颈腰椎退行性疾病

1、颈腰椎退行性疾病=基础知识1.病史&查体：肌力 0-V级（2-,2,2+,3-,3,3+）；疼痛分级0-10VAS评分系统；上/下运动N元损伤；颈椎病查体应注意：肌力（上肢各肌肉对比）；感觉（上臂肢节 分布）。反射（肱二头肌、三头肌）、可作为定位证据；最直接的证据是皮节分布；2个以上后根损伤才有皮节区感觉障碍。J颈段皮节分布：C2-下颌角；C3-颈项；C5-T1-均在上肢；T2 在上肢及胸部均有分支f 胸段皮节分布：T4-乳头；T10-脐；T12-腹股沟；T7-肩胛下角；腹段皮节分布:股前为L1-2；小腿前面L4-5；小腿及股后S1-2；肛周鞍区S3-5；会阴L1-2f颈段肌肉主要支配之N根：

2、C5-三角肌，肱二头肌，肱二头肌反 射；C6拇指肌肉，伸腕肌；C7一屈腕肌肉，伸指肌，中指；肱三头肌反射C8一小指，屈指肌，手内在肌（主要检查内侧1st内对肌）fMRI节段与检查脊髓节段关系：N根均由对应椎体下缘的椎间孔 出脊柱。上颈髓C1-C4上颈椎C1-C4下颈椎C5-C8 -1上中胸髓T1-8 -2下胸髓T9-12 -3腰髓相当T10-12椎体，骶髓相当于T12-L1椎体（圆锥于L1）,马尾在L2以下注：颈膨大:C5-T2;腰膨大:L1-S2, C8-L2侧角为交感核;S2-S4 侧角为副交感核。影像学：XR：正、侧、45度斜位（椎间孔，峡部），前屈后伸位（稳定性），张口位（寰枢椎）；读

3、片顺序一般为：正侧一斜一动力位；读片应关注内容：整体一曲度，序列，数量（寰枕区畸形，S-L 畸形）。细节一可由上而下逐节看，可由前至后纵向看；主要看骨质（疏松、硬化、破坏），骨赘（前后缘，小关节）。颈椎应关注：Luschka关节的关节面以关节下骨情况；椎体形态（双凹、楔形、竹节等）；椎间盘（椎间隙反映，终板完整性）；OPLL椎管（狭窄占位等）；椎间孔（大小、形态）；附件（关节突关节-AS，峡部，棘突，椎弓根完整 性）.注：上颈椎一般仅指C1,C2;寰枕有50%屈伸功能;寰枢有50%旋转功 能;C4-C7可屈伸；C2-C5可侧屈。XR定位标志：C2棘突最明显，C7棘突无分叉；L3横突偏水 平，L

4、4翘起。人常见颈椎问题的XR表现：颈椎病一椎间隙异常，间接征 象：骨赘形成。颈椎不稳：平移性不稳为前屈后伸椎体滑移 3mm角度活动不稳前屈后伸节段成角 11 度颈椎管狭窄:直径13mm为狭窄10mm为绝对狭窄；或Pavlov值二椎管矢状径/椎体矢状径0.75, C4 多为最狭窄节段CT对骨、软组织分辨明确，对OPLL诊断意义大；颈腰椎 管狭窄应优选选择CT;MRI为脊柱检查首选，尤其对椎间盘，脊髓观察。=颈椎退行疾病1 .颈椎病：因颈椎间盘退变及其继发改变；压迫/刺激相邻的脊髓、神经、血管、食管等引起的症状或体征。f病因：颈椎功能单位一（锥体、关节突关节、钩突关节）*2+椎 间盘： 椎间盘髓核

5、含水I,纤维环胶原变性一纤维环断裂，难愈一髓核向后 突出一脊髓、N根一应力不稳,小关节退变一Luschka关节骨赘一N根、椎a椎a痉挛一小脑脑干血供障碍C45、C56、C67 最多见A椎体前后缘骨赘一脊椎、N根、食管A椎终板软骨下硬化一关节不稳，韧带代偿肥厚一 PLL、黄韧带一椎管狭窄f表现：神经根型：最常见；压迫或牵拉神经干产生症状；主要表现 为神经根性痛（放射部位），感觉（异常、过敏、 减退）颈项痛，运动（肌萎缩以大小鱼际、骨 间肌最明显），反射减弱；压颈/eaten试验（+ ）脊髓型：为最严重情况；椎体束复杂最多见，由内一外.上肢f下肢；分为中央型、周围型、前中央血管型（上下肢同时出现症

6、状；前2/3脊髓缺血）；还可出现上下肢感觉障碍（脊丘侧束）、踩棉花感（后索）、束胸感、共济失调（脊小束X括约肌 （侧角）；定位主要根据反射（浅深），病理征， 上/下元定位。椎动脉型：椎a刺激痉挛一椎一基底a供血不足；表现为眩 晕、眼震（小脑），听力障碍、耳鸣（听前庭）， 发音不清，视力障碍why?；可伴交感N兴奋表 现。交感N型：女性多，职业伏案史；主诉多，体征少；植物N 功能失调表现。f影像学表现见前：EMG, NCV可鉴别肌源性/神经源性损伤。f鉴别：脊髓型一一肌萎缩侧索硬化一一定需鉴别；肌力下降而感觉 正常；肌萎缩以手内在肌明显，且由远向近 发展；查EMG胸锁乳突肌/舌肌自发电位。脊髓空

7、洞症：“感觉分离”特征性：肌运动一般 正常；charcot关节，多伴Amobl-Chian畸 形。神经根型：与周围N嵌压综合征鉴别（有明确分解性；特别 为 thoracic outlet Syndr一臂从压迫 Vs 单神经根压迫）椎动脉型：Menieres综合征（前庭水肿致眩晕、眼震等） 青光眼；交感型：封闭（颈部硬膜外）后症状消失可诊断；f治疗：非手术治疗：N根、椎a、食管型均保守治疗；以理疗、牵引（3-5kg；最适用于椎孔狭窄者）OPLL不可牵引造成撕裂出血生活习惯（温暖、干燥、低枕）药物？（硫酸 软骨素;复方丹参）可能有效手术治疗：适应症：1.脊髓型；2.肌肉萎缩、无力/剧烈N 根疼痛保

8、守4-6w无效；保守6month无效或影响正常生活？ 入路选择：前入路可行椎间隙减压（切除椎前 盘），椎体次全切；单节段仅椎间盘突出可后入路可行椎管减压术，髓核突出切 除。前后入路均：内固定+椎骨融合置换椎间盘：原则：压迫物位置；一般情况差.后路；在3节 段病变性后入路；颈椎管狭窄应后入路。骨折视 情况而定多需联合入路：OPLL多节段2.颈椎管狭窄症：颈椎管容积减小压迫颈髓f 病因：先大性（弥漫性）多见；退变性（周围结构退化突入管积）；OPLLf表现：中老年多见，脊髓压迫症状类似；JOA评分适用脊髓型 颈椎病f 影像学：椎管径为椎体后侧中央至相对椎板之间的最短距离； 椎体矢状径为椎体前后缘中点

9、之连线治疗：后入路椎管减压/成形术 3.颈椎间盘突出症：椎间盘退变+外力/无诱因急性椎间盘突出致脊 髓/N根压迫f 表现：急性N根压迫症状（散射痛、项颈痛；感觉异常、麻木等; 肌力减退多见）；脊髓压迫或兼有少见f MRI为首选检查f治疗：N根症状为主，牵引&理疗；脊髓症状/保守无效：前入路 椎间隙减压4.OPLL: PLL增生、骨化而造成颈椎管狭窄；黄种人（尤其日本）发病率高；X线侧位/CT矢状位重建为诊断性 检查；分为局灶、连续、间断、混合型；由锥体束征或表现严重不能忍受， 行后入路椎管成形/减压。=腰椎间盘突出95%发于L45;L5S1病因：外伤、职业、妊娠（PLL松弛）、遗传、腰骶异常（

10、应力）机械压迫/化学N根炎/椎间盘自身免疫分型：椎间盘膨出（均匀、纤维环完整） 1/3椎管；突出（纤维环变薄，髓核突出）1/3椎管；脱出（纤维环断裂，髓核 PLL下）；游离（髓核入椎管）注：肌肉：L5:胫前、腓长/短、拇长伸，趾长伸；L4:股四头；S1:腓肠、比目鱼、拇屈；3.表现：N根受压症状 腰痛&坐骨N痛（渐发生之放射性N跟牵涉痛;腰骶臀后，股后外小腿外侧、足背）（屈髋弯腰可减轻；腰 压增加可加重）下腰部（股骨沟）大腿前侧pain -高位L1-4病变皮节感觉异常（麻木）、肌力下降/萎缩 小根支配之肌肉）骑车无；腰椎管狭窄明显；间歇性跛行（直立/行走-椎静脉多淤血，N跟压迫加重-蹲 坐后缓

11、解）马尾综合征（中央型压迫马尾；左右交替坐骨N痛，会阴区麻木， 括约肌障碍，余与N根压迫症状相似）踝S1-2肛门 S4-5反射消失；PE:腰椎侧凸（L45突出多见）肩部凸向患侧，腋部凸向健 侧；压痛点，多在病变间隙的棘突旁，伴坐骨N痛；（背根N） L45L5S1腰椎运动受限：肌力、感觉减退；反射改变（膝腱反射） 特殊试验：Laseque征（直腿抬高试验）；Bragard征（直腿抬高加强试验）；腱肢抬高试验（Fajersztajn征，若患侧疼痛则为腋 部病变）；股N牵拉试验（过伸髋关节，用于L23,L34），屈颈试验（Lindner 征影像学：仅有影像学异常而无症状不能诊断之：X线：可正常；或存

12、在腰椎侧弯，生理弯曲消失，椎间隙变窄（L1一L5应渐变，至S1变窄）CT主要观察其有无异常软组织钙化；MR首选（T2像异常椎间盘为 低-中信号，含水I）鉴别：腰骶部纤维组织炎：中年多见，慢性劳损；骶棘肌、臂肌多见；腰背肌痉挛而运动受限，痛性结节压迫有不同“放射”，扳机点封闭时疼痛消失腰椎关节突关节综合征：中年女性，弯腰/转身突发；可反复发作；棘突压痛点，Laseque（-）腰椎结核TB中毒症状，腰痛可有N根压迫表现，腰大肌痉挛，寒性脓肿流注，X线椎间隙变坏腰椎肿瘤脊髓压迫症状，需影像学治疗：非手术：初发病程短症状轻，且影像学不严重者；卧硬板床最主要；牵引、理疗等；局部类固醇注射）手术：适应症：

13、症状严重/保守无效6m/N麻痹/影像学表现严重/并腰椎管狭窄一般行后入路椎板间髓核/椎间盘切除术；=腰椎管狭窄症f病因：先天、退行、创伤、医疗？;L1-L2椎孔卵圆形L3-5三叶草 形f分型：中央型（10-13相对，13mm绝对）.N根管狭窄，侧隐窝狭 窄。（前后径3mm）f表现：多为L5S1 N根受累症状；间歇性跛行，姿势性跛行（前屈 位行走，L4L5才有），缺血性跛行（小腿前外侧肌 痛）PE:腰椎无侧弯，前屈正常后伸受限；Lasegue（-）症状重体征轻CT：腰椎间盘膨出而非突出，其余同上述退行性变。f鉴别：与腰椎间盘突出症相同。f处理：原则同腰椎间盘突出；多后入路行椎系减压。注：皮节：-大腿内侧、膝内侧;L5足背前内方、拇趾、舞址 间；S1足外侧&小趾；S2一大腿后侧。=腰椎滑脱症：椎体之间的相对位移，病因有椎弓发育不良、峡部裂、退变性（多 见）、创伤性。f表现：先大椎弓崩裂（峡部裂）：少年发病；1/2峡部裂发生滑脱；腰痛/下肢痛（放射）-加重后有脊