 填空题 *_依赖于第40题第2个选项行经多少天？ 填空题 *_依赖于第40题第2个选项月经量及有无血块？ 多选题 *月经量多月经量少色暗色红色淡有血块无血块浓稠清稀依赖于第40题第2个选项是否痛经 单选题 *是否依赖于第40题第2个选项觉得是什么样的疼痛？ 单选题 *遇寒加重遇热加重遇热减轻刺痛胀痛绞痛隐隐作痛无疼痛依赖于第4

8、4题第1个选项白带量怎么样？ 单选题 *量多量少一般依赖于第40题第1;2个选项白带是什么颜色？ 单选题 *白黄红偏黄绿色依赖于第40题第1;2个选项如果还有其他补充的，请填写： 填空题_依赖于第1题第1个选项舌头照片 上传文件题 *拍摄要求：尽量在上午拍摄，面向自然光，自然伸展舌头。拍摄前请勿吃有染色效果的食物，若多次拍摄不满意，可先休息几分钟再拍摄（照片范例）依赖于第1题第2个选项指侧照片 上传文件题 *拍摄要求：自然光拍摄（照片范例）依赖于第1题第2个选项孩子姓名 填空题 *_依赖于第1题第2个选项购买人姓名 填空题 *_依赖于第1题第2个选项购买人电话 填空题 *_依赖于第1题第2个选

9、项性别 单选题 *男女依赖于第1题第2个选项孩子的出生日期： 填空题 *_依赖于第1题第2个选项身高（cm）：_ 体重（kg）：_ 填空题 *依赖于第1题第2个选项过敏史 单选题 *有 _如果有过敏史，请填写相关过敏情况没有依赖于第1题第2个选项既往病史 单选题 *有没有依赖于第1题第2个选项用药史及治疗经过 填空题_依赖于第58题第1个选项您最想要给孩子调理的问题？ 单选题 *提示：例如鼻炎、咳嗽、脾胃、遗尿等问题当前急需解决的问题 _ * 不包含以下症状的请选择并填写鼻炎咳嗽脾胃遗尿依赖于第1题第2个选项1、鼻炎主要表现为什么症状？ 填空题 *_依赖于第60题第2个选项2、鼻炎什么时间（比

10、如一年的哪个季节，一天的哪个时间点）容易发作或加重？ 填空题 *_依赖于第60题第2个选项3、什么情况下容易诱发鼻炎？什么情况下鼻炎能缓解？ 填空题 *_依赖于第60题第2个选项4、平时白天出汗多吗？ 单选题 *出汗多正常依赖于第60题第2个选项5、什么情况下容易出汗？ 填空题 *_依赖于第60题第2个选项6、睡觉时会出汗吗？ 单选题 *会出汗不会出汗依赖于第60题第2个选项6.1、前半夜出汗，还是后半夜出汗？ 单选题 *前半夜后半夜依赖于第66题第1个选项7、睡觉安稳吗？ 单选题 *安稳不安稳依赖于第60题第2个选项8、会磨牙或说梦话吗？ 多选题 *会磨牙不会磨牙说梦话不说梦话依赖于第60题

11、第2个选项9、平时容易怕冷或怕热吗？ 单选题 *怕冷怕热都怕都不怕依赖于第60题第2个选项10、饭量怎样？（以一碗饭为参考标准） 单选题 *少于半碗一碗两碗更多依赖于第60题第2个选项11、有食欲吗？（在排除吃零食的情况下）？ 单选题 *有无依赖于第60题第2个选项12、以肉食为主，还是素菜为主，还是荤素搭配？ 单选题 *肉食素菜荤素搭配依赖于第60题第2个选项13、喜欢吃冰冻寒凉或煎炸辛辣的食物吗？ 单选题 *喜欢吃冰冻寒凉喜欢吃煎炸辛辣都喜欢都不喜欢依赖于第60题第2个选项14、大便一天几次，或者几天一次？ 单选题 *一天多次一天一次两天一次三天及以上一次依赖于第60题第2个选项15、大便

12、是条状的，还是颗粒状的，还是不成形的？ 单选题 *条状颗粒状不成形依赖于第60题第2个选项16、大便是黄色的，还是棕色，还是黑色，或其他颜色？ 单选题 *黄色棕色黑色其他依赖于第60题第2个选项17、大便有夹杂不消化食物吗？ 单选题 *有无依赖于第60题第2个选项18、小便一天几次？ 单选题 *2次3次4次5次及以上依赖于第60题第2个选项19、每次量多、量少、还是正常？ 单选题 *量多量少正常依赖于第60题第2个选项20、小便是什么颜色？ 填空题 *_依赖于第60题第2个选项21、如果还有其他需要补充，请填写： 填空题_依赖于第60题第2个选项1、咳嗽有痰，还是无痰？ 单选题 *有痰 _痰是

13、什么颜色的？无痰依赖于第60题第3个选项2、痰声重吗？ 单选题 *重一般正常依赖于第60题第3个选项3、咳嗽什么时间咳的厉害(比如一年的哪个季节，一天的哪个时间点或者白天、晨起、睡前、半夜)？ 填空题 *_依赖于第60题第3个选项4、什么情况下容易诱发咳嗽？什么情况下咳嗽能缓解？ 填空题 *_依赖于第60题第3个选项5、平时白天出汗多吗？什么情况下容易出汗？ 单选题 *出汗多 _什么情况下容易出汗？正常依赖于第60题第3个选项6、睡觉会出汗吗？ 单选题 *会出汗不会出汗依赖于第60题第3个选项6.1、前半夜出汗，还是后半夜出汗？ 单选题 *前半夜出汗后半夜出汗依赖于第88题第1个选项7、睡觉安

14、稳吗？ 单选题 *安稳不安稳依赖于第60题第3个选项8、会磨牙或者说梦话吗？ 单选题 *会磨牙会说梦话都会都不会依赖于第60题第3个选项9、平时容易怕冷或者怕热吗？ 单选题 *怕冷怕热都怕都不怕依赖于第60题第3个选项10、饭量怎样？(以一碗饭为参考标准)； 单选题 *少于半碗一碗两碗更多依赖于第60题第3个选项11、有食欲吗？(在排除吃零食的情况下)？ 单选题 *有无依赖于第60题第3个选项12、以肉食为主，还是素菜为主，还是荤素搭配？ 单选题 *肉食素菜荤素搭配依赖于第60题第3个选项13、喜欢吃冰冻寒凉或煎炸辛辣的食物吗？ 单选题 *喜欢吃冰冻寒冷喜欢吃煎炸辛辣都喜欢都不喜欢依赖于第60

15、题第3个选项14、大便一天几次，或者几天一次？ 单选题 *一天几次一天一次两天一次三天以上一次依赖于第60题第3个选项15、大便是条状的，还是颗粒状的，还是不成形的？ 单选题 *条状颗粒状不成形依赖于第60题第3个选项16、大便是黄色的，还是棕色，还是黑色，或其他颜色？ 单选题 *黄色棕色黑色其他依赖于第60题第3个选项17、大便有夹杂不消化食物吗？ 单选题 *有无依赖于第60题第3个选项18、小便白天一天几次？ 单选题 *2次3次4次5次以上依赖于第60题第3个选项19、每次量多，还是量少，还是正常？ 单选题 *量多量少正常依赖于第60题第3个选项20、小便什么颜色？ 填空题 *_依赖于第6

16、0题第3个选项21、如果还有其他需要补充的，请填写： 填空题_依赖于第60题第3个选项1、饭量怎样？(以一碗饭为参考标准)； 单选题 *少于半碗一碗两碗依赖于第60题第4个选项2、有食欲吗？(在排除吃零食的情况下)？ 单选题 *有无依赖于第60题第4个选项3、以肉食为主，还是素菜为主，还是荤素搭配？ 单选题 *肉食素菜荤素搭配依赖于第60题第4个选项4、喜欢吃冰冻寒凉或煎炸辛辣的食物吗？ 单选题 *喜欢吃冰冻寒冷喜欢吃煎炸辛辣都喜欢都不喜欢依赖于第60题第4个选项5、大便一天几次，或者几天一次？ 单选题 *一天几次一天一次两天一次三天以上一次依赖于第60题第4个选项6、大便是条状的，还是颗粒状

17、的，还是不成形的？ 单选题 *条状颗粒状不成形依赖于第60题第4个选项7、大便是黄色的，还是棕色，还是黑色，或其他颜色？ 单选题 *黄色棕色黑色其他依赖于第60题第4个选项8、大便有夹杂不消化食物吗？ 单选题 *有无依赖于第60题第4个选项9、平时白天出汗多吗？ 单选题 *出汗多正常依赖于第60题第4个选项10、什么情况下容易出汗？ 填空题 *_依赖于第60题第4个选项11、睡觉会出汗吗？ 单选题 *会出汗不会出汗依赖于第60题第4个选项11.1前半夜出汗，还是后半夜出汗？ 单选题 *前半夜出汗后半夜出汗依赖于第115题第1个选项12、睡觉安稳吗？ 单选题 *安稳不安稳依赖于第60题第4个选项

18、13、会磨牙或者说梦话吗？ 单选题 *会磨牙会说梦话都会都不会依赖于第60题第4个选项14、平时容易怕冷或者怕热吗？ 单选题 *怕冷怕热都怕都不怕依赖于第60题第4个选项15、小便白天一天几次？ 单选题 *2次3次4次5次以上依赖于第60题第4个选项16、每次量多，还是量少，还是正常？ 单选题 *量多量少正常依赖于第60题第4个选项17、小便什么颜色？ 填空题 *_依赖于第60题第4个选项18、如果您还有其他需要补充的，请填写： 填空题_依赖于第60题第4个选项1、遗尿主要表现为什么症状？ 填空题 *_依赖于第60题第5个选项2、遗尿什么时间(比如一年的哪个季节，一天的哪个时间点)容易出现？

19、填空题 *_依赖于第60题第5个选项3、尿的频率 单选题 *一夜一次一夜几次几夜一次依赖于第60题第5个选项4、什么情况下容易诱发遗尿？什么情况下遗尿能缓解？ 填空题 *_依赖于第60题第5个选项5、平时白天出汗多吗？ 单选题 *出汗多正常依赖于第60题第5个选项6、什么情况下容易出汗？ 填空题 *_依赖于第60题第5个选项7、睡觉会出汗吗？ 单选题 *会出汗不会出汗依赖于第60题第5个选项7.1前半夜出汗，还是后半夜出汗？ 单选题 *前半夜出汗后半夜出汗依赖于第130题第1个选项8、睡觉安稳吗？ 单选题 *安稳不安稳依赖于第60题第5个选项9、磨牙或者说梦话吗？ 单选题 *会磨牙会说梦话都会

20、都不会依赖于第60题第5个选项10、平时容易怕冷或者怕热吗？ 单选题 *怕冷怕热依赖于第60题第5个选项11、饭量怎样？(以一碗饭为参考标准)； 单选题 *少于半碗一碗两碗依赖于第60题第5个选项12、以肉食为主，还是素菜为主，还是荤素搭配？ 单选题 *肉食素菜荤素搭配依赖于第60题第5个选项13、有食欲吗？(在排除吃零食的情况下)？ 单选题 *有无依赖于第60题第5个选项14、喜欢吃冰冻寒凉或煎炸辛辣的食物吗？ 单选题 *喜欢吃冰冻寒冷喜欢吃煎炸辛辣都喜欢都不喜欢依赖于第60题第5个选项15、大便一天几次，或者几天一次？ 单选题 *一天几次一天一次两天一次三天以上一次依赖于第60题第5个选项

21、16、大便是条状的，还是颗粒状的，还是不成形的？ 单选题 *条状颗粒状不成形依赖于第60题第5个选项17、大便是黄色的，还是棕色，还是黑色，或其他颜色？ 单选题 *黄色棕色黑色其他依赖于第60题第5个选项18、大便夹有不消化食物吗？ 单选题 *有无依赖于第60题第5个选项19、小便白天一天几次？小便什么颜色？ 单选题 *2次3次4次5次以上依赖于第60题第5个选项20、小便量多，还是量少，还是正常？ 单选题 *量多量少正常依赖于第60题第5个选项21、小便什么颜色？ 填空题 *_依赖于第60题第5个选项22、如果还有其他需要补充的，请填写： 填空题_依赖于第60题第5个选项1、主诉 (目前最难受最想解决的症状，是否季节性、秋冬多发)： 填空题 *_依赖于第60题第1个选项2、饭量怎样？(以一碗饭为参考标准)；有食欲吗？(在排除吃零食的情况下)？ 填空题 *_依赖