非离子型碘造影剂

1、百度文库-让每个人平等地提升自我 非离子型碘造影剂之过敏样反映（慕朝 伟）更新时间：2007-12-04 09:28:34早评论【共0条评论】阜外心血管病医院慕朝伟近20年来随着现代医学尤其是介入医治学的飞速发展，影像诊断在临 床诊断和医治进程中扮演着愈来愈重要的角色。造影剂作为心血管介入学的组成 部份，也经历了一系列的演变进程。目前，低渗透压、亲水、非离子型碘造影剂 在临床应用中已经完全替代了以往的高渗透压、离子型碘造影剂，副反映明显减 少，安全性大为提高。随着我国冠心病发病率的逐年上升和介入技术和放射学影 像诊断技术的普及，经皮冠状动脉介入医治已经成为冠心病医治的重要手腕，碘 造影剂用量随

2、之大幅度增加，因此造影剂的不良反映日渐增多，这一问题应引发 介入医师和放射科医师的重视。发展概述碘造影剂的发展经历了从无机碘到有机碘，从一碘、二碘至三碘，从离 子型到非离子型等阶段。20世纪50年代研制的离子型单体造影剂性质稳定，对 比良好，但其渗透压高，毒副反映较大。20世纪80年代开发出的以欧乃派克、优维显为代表的非离子型单体造影剂，均为三碘苯甲酸的衍生物。与离子型单体 造影剂区别在于：去掉阳离子，降低渗透毒性去掉羧基，降低神经毒性添加 46个羟基，增加亲水性，提高水溶度，降低粘度和化学毒性。目前已经普遍 用于心脏、血管造影和CT增强扫描。非离子型二聚体造影剂的问世标志着造影 剂发展史上的

3、一个里程碑，其代表药物为威视派克，最大特点就是达到了真正意 义上的和血浆等渗，渗透压290mmol/L, pH值，制剂中加入钠、钙离子以调 整渗透压，因此含碘270mg/ml和320mg/ml浓度均与血浆等渗。目前国内临床常常利用的非离子型碘造影剂，包括有碘普胺（优维显、 lopromide、Ultravist）、碘海醇（欧乃派克、lohexol、Omnipaque）、碘帕醇（碘 必乐、lopamiro）、碘佛醇（安射力、loversol、Optiray）、碘克沙醇（威视派克、 lodixnaol、Visipaque）、碘曲仑（伊索显、lotrolan、Isovist）等几种产品。碘造影剂不良

4、反映的分类碘造影剂的不良反映在临床上可分为两类，一类与剂量、注入方式、速 度无关，即特异质反映或过敏样反映，其症状与盖尔&库姆斯变态反映分型中的 I型反映（速发型变态反映，IgE抗体介导肥大细胞释放组胺等多种生物活性介 质）类似，按照临床症状的严重程度又可以分为轻、中、重度三型；另一类与剂 量、注入方式、速度有关，即非特异质反映或物理化学反映，其发生率和严重性 随造影剂剂量及给药速度的增加而增加，与造影剂的渗透性、水溶性、电荷和粘 滞度有密切关系，表现为迷走神经反映、造影剂肾病、心血管反映、造影剂外渗 和迟发反映。本文只论及过敏样反应。概念在接受非离子型碘造影剂血管内注射后1小时之内发生过敏样

5、反映的 病例被肯定为阳性病例，参照美国放射学会2004年修订的分型标准（目前国际 上尚无统一的分型标准），按照患者的临床表现分为轻、中、重度三型，并按照 临床不同分型采用不同的医治策略。美国放射学会2004年修订的分型标准及处置原则轻度过敏样反映：局限性荨麻疹、皮肤搔痒、流涕、恶心、呕吐、多汗、 咳嗽、眩晕；此型症状大多为一过性，可自行减缓，无需特殊医治，可是应当警 戒上述症状也可能是患者重度过敏样反映的预兆，需要周密观察病情转变。中度过敏样反应：居U烈呕吐、广泛性荨麻疹、头痛、面部水肿、喉头水肿、 轻度支气管痉挛或呼吸困难、心悸、心动过速或心动过缓、轻度和暂时性低血压、 腹痛；此型应积极、快

6、速治疗，可给予激素、肾上腺素、组胺H1受体拮抗剂、 镇静、镇痛等药物。重度过敏样反映：致命性心律失常（如室性心动过速）、显著的低血压、 显著的支气管痉挛或喉头水肿、急性肺水肿、惊厥、昏迷、休克；此型发生率极 低，多危及生命，必需及时采取抢救办法，行心肺脑苏醒，以确保患者生命安全。流行病学特点截止到2001年，美国每一年有超过一千三百万例的患者在接受诊查和 医治的进程中会利用血管内造影剂，据统计在利用高渗性离子型造影剂的人群中 4%12%的患者会经历过敏样反映，严重过敏样反映的发生率达。最近几年来 随着低渗性造影剂的推行利用，过敏样反映的发生频率明显下降,Katayama等报 告的日本一项337

7、,647例样本临床实验中统计非离子型造影剂组的过敏样反映发 生率降至，严重反映的发生率降至，男性的发生率（%）虽低于女性（）, 但二者之间无统计学不同o Wolf等报告的一项7,170例样本的临床实验中，非离 子型造影剂轻、中、重度反映的发生率别离为、0%o2007年阜外医院报导一组17,033例患者的回顾性临床病例研究结果显 示：其中217例发生过敏样反映（发生率）；男性176例（%），女性41例 （%）；轻度过敏样反映37例（%），中度过敏样反映136例（%），重度过敏 样反映44例（%），死亡3例（死亡率）。该研究结果提示：中国患者人群利 用低渗性碘造影剂的过敏样反映总发生率，与国外文献

8、的报导一致。中度和重 度反映的发生率，明显高于国外文献的数据，这一不同可能是源于人种的不同， 不过也有可能是源于患者群的组成不同。Cochran曾提出，离子型造影剂的严重 反映多为过敏样反映，而非离子型造影剂的严重反映则更多地表现为心肺功能失 调。由于国内医疗条件所限，国内患者往往病情较重或已归并其他疾患时才愿意 入院诊治，因此推测中国人接受冠脉造影和介入医治的患者群中已经发生心肺疾 患的比例可能较高，基础状况较差，使中、重度过敏样反映的发生比例因此而增 高。在针对轻、中、重度三型组成比的分析中也可以看出整体上的趋势，随着冠 脉病变的加重，多支病变、尤其是左骨干病变者，其发生重度过敏样反映所占

9、比 例较高。死亡的3例患者除有急性冠脉综合征、冠脉多支/伴左骨干病变外，同 时归并有诸如高血压、糖尿病、肺部感染等其他严重疾患，均是在造影进程中（造 影剂用量30100ml）即发生心室哆嗦、心脏停搏等致命性心律失常，且难以纠 正，迅速进展为心源性休克而不治身亡，参照美国放射学会2004年修订的分型 标准均应被列入重度过敏样反映组。Lieberman等报导造影剂的不良反映最多见于2050岁年龄的患者。阜 外医院研究结果显示，40岁以下组的过敏样反映发生率最高（最年轻者29岁）， 并随年龄增加发生率呈下降趋势，多元回归方程呈线性关系，男性患者群尤其明 显。Lang等报导女性患者发生严重过敏样反映的

10、风险远大于男性。阜外医 院研究结果显示男性患者的过敏样反映发生率高于女性，但女性患者的重度反映 所占比例（%）要明显高于男性（）。综合国内外的多项研究均未发现造影剂过敏样反映的发生和反映严重 程度与利用的不同造影剂品种有明确的相关性。发生机制现有的实验和临床研究尚未能揭露明确的发病机制，只有少量证据表明 少数重度反映的发生符合IgE抗体介导的I型速发型变态反映，因此目前以为是 多因素参与的复合机制，包括直接诱导细胞释放介质、抗原抗体反映、酶诱导、 激活补体系统、激肽系统、纤维溶解系统等等。预防原则目前国内临床利用的碘过敏实验，一般采用皮下/静脉注射碘造影剂1ml 后观察20分钟，如患者出现荨麻

11、疹、脸部潮红、流涕、喷嚏、流泪，恶心呕吐、 胸闷气急、腹痛、头晕、球结膜充血等症状者为阳性反映。对于过敏实验的靠得 住性，国外的学者们存在争议，多数人以为价值有限，因为只有极少数严重反映 患者有可能通过过敏实验阳性而检出（即符合IgE介导的速发型变态反映发病机 理），实验阴性者仍有可能发生严重过敏样反映，所以国外的医疗机构大多不实 行术前的碘过敏实验，尤其是非离子型碘造影剂推行利用以后。鉴于目前国内医 疗状况，碘过敏实验仍是术前准备之一。挑选高危患者既往发生过造影剂中、重度过敏样反映、哮喘、有过敏性疾病需用药物 医治者、1岁以下及60岁以上、心脏疾患、服用受体阻滞剂、糖尿病、肾病、 一般状况较

12、差，符合上述表现者属于高危患者，对这种患者，咱们应从头评估是 不是必需接受造影检查，建议选择非离子型造影剂，并接受术前预防性医治。美国放射学会建议术前预防性用药的三种方案强的松50mg术前13、7、1小时口服，合用苯海拉明50mg术前1小时 肌注/口服；甲基强的松龙32mg术前1二、2小时口服；氢化可的松200mg术前 13、7、1小时静注，合用苯海拉明50mg术前1小时肌注。激素药物必需在术前6小时以上利用方能起效。对于组胺H2受体拮抗剂的利用有不同意见，有学者以为组胺H2受体 拮抗剂只适宜与组胺H1受体拮抗剂合用。上述意见可供咱们参考。肾功能不全患者的术前预防性医治不在本文讨论之列。临床处置原则当即停止注入造影剂，患者平卧或举高肢体，开放气道，必要时应当即 气管插管或切开供氧，经面罩给氧10升/分钟，快速补充等张性液体，给予激素、 肾上腺素、组胺H1受体拮抗剂、镇定、镇痛等药物医治，呼吸、心跳骤停者行 人工呼吸及胸外心脏按压即心肺脑