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文档简介

1、湖南省计划生育手术并发症鉴定书受术者姓名：王五所在行政区： 娄底市（州）娄星县（市、区）乐坪乡镇（街道） 村（社区）湖南省卫生和计划生育委员会印制（ 年度）注意事项：印制本鉴定书应采用 A4型白纸；应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写；应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确， 语句通顺，标点正确；本鉴定书不得随意涂改或抽取其中表格；本鉴定书原件应在各级卫生和计划生育行政部门妇幼管 理机构归档保存，原则上不外借；本鉴定书永久保存。、计划生育手术并发症县级鉴定申请表受术者 基本情况姓名王五性别 男出生年月*年*月*日本人近期 1寸彩色 免冠照片身份证号4325*联系电话*工作单位*职业*现住址*

2、施行计划 生育手术 情况手术名称*施术时间* ，年 * 月 * 日施术地点*施术单位鉴定申请本人于*年*月*日在* 医院（卫生院、计划生育服务站/所）施 行 *术 术后出现 *等不适。在*医院初步诊断为*。特申请县级计划生育手术并发症鉴定。申请人签名：王五*年*月*日受术者 提供证明 材料有效身份证明（V）婚姻证明（V ）计划生育手术施行证明（V ）有效病历证明（V ）原鉴定结论证明（V）（有相关证明材料，在括号内打“V”，无则打“X”。提供原件，并留复印件附后。）受术者所 在村（居 委会、社 区）意见负责人签名：（单位公章）年月日受术者所 在乡镇（、 街道）卫 生计生办 意见负责人签名：（单位公章）年月日受术者所 在县级卫 生计生行 政部门审

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