科室综合目标考核实施细则外科

1、宁南县中医院医疗质量评价考核细则（外科 430分）项目检查考核内容分值考评标准得分医疗管理300分科室成立质管小组并有工作制度、 人 员分工及职责；小组每月按质控标准 自查1次，并有记录；查出问题及时 研究、提出对策并及时整改20未成立小组或无活动无 记录不得分；度、职 责及 分工各扣5分；查出问题 无研究、无对策及整改扣5分严格执行首诊负责制、一级医师查房 制度、分级护理制度、疑难病例 讨论 制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术 分级制 度、术前讨论制度、处方制 度、病历 书写与管理制度、转院制 度、临床用 血审批制度、临床药事管理制度、交 接班制度、新技术新项目准入制度

2、、 中医病例讨论制度等15项核心制度。25制度执行存在缺陷扣10 分；执行不力导致差错或 事故不得分；未执行首诊 负责制，推诿病人不得 分；导致纠纷、事故按宁 中医发2014 114号 执行三级医师查房规范，切实做到组织 严 密性、规章制度严肃性、医疗技 术规 范严格性和临床思维严密性15查房质量按三级医师 查房制度考核严格执行中医病历书写基本规范 和 中医电子病历基本规范（试 行）， 中药处方格式及书写符合相 关规定15执行有缺陷不得分；出 现1份丙级病历扣200 分。处方缺陷、病历缺 陷，按宁南县中医院病 历管理办法处理上级医师正确指导下级医师进行诊疗工作15查房记录中无上级医师辨证分析与

3、治疗法则、处 方、用药要点讲解记录， 1份病历扣2分；对下级 医师诊疗方案未及时审核 指导，1份病历扣2分在国家中医药管理局印发的诊疗方案 基础上，科室制定至少2个以上完善 的常见病及优势病种中医诊疗方案（方案中体现基本要素：中西医病 名、诊断、治疗、难点分析、 疗效评 价等）。定期对力案实施情 况进行分 析、总结及评估，优化诊 疗方案。本 科医师（包括转科医师）掌握本专科诊疗方案并认真执行25未制定中医诊疗方案不 得分；每少1个病种诊疗 方案扣5分；诊疗方案不 全，每个病种少1个要素 扣2分；科室负责人未掌 握本科优势病种诊疗方案 扣5分、其他医师未掌握 每人扣2分、掌握不全酌 情扣分（最少

4、0.5分，最多 3 分）；病历体现出对诊疗 方案执行得好，每份病历 加2分、执行较好加1分至少头施国豕中医药官理局制正的 本 科常见病1个病种的中医临床路 径方 案；定期对临床路径实施情况进行统 计分析，不断完善和改进20未制不侍分；母多制订 并实施1个临床路径加5 分；科室负责人未掌握本 科常见病临床路径实施力 案扣2分，其他医师未掌 握每人扣1分、拿提不全 面酌情扣分（最少0.5 分，最多1分）；无临床 路径表单，1份病历扣 0.5分；未执行临床路径 方案，1份病历扣0.5分及时开展病例讨论，提高中医诊治 急 危重症、疑难病的水平10未开展病例讨论，不得 分；病例讨论中无中医内 容，每例扣

5、1分严格执行中成药临床应用指导原则5使用中成药无记录、未 辩证或辩讪不准确，每份病历扣1分必要的医技检查及时、齐全（含初 查 与复查）；医技检查申请单书写 100% 合格5医技检查缺1项扣2分； 时扣2分；书写合格率 100%扣3分中医诊疗遵守各项操作常规及无菌技 术操作制度，针灸科、肛肠科、 外科 门诊病人需完成血糖、心电图 等相关 检查排除他科疾病方可操作5不符合要求1次扣2分，操作不当引起机器损坏 扣 不得分，并按医院相关规 正进行赂偿。中医诊疗记录质量符合要求，症状 简 明准确，体征描述确切完整，诊断明 确、疗程有小结51项达花U要求扣1分各项治疗符合要求，操作正确、技 术 熟练，治疗

6、部位准确并与申请项 目符 合、项目填写准确、完整、治51项达花U要求扣1分疗记录及时、准确、规范治疗时应防范烧伤、电灼伤等损害5烧伤、灼伤等项害届差 错，1例扣3分，造成严 重后果者按照相关规 定处 理按要求，合理配置、应用中医诊 疗设 备10中医诊疗设备未配置，不得分，未达8类，每少 1类扣2分；未达20种， 每少1种扣1分；设备 未使用，每种扣1分对行动不便的住院患者，应到床边会 诊治疗5不配合临床对病人进行 治疗，发现1次扣2分病区设立中医综合治疗室，积极开 展 中医诊疗技术项目和中医综合治 疗, 开展中医诊疗技术项目（以医 疗服务 收费项目计算）5种5每少1项扣1分；每多1 项加1分职

7、工继续教育形成体系,有本科室医 务人员继续教育计划和“二基”训练 计划；科室业务学习每月组织1次以 上，参加人员90%,院内业 务学习， 不得无故缺席10无计划、无记录、无签名、科室成员无学习笔记 不得分；无教学评价扣 5 分；参训人贝低丁 90%扣 5分；无故缺席院内业务 学习1人次（上班、请假除外）扣5 分；有计划但未完成扣5 分；“二基”考核未按期 完成扣5分有实习、进修生教学计划和责任带教 老师，有讲稿、有签名5无计划、无讲稿、无签名 不得分；有计划但未完成 扣3分;论文和科研：每年在省级以上杂志发 表文1篇，如有科研课题须如期 完 成科研计划5无论文发表不得分（按年 考核）；有科研课

8、题并完成，加20分无重大医疗差错、事故。建立登记 制 度，发生医疗差错、事故24小时内 上报医务科。10度不得分；一般差错 1例扣5分，重大差错不 得分；造成医疗纠纷、事 故的按宁中医发2014 114号执行；无登记、迟 报、隐瞒不报加倍扣分， 情节、后果严重者另作严 肃处理科室各种登记本按标准及时记录5无记录（按本算）不得分； 有记录，记录不全每本扣 2分、记录、及时扣2分病种分析及上报统计数据登记正确、 全面.归档、土粮及时5不正确、不全面各扣 2分；不及时扣2分；不归档或漏报、谎报不得分执行输血前相关检测规定，输血前 向 患者及其近亲届告知输血的目的 和风 险，并签署“输血治疗知情同 意

9、 书”。10未进行血型及感染筛查 （肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅蠹抗体） 的相关检测，每份病历扣 2分；未签署“输血治疗 知情同意书”，每份病历 扣2分。严格掌握输血适应症，做到安全、有效、科学用血。10无输血适应症管理规定，不得分；医务人员输 血适应症掌握不全面，扣 5分。制定临床输血过程的质量管理监控 制 度与流程。10无制度，不得分；制度 与流程不完善，扣2分； 医务人员不熟悉相关制度 与流程，扣2分；输血全 过程信息未记水丁病历 中，每份扣2分。制定输血申报登记和用血报批制 度， 用血申请单格式、书写规范，信息记录完整；大量用血报批审核率 100%，临床单例患者用全血或 红细

10、胞超过1600ml履行报批手 续，紧急 用血必须履行补办报批手续。10无相关制度，不得分； 用血申请单格式、书写不 规范或信息不完整， 扣2 分；大里用血未报批审 核，扣2分；临床用全血 或红细胞超过10U未履 行报批手续，扣2分。成份输血5成份输血比例每卜降5% 扣1分急诊绿色通道管理规范，急危重症 患 者得到及时救治51 危 得 道 点 扎 诊 分 患诊负责制未落实或急 :重症未得到及时救治不 :分；未建立“绿色通J ,扣5分；未建立重 :病种服务流程与规范， 1 2分；无急危重症优先 治的相关规正，扣 2 S未及时参加急危重症 i者会诊扣2分开展双向转诊，有完善的工作制度 及 流程5未制

11、正双IW转诊制度、 工作流程，不得分；执行 不力,酌情扣分（最少扣 0.5分.最多扣3分）有医疗技术风险预警机制和医疗技 术 项害处置预案，在新技术准入风险管 理中,有保船患者安全措施和5力 不 措;预警机制和处置预案， :得分；无保障患者安全 i施.扣1分；预警机制风险处置预案。和处置预案不兀者，扣2 分。制订新技术、新项目准入管理制度， 包括立项、论证、审批等管理程序， 对新技术、新项目进行全程追踪管理 与随访评价5度，不得分；制度不 完善，扣2分；新技术档 案资料不完整，扣2分； 新技术开展不及时到医 务 科备案，扣2分。传 染 病 管 理30分进行传染病防治知识培训并有记录5无记录不得

12、分；记录不 全酌情扣分（最少1 分，最多3分）建立传染病文档，安善保管传染病相 美义件5未建立文档，不得分门诊日志、出院登记本、传染病登 记 本填写完善；按照中华人民共 和国 传染病管理法及时报告传染病疫情20对各类传染病未登记不 得分；登记不完善酌情扣 分（最少5分，最多10 分）；迟报1例扣5分； 漏报1例扣15分外科质指标100分入出院诊断符合率90%5未达标不得分；弄虚作 假、瞒报加倍扣分手术前后诊断符合率95%5临床与放射线诊断符合率60% （常规术前检查除外）2.5入院三日确诊率95%2.5B超检查阳性率 30% （常规术 前 检查除外）2.5彩超检查阳性率30% （常规术 前 检

13、查除外）2.5单病种治愈好转率95%5单病种病死率v平均值（州内同级医院）2.5单病种木后十日内病死率v平均 值 （州内同级医院）2.5危重病人抢救成功率85%2.5无菌手术甲级愈合率97%2.5无菌手术切口感染率 V 1.5%2.5处方书写合格率95%2.5病历书7核合格率95%2.5住院丙级病历0% （出现内级病历扣 责任人每份200元，并纳入科宰考 核）5住院病历甲级率90%2.5三日归档率90%2.5病床使用率80%2.5平均住院日 18天2.5病床周转次数18次/年2.5院内感染率 8%，院内感染漏报率0%2.5传染病登记漏报数02.5年医疗事故0次2.5卫生技术人员三基考核和新进员工岗前培训覆盖率95%,合格率100%2.5年意外事故发生次数0 （含火灾、 爆炸、房屋倒塌、患者人身伤害）5中