锁骨骨折完整病历模板

1、入院记录姓名出生地：性别联系住址：年龄入院日期：民族汉族记录日期：职业病史陈述者:婚姻已婚发病节气：主诉：摔伤致右肩部及头部肿痛，活动受限4小时。现病史：患者于4小时前，不慎摔伤，右肩部及头部先落地，出现右肩部剧烈疼痛，局部畸 形，渐至肿胀，右上肢活动障碍，伤后患者神志清，无明显恶心、呕吐，无腰痛，无腹痛、 腹胀不适。未经特殊处理，即由家人送至我院求治，经门诊医师查体、摄片后，诊断为“右 锁骨骨折”住院。自受伤以来，神清，精神可，饮食睡眠良好，大小便自解，近期内未见进行性体重下降。 既往史：患者有“高血压”病史2-3年，一直服用“苯磺酸氨氯地平片”降血压治疗。否认 ”心脏病”、”脑卒中”、糖尿

2、病”、”肺及支气管病”、”肝病”、”肾病”及其他心脑血管、内分泌 系统等重要脏器重要疾病史，否认”肝炎史、结核史、疟疾史”等传染病史，否认手术 史、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：出生于X，无外地久居史，否认疫区居留史、疫水接触史农民,工作条件良好，否 认化学性物质、粉尘、放射性物质、有毒物质接触史，家庭关系和睦，否认有烟酒嗜好史， 否认药物依赖及成瘾史，否认冶游史。婚育史：23岁结婚，育有1个儿子体健，丈夫体健。月经史：13岁来潮4-7天/24-27天2016-06-30,月经周期规则，月经量中等，颜色暗红，无血块、 无痛经。家族史：父亲体健，母亲体健，兄弟

3、姐妹体健，否认二系三代中有与患者类似疾病及家族遗 传倾向的疾病史。体格检查表（一）一般情况：体温37.0C，脉搏81次/分，呼吸20次/分，血压177/102mmHg；神色：精神良好、意识清晰、表情痛苦、面色红润；形态：体型适中、被动体位、正常步态；语声：声音正常、语言清晰；气息：无异常气味、呼吸平稳；舌象：舌质淡红、舌苔薄白；脉象：弦；体重未测，身高未测，查体合作，其他无异常。皮肤黏膜：色泽正常，无水肿，无皮疹，无出血。浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。头部及器官：头颅外形正常，听力粗测正常，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，瞳孔双侧等大同圆，对光反 射灵敏，鼻通气通畅，副鼻窦压痛无，乳突压痛无

4、，口腔粘膜无出血、糜烂、溃疡，扁桃体 无肿大。颈 部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张肝-颈静脉回流征阴性。胸 部：胸廓无畸形，肋间隙无增宽变窄，乳房双侧对称、未及肿块、无压痛。肺 脏：呼吸运动两侧对称。叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心 脏：心率81次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理性杂音。血 管：周围血管征：阴性。腹 部：腹平坦，蠕动波未见，腹壁柔软，压痛无，反跳痛无，包块未及。肝脏肋下未触及，胆囊未 触及，脾脏肋下未触及，肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性。外生殖器：未检。直肠肛门：未检。脊柱四肢：脊柱正常生理弯曲，无强直，无压痛，无叩痛，活动度正

5、常；四肢无畸形，关节无红、肿、 痛，活动不受限。神经系统：肌张力无增高，四肢肌力V级，双侧膝腱反射正常,Babinski征阴性，其他未见异常。体格检查表（二）补充及专科情况专科检查：神志清，头颅无畸形，右侧颞顶部可见头皮肿胀，局部压痛，两侧瞳孔等大等圆，直 径3.0mm，对光反应灵敏，颈软，无抵抗感。右肩部软组织肿胀，局部可见皮肤擦伤出血， 右肩部中段可见局部畸形，局部压痛，扪及骨擦音及异常活动度，右肩部活动因疼痛障碍， 右肘腕关节屈伸活动良好，右手诸手指指端血循感觉运动良好。专科检查：血常规 WBC6.76X10A9/L，N74.9%，RBC4.23X 10A12/L，Hb134g/L，PL

6、T192X10A9/L： 血型鉴定：ABO血型：B型，Rh血型：阳性。凝血功能：凝血酶原时间（PT）： 11.4秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）： 22.3秒。术前四项：丙型肝炎抗体（金标法）：阴性，梅毒抗体（金标法）：阴性，HIV抗体（金标法）：阴 性，乙肝表面抗原（金标法）：阴性。心电图检查：窦性心律，st-t段轻度改变。B超检查：肝脾两肾膀胱未见明显异常，两侧输尿管未见明显扩张。右锁骨正切位检查：右锁骨可见粉碎性骨折中断影，骨折端移位，周围软组织肿胀影。初步诊断：中医诊断：右锁骨粉碎性骨折右肩部皮肤擦伤头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿气滞血瘀证西医诊断：右锁骨粉碎性骨折右肩部皮肤擦伤头部

7、外伤：右侧颞顶部头皮血肿高血压病医师签名:首次病程记录2016-07-03 18:29一、病例特点：1、患者XXX，女性,50岁，因“摔伤致右肩部及头部肿痛，活动受限4小时。”于2016-07-03 拟“1.右锁骨粉碎性骨折2.右肩部皮肤擦伤3.头部外伤:右侧颞顶部头皮血肿4.高血压病” 收住入院。2、患者于4小时前，不慎摔伤，右肩部及头部先落地，出现右肩部剧烈疼痛，局部畸 形，渐至肿胀，右上肢活动障碍，伤后患者神志清，未经特殊处理，即由家人送至我院求治，3、体格检查：体温37.0C，脉搏81次/分，呼吸20次/分，血压177/102mmHg。神志 清晰,神志清，头颅无畸形，右侧颞顶部可见头皮

8、肿胀，局部压痛，两侧瞳孔等大等圆，直 径3.0mm，对光反应灵敏，颈软，无抵抗感。右肩部软组织肿胀，局部可见皮肤擦伤出血， 右肩部中段可见局部畸形，局部压痛，扪及骨擦音及异常活动度，右肩部活动因疼痛障碍， 右肘腕关节屈伸活动良好，右手诸手指指端血循感觉运动良好。4、中医望、闻、切诊：精神不振，意识清晰，面色红润，体型适中，被动体位，语言 清晰，呼吸平稳，无异常气味，舌质淡红、舌苔薄白，脉弘。5、辅助检查：2016 年 07 月 04 日 本院 血常规 WBC6.76X 10A9/L，N74.9%，RBC4.23 X102/L，Hb134g/L，PLT192X 10A9/L： 20160704

9、07:33:49 血型鉴定：ABO 血型：B 型， Rh血型：阳性。20160704 07:51:47凝血功能：凝血酶原时间（PT）： 11.4秒，活化部分凝血 活酶时间（APTT）： 22.3秒。20160704 07:41:47术前四项：丙型肝炎抗体（金标法）：阴性， 梅毒抗体（金标法）：阴性，HIV抗体（金标法）：阴性，乙肝表面抗原金标法）：阴性。心电图 检查：窦性心律，st-t段轻度改变。B超检查：肝脾两肾膀胱未见明显异常，两侧输尿管未 见明显扩张。右锁骨正切位检查：右锁骨可见粉碎性骨折中断影，骨折端移位，周围软组织 肿胀影。二、中医辨病辨证依据及鉴别诊断：中医辨病辨证依据:患者以”摔

10、伤致右肩部及头部肿痛4小时”为主症，根据病史、查体及X 片示本病可诊断为“1.右锁骨粉碎性骨折2.右肩部皮肤擦伤3.头部外伤：右侧颞顶部头皮 血肿4.高血压病”。患者因摔伤作用于右肩部，使骨之完整性及连续性遭到破坏，脉络破损， 血溢脉外，流注于肌肤腠理之间，阻遏气血运行，终致气滞血瘀，气机不畅，骨断失其支撑 作用，筋伤失其束骨之力，故见局部活动受限，疼痛。舌质淡红，苔薄白为瘀血尚未化热传 里之象，脉弦主痛主瘀，本病起病急，证属急证、实证，病位在筋骨，证型为：气滞血瘀。 鉴别诊断:本病应与右肩锁关节脱位相鉴别。后者压痛点在肩锁关节，局部有异常活动，x 线片可见肩锁关节间隙增大。三、西医诊断依据及

11、鉴别诊断：诊断依据：1、病史：右肩部摔伤病史；2、专科检查：右侧颞顶部可见头皮肿胀，局部压痛， 两侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反应灵敏，颈软，无抵抗感。右肩部软组织肿胀， 局部可见皮肤擦伤出血，右肩部中段可见局部畸形，局部压痛，扪及骨擦音及异常活动度， 右肩部活动因疼痛障碍，右肘腕关节屈伸活动良好，右手诸手指指端血循感觉运动良好。3、 辅助检查：右锁骨正切位检查：右锁骨可见粉碎性骨折中断影，骨折端移位，周围软组织肿 胀影。鉴别诊断:本病应与右肩锁关节脱位相鉴别。后者压痛点在肩锁关节，局部有异常活动，x 线片可见肩锁关节间隙增大。四、初步诊断：中医诊断：1.右锁骨粉碎性骨折2.右肩部皮肤

12、擦伤3.头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿 气滞血瘀证西医诊断：1.右锁骨粉碎性骨折2.右肩部皮肤擦伤3.头部外伤:右侧颞顶部头皮血肿4. 高血压病五、诊疗计划：1、骨伤科护理常规，二级护理，低盐饮食、低脂饮食。2、入院完善三大常规、生化全套等检查。3、入院后完善相关检查，病情稳定后，择期在麻醉下行右锁骨骨折切开复位内固定术 ”，指导患者正确地功能锻炼。定期换药、复查X线片，密切观察病情变化。4、西药：氯诺昔康针8mg加入输液中静滴一日一次止痛，西米替丁针0.6加入输液中 静滴一日一次护胃。5、中医中药：治则：骨折早期以“消”为主；治法：活血化瘀、消肿止痛；方药：上肢早期方六神曲 10g 合欢皮 1

13、0g 沉香3g红花 10g三七3g 丹参10g 赤芍10g木香5g蒲公英 10g 甘草5g 泽兰10g牡丹皮10g连翘10g 防风10g 延胡索10g陈皮 6g6、炒白术 10g 白豆蔻 5g用法：1剂/日水煎内服早晚分次口服。中医调护：慎起居，避风寒，畅情志，调饮食。医师签名:2016-07-04 08:30XXX主治医师兼主刀医师术前查房患者入院后第一天，今日随XXX主治医师查房，患者一般情况良好，诉右肩部疼痛， 无其他不适。胃纳佳，夜寐安，二便调。查体右肩部软组织肿胀，局部可见皮肤擦伤出血， 右肩部中段可见局部畸形，局部压痛，扪及骨擦音及异常活动度，右肩部活动因疼痛障碍， 右肘腕关节屈伸

14、活动良好，右手诸手指指端血循感觉运动良好。XXX主治医师查房详细询问病史仔细检查病人后示：（1）根据其病史、症状、体征及各项检查，中医诊断：1.右锁骨粉碎性骨折2.右肩部皮肤 擦伤3.头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿气滞血瘀西医诊断：1.右锁骨粉碎性骨折2.右肩 部皮肤擦伤3.头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿（2）患者因外伤，使骨之完整性及连续性遭到破坏，脉络破损，血溢脉外，流注于肌肤腠 理之间，阻遏气血运行，终致气滞血瘀，气机不畅，骨断失其支撑作用，筋伤失其束骨之力， 故见局部活动受限。舌质淡红，苔薄白为瘀血尚未化热传里之象，脉弦主痛主瘀，本病起病 急，证属急证、实证，病位在筋骨，证型为：血瘀气滞。

15、（3）鉴别诊断:本病应与右肩锁关节脱位相鉴别。后者压痛点在肩锁关节，局部有异常活 动，x线片可见肩锁关节间隙增大。（4）完善相关，排除手术禁忌症，检查定于今日下午在麻醉下行”骨折切开复位内固定术 ”，术后予消肿、止痛等对症治疗，定期换药、复查X线片，密切观察病情变化，术后指导 患者正确地功能锻炼。医师签名：2016-07-04 10:00术前小结简要病情：1、患者女，50岁。因“摔伤致右肩部及头部肿痛，活动受限4小时。”收入我院。2、入院查体：体温37.0C，脉搏81次/分，呼吸20次/分，血压177/102mmHg。神志 清晰,神志清，头颅无畸形，右侧颞顶部可见头皮肿胀，局部压痛，两侧瞳孔等

16、大等圆，直 径3.0mm，对光反应灵敏，颈软，无抵抗感。右肩部软组织肿胀，局部可见皮肤擦伤出血， 右肩部中段可见局部畸形，局部压痛，扪及骨擦音及异常活动度，右肩部活动因疼痛障碍， 右肘腕关节屈伸活动良好，右手诸手指指端血循感觉运动良好。3、辅助检查：心电图检查：窦性心律，st-t段轻度改变。B超检查：肝脾两肾膀胱未见 明显异常，两侧输尿管未见明显扩张。右锁骨正切位检查：右锁骨可见粉碎性骨折中断影， 骨折端移位，周围软组织肿胀影。术前诊断：1.右锁骨粉碎性骨折2.右肩部皮肤擦伤3.头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿4.高血压病 手术指征：右锁骨粉碎性骨折，手法复位难以解剖复位；患者要求手术治疗。拟施手

17、术名称和方式：骨折切开复位内固定术拟施麻醉方式：全麻注意事项：术中微创操作，减少损伤及失血，骨折解剖复位，正确选择钢板长度，防止固定强度 不足，加强血压、氧饱和度监测，警惕术中脂肪栓塞发生。手术者术前查看患者相关情况：XXX主刀医生已查看患者，了解了病情，同意手术。医师签名:2016-07-04 16:00术后首次病程记录手术时间:2016-07-04 12:40-14:00 术中诊断：1.右锁骨粉碎性骨折2.右肩部皮肤擦伤3.头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿4.高血压病 麻醉方式：全麻 手术方式：右锁骨骨折切开复位内固定术手术简要经过：以右锁骨骨折端为中心，作一长约10厘米”S”形手术切口，显露

18、骨折端并复位，行钢板 螺钉内固定，术中电透见骨折端及内固定位置良好，关闭切口，术毕。术后处理措施：术后予退肿、止血、止痛等对症治疗，给予相应抗炎处理，如：头孢夫辛2.5加入输 液中静滴一日2次预防革兰氏阴性菌感染;氯诺昔康8mg静滴止痛，西咪替丁 0.6静滴护胃， 复方甘露醇250ml静滴退肿，混合糖电解质500ml静滴维持水电质平衡 术后应当特别注意观察的事项：1、切口及深部软组织感染2、骨折再次移位、畸形愈合、骨不连或者骨折延期愈合可 能3、创伤性关节炎4、肩关节活动受限，尤其肩关节外展及上举活动受限5、内固定松动、 折断或失效可能性6、遗留手术疤痕，影响外观7、切口周围皮肤麻木8、再次手

19、术9、右肩 部长期慢性疼痛可能。以上情况手术医师已经详细告知患方，患方表示充分理解及认可，签字为证。患方签字：与患者关系：年 月 日医师（主刀或一助医师）签字：2016-07-05 08:30XXX主治医师兼主刀医师查房患者术后第一天，诉右肩部切口疼痛，胃纳、夜寐可，小便正常，大便未解。查体：一 般状态良好，生命体征平稳，舌淡红，苔薄白，脉弦。心、肺听诊无异常。右肩部切口敷料见血性渗出， 肩部肿胀，手指活动、感觉正常。XXX主治医师查房详细询问病史及检查病人后指示：（1）患者因外伤，使骨之完整性及连续性遭到破坏，脉络破损，血溢脉外，流注于肌肤腠 理之间，阻遏气血运行，终致气滞血瘀，气机不畅，骨

20、断失其支撑作用，筋伤失其束骨之力，故见局部活 动受限。舌质淡红，苔薄白为瘀血尚未化热传里之象，脉弦主痛主瘀，本病起病急，证属急 证、实证，病位在筋骨，证型为：血瘀气滞。（2）西医诊断：1.右锁骨粉碎性骨折2.右肩部皮肤擦伤3.头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿高血压病。诊断依据如下：a.患者有明确右肩部摔伤史；b.查体：右肘部软组织肿胀，皮 肤青紫瘀斑，无张力性水泡，无皮肤破损，右肘部压痛阳性，右前臂旋转活动头颅无畸形， 右侧颞顶部可见头皮肿胀，局部压痛，两侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反应灵敏， 颈软，无抵抗感。右肩部软组织肿胀，局部可见皮肤擦伤出血，右肩部中段可见局部畸形， 局部压痛，扪及

21、骨擦音及异常活动度，右肩部活动因疼痛障碍，c.X线片及CT示：右锁骨 正切位检查：右锁骨可见粉碎性骨折中断影，骨折端移位，周围软组织肿胀影。（3）鉴别诊断:鉴别诊断:本病应与右肩锁关节脱位相鉴别。后者压痛点在肩锁关节，局部有异 常活动，x线片可见肩锁关节间隙增大。（4）诊疗计划：锁骨粉碎性骨折，肩关节不稳定，手术指征明确，入院后次日行骨折内固定 术，术中见锁骨粉碎性骨折，予以复位，治疗方案得当，术后颈腕带制动利于骨折愈合，患 者切口仍有渗出，继续应用头孢呋辛2.5加入输液中静滴一日2次预防革兰阴性菌感染，指 导患者功能锻炼，促进肿胀消退。患者右锁骨骨折术后，脉络破损，血溢脉外，流注于肌肤 腠理

22、之间，阻遏气血运行，终致气滞血瘀，气机不畅，骨断失其支撑作用，筋伤失其束骨之 力，故见局部活动受限。舌质淡红，苔薄白，脉弦，证属于：骨断筋伤、气滞血瘀；中成药： 接骨七厘胶囊及瘀血痹胶囊口服，医师签名：2016-07-06 08:30XXX副主任医师查房患者术后第二天，诉右肩部切口疼痛缓解，胃纳、夜寐可，二便正常。查体：一般状态 良好，体温正常。舌淡红，苔薄白，脉弦。右肩部部切口敷料昨日更换，今日无渗血，打开敷料见肩部肿 胀，切口无渗出，手指活动、感觉正常。XXX副主任医师查房详细询问病史及检查病人后指示：（1） 根据其病史、症状、体征及各项检查，中医诊断：1.右锁骨粉碎性骨折2.右肩部 皮肤

23、擦伤3.头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿4.高血压病 气滞血瘀西医诊断： 1.右锁 骨粉碎性骨折2.右肩部皮肤擦伤3.头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿4.高血压病（2）患者因摔伤作用于右肩部。使骨之完整性及连续性遭到破坏，脉络破损，血溢脉外， 流注于肌肤腠理之间，阻遏气血运行，终致气滞血瘀，气机不畅，骨断失其支撑作用，筋伤 失其束骨之力，故见局部活动受限，疼痛。舌质淡红，苔薄白为瘀血尚未化热传里之象，脉 弦主痛主瘀，本病起病急，证属急证、实证，病位在筋骨，证型为：骨断筋伤、血瘀气滞。（3）鉴别诊断:本病应与右肩锁关节脱位相鉴别。后者压痛点在肩锁关节，局部有异常活动， x线片可见肩锁关节间隙增大。诊疗计

24、划：锁骨为两个弯曲的长骨，位于胸部前上方，内侧端接胸骨柄，构成胸锁关节， 外侧端接肩峰，构成肩锁关节。它是肩胛带与躯干的唯一骨性联系，为肩部活动的重要组成部分，有 时直接暴力引起的骨折，可刺破胸膜发生气胸，或损伤锁骨下血管和神经，出现相应症状及 体征。分型主要有Edward分类法：A组：中1/3骨折，B组：远端1/3骨折；C组近端1/3 骨折；锁骨骨折大多采用保守治疗，手术治疗适应症a、骨折端移位明显，严重压迫皮肤； b、锁骨远端II型骨折；c、开放骨折，或合并神经血管损伤；d、患者对形要求高，特别是 年轻女性；e、多发创伤；f、骨折端软组织抨插，闭合复位失败；g、陈旧性骨折畸形愈合、 不愈合

25、；h、患者不能耐受长时间制动，例如帕金斯病、癫痫等。右锁骨中外段骨折，骨折 端不稳定，手术指征明确，入院后次日行骨折切开复位内固定术，术中见右锁骨中外段骨折， 予以钢板螺钉内固定，治疗方案得当，术后复查X线片骨折解剖复位，对合正常，患者植 入内固定物，手术创伤大，继续予头孢呋辛2.5静滴，预防格兰阳性菌感染。余治疗上同前。指导患者功能锻炼，促进肿胀消退，已遵指示执行。医师签名：2016-07-07 08:30普通医师查房术后第三天，患者诉右肩部切口疼痛轻，夜寐安，胃纳佳，小便少，大便未解。查体： 一般情况好，体温正常。右肩部肿胀消退，切口已无渗出，肩关节活动受限，手指活动、血 循、感觉正常。处

26、置：目前切口愈合无渗出，无明显炎症。今停头孢呋辛，指导患者行肩关 节主动功能锻炼，促进关节功能恢复，防止肌肉挛缩。医师签名：2016-07-09 09:16XXX副主任医师查房患者自诉右肩部手术切口区无疼痛不适，饮食睡眠良好，大小便通畅，查体：体温正常， 精神良好，右肩部手术切口敷料包扎，切口无血性渗出，肢体略有肿胀，右肩部敷贴包扎， 右手诸手指血循感觉运动良好。复查X线片示：骨折端对位对线良好，内固定滞留中。今 日XXX副主任医师查房，看过病人后认为：1、指导患者进行合理性康复锻炼；2、近期内 禁止右肩关节剧烈运动，预防肩关节肿痛加重；3、继续右肩部敷料包扎。4、患者要求自动 出院，嘱其定期

27、门诊检查，避免延误诊治。医师签名：出院记录入院日期：2016-07-03 出院日期：2016-07-09 住院天数：6天 入院诊断：中医诊断：1.右锁骨粉碎性骨折2.右肩部皮肤擦伤3.头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿 气滞血瘀证西医诊断：1.右锁骨粉碎性骨折2.右肩部皮肤擦伤3.头部外伤:右侧颞顶部头皮血肿4. 高血压病 出院诊断：中医诊断：1.右锁骨粉碎性骨折2.右肩部皮肤擦伤3.头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿 气滞血瘀证西医诊断：1.右锁骨粉碎性骨折2.右肩部皮肤擦伤3.头部外伤:右侧颞顶部头皮血肿4. 高血压病 入院情况：患者方荷林，女,50岁，因“摔伤致右肩部及头部肿痛，活动受限4小时。”入

28、院。入院查 体：体温37.0C，脉搏81次/分，呼吸20次/分，血压177/102mmHg。神志清晰，神志清， 头颅无畸形，右侧颞顶部可见头皮肿胀，局部压痛，两侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对 光反应灵敏，颈软，无抵抗感。右肩部软组织肿胀，局部可见皮肤擦伤出血，右肩部中段可 见局部畸形，局部压痛，扪及骨擦音及异常活动度，右肩部活动因疼痛障碍，右肘腕关节屈 伸活动良好，右手诸手指指端血循感觉运动良好。辅助检查：2016年07月04日本院血 常规 WBC6.76 X 10人9几，N74.9%，RBC4.23 X 10A12/L，Hb134g/L，PLT192X 10A9/L： 20160704

29、07:33:49 血型鉴定：ABO 血型：B 型，Rh 血型：阳性。20160704 07:51:47 凝血 功能：凝血酶原时间（PT）： 11.4秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）： 22.3秒。20160704 07:41:47 术前四项：丙型肝炎抗体（金标法）：阴性，梅毒抗体（金标法）：阴性，HIV抗体（金标法）：阴 性，乙肝表面抗原（金标法）：阴性。心电图检查：窦性心律，st-t段轻度改变。B超检查： 肝脾两肾膀胱未见明显异常，两侧输尿管未见明显扩张。右锁骨正切位检查：右锁骨可见粉 碎性骨折中断影，骨折端移位，周围软组织肿胀影。诊疗经过：入院后完善各项检查，排除手术禁忌症，于2016

30、-07-04全麻下行“右锁骨骨折切开复 位内固定术”，术后给予相应的止痛退肿消炎诊治，指导患者进行合理性康复锻炼，加强营 养支持治疗，结合中医中药诊治，加强右肩部手术切口换药。出院情况:患者一般情况良好，饮食睡眠良好，大小便通常，查体：体温正常，精神良好，右肩部 手术切口愈合良好，未见发红及渗出，肢体略有肿胀，右上肢颈腕带制动，右手诸手指指端 血循感觉运动良好。复查X线检查提示：右锁骨粉碎性骨折术后，骨折端位置良好，钢板 螺钉固定中。告知相关事项：1、切口及深部软组织感染2、骨折再次移位、畸形愈合、骨 不连或者骨折延期愈合可能3、创伤性关节炎4、肩关节活动受限，尤其肩关节外展及上举 活动受限5

31、、内固定松动、折断或失效可能性6、遗留手术疤痕，影响外观7、切口周围皮 肤麻木8、再次手术9、右肩部长期慢性疼痛可能。出院医嘱：注意事项：建议2-3天左右切口换药一次，术后14天拆线，建议继续右上肢颈腕带制 动4-6周，期间注意避免剧烈运动及体力劳动，避免出现钢板内固定松动及骨折移位的可能性。中医调护：慎起居，避风寒，畅情志，调饮食。中医特色康复指导：结合中医中药诊治，如：针灸、推拿及中医熏蒸等。出院带药：无复诊安排：随访时间：XXX；随访地点：XXX；随访电话：XXX手术记录手术日期：2016年07月04日12:40手术前诊断：1.右锁骨粉碎性骨折2.右肩部皮肤擦伤3.头部外伤：右侧颞顶部头

32、皮血 肿4.高血压病手术名称：右锁骨骨折切开复位内固定术手术中诊断：1.右锁骨粉碎性骨折2.右肩部皮肤擦伤3.头部外伤：右侧颞顶部头皮血 肿4.高血压病手术者：第一助手：第二助手：麻醉方式：全麻麻醉人员：手术经过：（包括体位、切口处理经过，病灶所见及手术步骤等）：待麻醉效果达成后，患者取沙滩椅位，右肩部略垫高，常规PV-I消毒右肩部、右 上肢皮肤，铺无菌手术巾。以右锁骨骨折端为中心，依锁骨弧度，作一长约10厘米”S”形手术切口，依次切开皮 肤、皮下组织及深筋膜，切口内出血点电凝止血，将皮瓣稍向两侧分离，显露右锁骨中段骨 折，纵形切口锁骨骨膜，并稍作骨膜下剥离，见右锁骨中段骨折，骨折端呈长斜形，

33、其中碎 骨块游离。清除骨折端淤血后，直视下复位骨折端至解剖对位，用CO-CO钳维持骨折端位 置。用3枚螺钉固定长斜形骨折端。将一枚”9孔国产锁定钢板预弯成锁骨弧度后，跨越骨 折端固定，依钢板螺孔依次用直径2.8毫米的钻头钻孔，直径为3.5毫米的丝攻预攻后，于 骨折远近端拧入6枚直径为3.5毫米的锁定螺钉。检查见右锁骨骨折端位置良好，钢板内固 定位置良好。活动右肩关节见骨折端固定牢固。术中电透提示右侧锁骨骨折端位置良好，钢 板及螺钉固定良好。清点纱布、器械无误后，予以生理盐水冲洗手术切口，用2/0号可吸收 丝线缝合深筋膜及皮下组织，予以3/0快微乔线间断缝合手术切口，手术切口处予以无菌纱 布包扎

34、固定。术毕。病人术中麻醉满意，呼吸平稳、血压稳定，术中诊断同术前诊断，术后患 者安返病房。术中所用内固定材料型号及规格见手术内固定物置入单。术中输血情况：无冰冻病理诊断：无主刀/ 一助签名:手术知情同意书简要病情及术前诊断：1、病情摘要：患者方荷林，因“摔伤致右肩部及头部肿痛，活动受限4小时。”入院。 体格检查：体温37.0C，脉搏81次/分，呼吸20次/分，血压177/102mmHg。神志清晰，神 志清，头颅无畸形，右侧颞顶部可见头皮肿胀，局部压痛，两侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm， 对光反应灵敏，颈软，无抵抗感。右肩部软组织肿胀，局部可见皮肤擦伤出血，右肩部中段 可见局部畸形，局部压痛，扪

35、及骨擦音及异常活动度，右肩部活动因疼痛障碍，右肘腕关节 屈伸活动良好，右手诸手指指端血循感觉运动良好。右锁骨正切位检查：右锁骨可见粉碎性 骨折中断影，骨折端移位，周围软组织肿胀影。2、术前诊断：1.右锁骨粉碎性骨折2.右肩部皮肤擦伤3.头部外伤：右侧颞顶部头 皮血肿4.高血压病手术指征：右锁骨粉碎性骨折，不稳定骨折；患者及家属要求手术治疗。拟施手术名称：右锁骨粉碎性骨折切开复位内固定术手术方式：右锁骨粉碎性骨折切开复位内固定术医疗替代方案：1.保守治疗：治疗费用较低，用锁骨带外固定，骨折移位可能，刺破皮肤变成开放 性骨折、肺部损伤致气胸可能；骨折部位周围血管神经损伤可能；骨折畸形愈合、延迟愈合、 不愈合可能；保守治疗失败需手术治疗可能等。给予相应的止痛及活血化瘀综合性治疗。2. 手术治疗：骨折端复位相对好，稳定骨折端，术后便于护理，早期行患肢关节功能锻炼，功 能恢复相对好，但治疗费用较高，存在手术风险、并发症，可能出现。术前准备及防范措施：术前备皮；麻醉会诊；禁食水；通知手术室；术前预防性抗生素治疗，如：头孢 呋辛钠针2.5加入输液中静滴一次消炎治疗。医