外科护理学教学课件第7章损伤病人的护理

1、第七章 损伤病人的护理第一节 概述第二节 创伤病人的护理第三节 烧伤病人的护理第四节 伤口护理学习目标 1.掌握创伤、烧伤病人的护理评估和护理措施，学会换药、绷带包扎的操作。 2.熟悉创伤、烧伤病人常用的护理诊断和护理目标，熟悉清创步骤。 3.了解损伤的病因与分类、伤口修复过程及影响因素。第一节 概述 损伤是指各种致伤因子导致人体组织器官结构破坏和功能障碍。 一、分类 （一）按病因分类 1.机械性损伤 是指由锐器切割、钝器打击、重物挤压、火器射击等所致的损伤。临床上最常见，又称创伤。 2.物理性损伤 如高温、低温、电流、放射线、激光等物理性因素所致的损伤。 3.化学性损伤 如强酸、强碱、化学毒

2、气等所致的损伤。 4.生物性损伤 如虫、蛇、犬等咬、螫引起的损伤。 （二）按受伤部位分类 可分为颅脑损伤、胸部损伤、腹部损伤和四肢损伤。 （三）按皮肤完整性分类 1.闭合性创伤 受伤部位的皮肤或黏膜仍保持完整，无开放性伤口，多由钝性暴力所致，常见有以下几种： （1）挫伤：为钝器或钝性暴力造成的皮下软组织损伤，局部常有水肿、出血。严重者可伤及筋膜、肌肉等，头、胸和腹部挫伤可合并内脏损伤。 （2）扭伤：外力使关节异常扭转超出正常活动范围，造成关节囊、韧带、肌腱等组织的损伤。 （3）挤压伤：是人体肌肉丰富部位受到长时间挤压所造成的损伤，严重者受伤部位皮下组织、肌组织广泛坏死，可导致休克及急性肾功能衰

3、竭，临床称为挤压综合征。挤压伤是最易导致肾衰的软组织损伤。 （4）爆震伤（冲击伤）：爆炸产生的冲击波形成的高压及高速气流所致的胸腔、腹腔内脏及鼓膜的损伤，体表常无损害。 2.开放性创伤 受伤部位皮肤黏膜完整性破坏，有伤口和出血，深部组织与外界相通，常见的有以下几种： （1）擦伤：皮肤受摩擦造成的表皮损伤，可见表皮细胞脱落，少量血液成分渗出，引起轻度炎症反应，是最轻的创伤。 （2）刺伤：由尖细的物品穿入组织所造成的创伤，伤口小而深，可有异物存留，易并发感染，尤其是厌氧菌感染。 （3）切割伤：由锐利器具造成的损伤，创缘整齐，周围组织损伤较小，易造成血管、神经、肌腱损伤。 （4）裂伤：由钝器打击造成

4、软组织裂开，创缘形态不规则，周围组织损伤较重，易发生组织坏死和感染。 （5）撕脱伤：由暴力牵拉所致，暴力作用强，损伤严重，可造成大面积皮肤及深部组织撕脱，常有大出血，创面易感染。 （6）火器伤：由弹片、枪弹或意外的爆炸事故所致，伤情复杂，易损伤深部器官，组织破坏严重，伤口污染较严重，常有异物存留。（四）其他分类1.多发性损伤 是指一种致伤因子同时引发多部位或脏器的损伤。2.复合性损伤 是指两种以上致伤因子对同一个体造成的损伤。二、伤口修复 （一）伤口修复过程 1.充填期 早期伤口由血凝块充填，继而伤口出现炎症反应，血浆纤维蛋白取代血凝块充填伤口并构成网架。 2.增生期 成纤维细胞、内皮细胞沿网

5、架增生，逐渐形成新生毛细血管，并共同构成肉芽组织，充填伤口。12周后新生上皮覆盖肉芽创面，达临床愈合。随着成纤维细胞合成的胶原纤维增多，伤口强度增大，至3个月时达稳定，此为瘢痕愈合。 3.塑形期 经过多种酶的作用，过多的胶原纤维被分解、吸收，局部组织软化，以适应功能上的需要。此期约需1年。 （二）伤口愈合类型 1.一期愈合 见于组织缺损少、创缘整齐、无感染、经粘合或缝合后创面对合严密的伤口，愈合快，愈合后仅留线形瘢痕。 2.二期愈合 见于组织缺损较多、创缘不整齐或伴有感染的伤口，创面无法整齐对合，愈合所需的肉芽组织多，愈合慢，愈合后留有明显瘢痕。 （三）影响因素 1.局部因素 有感染、伤口内存

6、留异物或失活组织过多、局部血运、制动及局部处理情况等。 2.全身因素 包括年龄、营养状况、免疫能力低下、内分泌影响和药物作用等。第二节 创伤病人的护理 创伤是指机械性致伤因子引起的损伤，为动力作用造成的人体组织结构连续性破坏和功能障碍。多见于工伤事故、交通意外、自然灾害、战伤等导致的皮肤、软组织破损、出血、脏器破裂、骨折、关节脱位等。手术也是一种特殊性创伤。根据受伤部位皮肤或黏膜的完整性，分为闭合性创伤和开放性创伤。一、护理评估 （一）健康史 详细询问受伤史，包括受伤原因、时间、地点、暴力的强弱和作用方向、受伤姿势。了解伤后的处理经过和处理时间。 （二）身体状况 1.局部表现 常有疼痛、局部肿

7、胀、淤斑和功能障碍。开放性创伤可有伤口伴出血，如并发感染，局部疼痛、肿胀、压痛等征象更为显著。 2.全身表现 轻者多无全身症状，严重者可发生创伤性休克。体温可增高，一般不超过38,如并发感染，体温可更高。脉搏、呼吸、血压均可有改变，尿量常减少。代谢功能改变，出现疲乏、食欲不振、焦虑不安、淡漠抑郁甚至昏迷等表现。 3.并发伤和并发症 不同部位可以并发各部位的重要脏器伤、血管伤和神经伤。常见的并发症有休克、感染、肾功能衰竭等。 （三）辅助检查 1. 实验室检查 血常规、红细胞压积、尿常规可提示血液浓缩、感染、泌尿系统损伤等；血电解质、血气分析有助于判断体液失衡和呼吸功能障碍。 2.影像学检查 X线

8、、B超、CT、MRI有助于了解有无骨折、胸腹部脏器、脑等损伤。 3.穿刺检查和导管术检查 胸穿、腹穿有利于了解有无内脏破裂，导尿检查利于了解有无尿道、膀胱损伤。 （四）治疗原则 1.急救处理 处理原则是抢救生命、重点检查、包扎伤口、固定转运。 2.软组织闭合性创伤的处理 如无深部重要组织、器官损伤，多不需特殊处理。为减轻肿胀疼痛，一般可行患肢制动抬高、理疗等。 3.软组织开放性创伤的处理 应尽早施行清创术。如伤口污染重或伤口已感染，则换药处理直至伤口愈合。二、护理诊断及合作性问题1.疼痛 与局部创伤及创伤反应性炎症有关。2.组织完整性受损 与组织器官受损、结构破坏有关。3.知识缺乏 与缺乏创伤

9、救护和康复治疗的知识有关。4.潜在并发症 感染、休克、挤压综合征等。三、护理目标1.病人的疼痛减轻。2.伤口得到妥善处理。3.病人及家属获得创伤救护和康复治疗的有关知识。4.病人无并发症的发生或并发症得到及时治疗。四、护理措施 （一）急救护理 遵循“先救命，后治伤”的急救原则，快抢、快救和快送。 1.快抢 迅速将病人转移至安全的环境，去除致伤因素，以避免继续损伤。 2.快救 现场急救要优先解决危及生命的紧急问题，如心跳骤停、窒息、大出血、开放性或张力性气胸、休克、内脏脱出等，以挽救生命。 （1）心肺复苏：对心跳骤停者，立即行心肺复苏以抢救生命。 （2）保持呼吸道通畅：应立即清理口腔、开通气道等

10、。 （3）控制外出血：对伤口进行包扎与止血，可用压迫法、肢体加压包扎、止血带或器械迅速控制伤口大出血。 （4）迅速补充血容量：立即开放静脉通路，输入平衡液或血浆代用品。 （5）有效固定骨折、脱位：对有骨折或关节损伤的肢体用夹板或就地取材临时固定，注意远端血运。疑有脊柱骨折的病人，以平托法或滚动法让病人平卧在硬板床或硬地上，以缓解疼痛，利于修复。 （6）包扎伤口：对开放性伤口用无菌敷料或干净布类覆盖包扎伤口，以防进一步污染。 3.快送 根据伤情采用适当运输工具迅速送到就近的医疗单位进行治疗。伤员的转运应尽量做到快速、安全、平稳。 （二）一般护理 1.体位和制动 体位应利于呼吸和静脉回流。如半卧位

11、时膈肌下降便于呼吸，患肢抬高可减轻肿胀，体位变化宜慢。伤处适当制动，骨折、脱位时，先行复位，再选用绷带、石膏、夹板、支架等固定方法制动。对于一般软组织闭合性创伤不需特殊处理，可自行修复；对于无合并重要脏器伤或血管损伤的闭合性创伤，采用局部休息、制动、抬高患肢、早期用冷敷，以减轻肿胀，12日后用热敷、理疗等，以促进肿胀消退和损伤愈合。 2.防止感染 应尽早对伤口实行清创术处理，并根据伤情选用合适的抗生素。对于伤口深者，应给予破伤风抗毒素。 3.镇静止痛 未确诊前慎用，防止掩盖病情。遵医嘱给予合适的镇静止痛药物。 4.饮食与输液 根据脱水程度和性质，补充不同浓度的氯化钠和葡萄糖溶液，维持体液及电解

12、质平衡和能量代谢。伤后血清钾浓度常有波动，应及时测定和做心电图检查。给病人高热量、高蛋白、高维生素饮食，不能经口进食者，酌情选用肠内或肠外营养支持。 5.功能锻炼 病情稳定后，在促进组织修复的前提下，应鼓励并协助病人进行早期活动，指导病人进行身体各部位的功能锻炼，预防因制动引起关节僵硬、肌肉萎缩等并发症。 （三）病情观察 对伤情较重的闭合伤应注意局部症状、体征的演变，密切观察生命体征的变化；挤压伤要注意病人尿量、尿色、尿比重；开放伤术后应警惕出血情况，观察伤口有无感染。 （四）健康教育 向病人讲解创伤的病因、伤口的修复过程及影响因素、各项治疗措施的必要性，以积极的心态配合治疗，鼓励其加强营养，

13、促进康复。五、护理评价1.病人的疼痛是否减轻。2.伤口是否得到妥善处理。3.病人及家属是否获得创伤救护和康复治疗的有关知识。4.病人是否无并发症的发生或得到及时治疗。第三节 烧伤病人的护理 烧伤泛指各种热力（火焰、蒸汽、及高温固体等）、电能、放射线以及化学物质等致伤因子作用于人体而引起的一种损伤。常见的烧伤有热烧伤、电烧伤、化学烧伤等，临床上以热力烧伤最多见。烧伤不仅伤及皮肤，还可累及肌肉和骨骼，严重者常危及生命。 一、护理评估 （一）健康史 了解烧伤的原因及受伤时的情况；了解热源种类、温度、受热时间长短及伤后急救措施的实施情况；了解病人的年龄及既往健康状况等。 （二）身体状况 评估烧伤面积、

14、深度、严重程度及病程分期；有无伴发呼吸道烧伤、颜面部、手、生殖器或关节等处烧伤；了解有无合并骨折，颅内、胸腹腔内器官的损伤；有无并发休克、感染、脓毒症、肾功能衰竭等。 1.烧伤程度的估计 （1）烧伤面积的估计： 1）新九分法：为便于记忆，将人体按体表面积划分为11个9%的等份，另加1%，构成100%（图7-1）。主要适用于成人较大面积的评估。可简记为3、3、3（头颈部），5、6、7（双上肢），13、13、1（躯干部），5、21、13、7（双下肢）。另外需注意：儿童头颈部为9+（12-年龄），双下肢为46-（12-年龄）；成年女性的臀部和双足各占6%；烧伤不计算面积。 2）手掌法：伤者本人五指并

15、拢的手掌面积占全身体表面积的1%，五指自然分开的手掌面积为1.25%。此法不论年龄大小与性别，用于小面积的烧伤估计或作为九分法的补充。 （2）烧伤深度判断：通常采用三度四分法，即分为、浅、深、烧伤。临床上习惯称、浅为浅度烧伤，深、为深度烧伤。烧伤深度见图7-2，及评估要点见表7-1。表7-1 烧伤深度的评估要点分度损伤深度临床特点愈合过程（红斑型）表皮红、肿、热、痛，感觉过敏35日痊愈，无瘢痕浅（水疱型）真皮浅层水疱较大，壁薄，剧痛，创底鲜红、水肿明显12周愈合，不留瘢痕，有色素沉着深（水疱型）真皮深层水疱小或无，痛觉迟钝，创底苍白，水肿严重34周愈合，有明显瘢痕（焦痂型）皮肤全层，甚至皮下组

16、织、肌肉、骨骼创面蜡白、焦黄疼痛消失，水肿最重24周后，焦痂脱落，形成肉芽组织 （3）烧伤严重程度的判断 1）轻度烧伤：总面积9%以下的烧伤。 2）中度烧伤：总面积10%29%的烧伤，或烧伤面积在10%以下。 3）重度烧伤：总面积30%49%的烧伤，或烧伤面积10%19%；或总面积不足30%,但全身情况较重或已有休克、较严重的复合伤、中重度吸入性损伤者。 4）特重烧伤：总面积50%以上，或烧伤20%以上，或已有严重并发症。 2.病程分期根据烧伤的全身反应及临床过程，烧伤可分为三期： （1）休克期：主要发生在48小时内，烧伤使毛细血管通透性增加，大量血浆外渗至组织间隙及创面，有效循环血量锐减，导

17、致低血容量性休克的发生。体液渗出自烧伤后23小时开始，68小时最快，3648小时达高峰，48小时后开始回吸收。休克是烧伤早期的并发症和死亡原因。 （2）感染期：48小时后，创面从渗出逐渐转化为以吸收为主，创面及组织中的细菌、毒素和坏死组织分解产物吸收入血，引起中毒症状。加之伤后机体免疫力降低和皮肤失去防御功能，污染创面的细菌易在坏死组织中生长繁殖并产生毒素。烧伤越深、面积越大，感染机会就越多、越严重。感染是烧伤病人死亡的最主要原因。 （3）修复期：组织烧伤后，在炎症反应的同时，创面已开始修复过程。浅度烧伤多能自行修复。深烧伤如无感染等并发症，约34周愈合，留有瘢痕。烧伤或严重感染的深烧伤，需要

18、经过植皮方可愈合。 （三）辅助检查 1.实验室检查 严重烧伤可出现血红蛋白尿，尿量减少。感染时白细胞计数及中性粒细胞比例均明显增高。 2.其他检查 血肌酐、尿素氮检查，可了解肾功能情况；血气分析可了解体内酸碱平衡情况等。 （四）处理原则 1.小面积浅度烧伤 治疗原则是及早清创，保护创面，防治感染，促进愈合。 2.大面积深度烧伤 早期抗休克，防治感染，处理创面，降低致残率。其中创面的正确处理是烧伤治疗的关键。 （五）心理-社会状况 烧伤是意外事故，病人缺乏心理准备，多造成心理打击和压力。早期可表现恐惧性反应，后期可能因容貌损毁、躯体功能障碍而恐慌、焦虑，甚至悲观厌世。病人的情绪反应与其年龄、家庭

19、角色、社会角色、医疗费负担等因素密切相关。二、护理诊断及合作性问题 1.体液不足 与大量体液渗出、血容量不足有关。 2.疼痛 与创面烧伤、痛觉过敏及局部炎症反应有关。 3.皮肤完整性受损 与创面烧伤，失去皮肤屏障有关。 4.营养失调：低于机体需要量 与烧伤后高代谢状态、创面渗出、摄入量不足有关。 5.潜在并发症 感染、休克、肢体畸形。三、护理目标1.病人能够配合输液并维持体液平衡。2.病人疼痛减轻或消失。3.伤口得到妥善处理。4.病人的营养得到改善。5.病人的并发症得到及时发现和处理。四、护理措施 （一）急救护理 1.迅速脱离致热源 要迅速采取有效措施尽快灭火、救人，消除致伤原因。热力致伤者，

20、若有水源，用清水冷敷或浸泡创面。火焰烧伤者应尽快灭火，迅速脱去燃烧的衣服，或就地卧倒，缓慢打滚压灭火焰，或跳入附近水池、河沟内灭火，或就地取材如棉被、雨衣、毯子、雪或沙土压灭火焰。灭火时忌奔跑，避免直接用手去扑打，如有浓烟，用湿布掩盖口鼻保护呼吸道。对酸、碱烧伤者，应立即用大量清水冲洗创面。 2.保护创面 灭火后，可用各种现成的敷料作初期包扎或清洁的衣服被单等覆盖创面，目的是保护创面，避免二次污染或损伤。贴身的衣服应剪开，不可撕脱，以防止扯破被粘贴的创面皮肤。协助病人调整体位，避免创面受压。 3.镇静止痛 烧伤后疼痛剧烈，酌情给予止痛剂，如口服止痛药或注射哌替啶，并做好记录，严密观察有无呼吸抑

21、制。合并呼吸道烧伤或颅脑损伤者忌用吗啡，以免抑制呼吸。 4.补充血容量 补充液体，如口服淡盐水、淡盐茶或烧伤饮料等。若病情严重，有条件时应及早静脉输液。不能口服大量无盐茶水或单纯输入大量葡萄糖溶液，以免加重组织水肿。 5.伤员的护送 当从现场抢救出大批烧伤病员时，对中小面积烧伤，原则上应就近组织抢救，以便及时治疗，减轻痛苦；对于大面积烧伤伤员，也应就地抢救，必要时转送到条件较好的医疗单位。 （二）防治休克 1.补液量计算 （1）伤后第1个24小时，补充晶体液和胶体液量（ml）=烧伤面积体重（kg）15ml（儿童18ml、婴儿20ml），另加日生理需要量2 000ml（儿童约80ml/kg体重、

22、婴幼儿约100 ml/kg体重）。其中晶体和胶体液量之比为21（中、重度烧伤为21,特重度烧伤为11），日生理需要量2 000ml为5%葡萄糖。例如：成人烧伤、体重60kg、烧伤面积20%，补液量=602015+2 000=3 800（ml），其中晶体液2 000ml、胶体液600ml，5%葡萄糖液1 200ml，共3 800ml。 （2）伤后第2个24小时，晶体液和胶体液量一般为第1个24小时的1/2，日生理需要量不变。 （3）伤后第3个24小时视病人情况而定。 2.输液速度 晶体液和胶体液量的1/2在伤后8小时内输入，另1/2在其后16小时均匀输入，日生理需要量在24小时内均匀输入。 3.

23、液体种类 晶体液首选平衡盐液、林格液等，还可选用等渗盐水、碱性溶液等；胶体液首选血浆，亦可给全血、右旋糖酐等，但用量不宜超过1 000ml；烧伤者应输全血；生理需要量多用5%10%葡萄糖溶液。 4.病情观察 以下指标提示补液量足够：尿量保持30ml/h以上，有血红蛋白尿的病人，尿量维持在50ml/h以上；脉搏120次/分以下；收缩压在90mmHg以上，脉压差在20 mmHg以上；病员安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖。 （三）创面护理 1.早期清创 在休克得到基本控制，全身情况允许时，及早进行创面的清理。清创要在充分的镇痛、镇静和无菌条件下进行，操作要轻巧，不能过分地洗刷，

24、以免增加创面损伤和引起疼痛导致或加重休克。创面上的小水疱予以保留；较大完整水疱，水疱皮保留，只需抽去水疱液；已脱落水疱皮予以剪除，但严禁撕去末剥脱水疱皮。清创术后注射破伤风抗毒素，必要时及早使用抗生素。 2.包扎疗法 是指在清创后用中药纱布或凡士林纱布覆盖创面，加盖多层无菌纱布与棉垫，用绷带加压包扎。 包扎疗法适用于四肢或躯干部的烧伤、转运的伤员以及寒冷季节无条件使用暴露疗法者。优点是护理方便，对病室环境要求较低；病员较舒适，肢体便于保持功能位，适于后送；缺点是炎热季节或地区，伤员不易耐受，消耗大量敷料，不适于大批伤员，更换敷料时有一定的痛苦。 护理要点：包扎时压力应均匀，患肢远侧端虽无烧伤亦

25、应包扎在内，防止肿胀。指（趾）尖应露出，以便观察血循环改变。抬高患肢，并保持敷料干燥。如敷料被渗透，应及时加盖无菌敷料包扎。如浸湿较广泛，去除外层敷料，在无菌操作下重新包扎。对于包扎疗法的伤员，注意体温变化，创面有无疼痛加剧、臭味或脓性分泌物等。发现有感染征象时，及时检查创面更换敷料。如无感染现象，可延至10日左右更换敷料。 3.暴露疗法 是指在清创后置伤员于消毒或清洁的床单、纱布垫上，创面暴露在温暖而干燥的空气中使创面干燥，有利于防治感染。 暴露或半暴露疗法适用于头面部、会阴部及肢体一侧烧伤，严重大面积 烧伤，污染重的或已感染的烧伤创面，炎夏季节尤为适用。优点是创面干燥不利于细菌生长，便于观

26、察创面，避免换药痛苦，节省敷料。缺点是要求消毒隔离环境，寒冷季节需要保暖装备，不适于后送。一般病房室温保持在2832，相对湿度以50%为宜。 护理要点：大面积烧伤伤员睡翻身床，翻身每日4次,彻底暴露创面并防止受压。实施暴露疗法时，应注意室内卫生，定时流通空气，做好床边接触隔离。接触创面时，必须注意无菌操作。创面有渗出物，随时用无菌棉球吸干，保持创面干燥。床单或纱布垫如浸湿随时更换。浅烧伤外涂中药制剂，深及创面涂磺胺嘧啶银等药物，保持创面干燥。也可采用半暴露疗法，即用单层的抗生素药液纱布或凡士林纱布粘附于创面，任其暴露变干。 4.植皮护理 做好植皮区肉芽创面和供皮区皮肤准备。植皮后，严密观察存活

27、情况，预防感染和皮片脱落。 （四）预防感染的护理 1.根据创面级菌培养和药敏试验选用敏感抗生素。 2.积极处理创面，切除坏死组织。 3.创面污染较重或浅烧伤面积在5%以上者，应用破伤风抗毒素预防破伤风。 4.做好消毒隔离，病房用具应专用，工作人员出入病房要穿隔离衣、鞋、帽，接触病人前后要洗手，做好病房的终末消毒。 5.加强全身支持治疗，维持水电解质代谢和酸碱平衡，提高免疫功能，防治休克。 （五）功能锻炼 1.加强肢体的功能锻炼，制订康复计划，调动病人的积极性。 2.烧伤早期注意维持各部位的功能位置，如颈部烧伤应取后伸位，四肢烧伤取伸直位，手部固定在半握拳的姿势且指间垫油纱以防粘连。 3.创面愈

28、合后尽早下床活动，逐渐进行肢体和关节的锻炼，以恢复功能。 （六）健康教育 1.普及防火、灭火、自救常识，预防烧伤事件的发生。 2.指导病人进行正确的功能锻炼，减轻瘢痕挛缩。 3.鼓励病人参加社会活动，促进身心健康。 4.指导病人保护皮肤，穿纯棉内衣，一年内避免阳光暴晒，避免用刺激性大的肥皂或热水对瘢痕组织的机械刺激。五、护理评价1.病人是否能够配合输液并维持体液平衡。2.病人疼痛是否减轻或消失。3.伤口是否得到妥善处理。4.病人的营养是否得到改善。5.病人的并发症是否得到及时发现和处理。第四节 伤口护理 开放性创伤受到不同程度的沾染，为了促进组织修复、伤口愈合，需要对各类伤口进行清创或换药。

29、开放性创伤按伤口细菌沾染情况可分为三类：清洁伤口：通常指无菌手术切口，伤口没有细菌沾染。污染伤口：指有细菌沾染但未发生感染的伤口。感染伤口：指有细菌沾染且已发生感染化脓的伤口。污染伤口需要早期行清创术使之转变为清洁伤口；感染伤口若实施清创术会促使感染扩散，故不能清创。各种伤口经初步处理后都要进行换药。一、清创术 清创术又称扩创术，是指将污染伤口转变为清洁伤口的一种治疗方法，是处理开放性创伤的一种手术方法。 1.清创目的 清创的目的是将污染伤口转变为清洁伤口，以减少感染的机会，促进伤口一期愈合。 2.清创内容 包括清洗伤口周围皮肤，彻底清除伤口内的污染组织和异物，切除失活组织，修整创缘，彻底止血

30、，修复组织，缝合伤口。 3.清创的时机 清创越早越好，一般伤后68小时以内是清创的最佳时机。但时间并非绝对指标，还需考虑其他影响感染形成的因素，如果伤口污染轻、局部血液循环良好、气温低，清创时间即使超过8小时或更迟，也可获得良好的伤口愈合。反之，污染十分严重时，伤后68小时即可发生感染，不宜按沾染伤口处理。 4.清创步骤 （1）清洗：先用无菌纱布覆盖伤口，剃去伤口周围毛发，如有油污，可先用汽油或乙醚擦去。再用肥皂水刷洗，冲洗干净后擦干。然后取去覆盖伤口的纱布，先用肥皂水、3%过氧化氢溶液反复多次蘸洗伤口，后用生理盐水冲洗，清除明显的异物、血块和脱落的坏死组织。 （2）伤口清创：对较深的伤口需扩

31、大伤口，以便充分显露伤口深部。清创时尽可能彻底切除失活组织，清除异物和血块，修整创缘，彻底止血。对重要的血管、神经及肌腱的损伤，要予以修复。操作要由浅入深，先外后内，分片分层，有序进行，以免遗漏。在清创过程中用生理盐水反复冲洗伤口，最后再彻底冲洗1次。 （3）缝合包扎：更换全部已用过的手术用品，再次冲洗伤口、消毒皮肤，缝合伤口。根据损伤部位和伤情决定缝合方式：一期缝合或初期缝合，系指对已清创的伤口即时按组织层次缝合；二期缝合又称延期缝合，指对伤后时间较长、污染较重的伤口，清创术后不予缝合或只缝合深层组织，观察23日无感染征象后的缝合，也能获一期愈合。伤口缝合后，覆盖并固定无菌敷料，包扎伤口。5

32、.清创后的护理（1）对有骨与关节损伤，血管、神经、肌腱修复术后，用石膏固定肢体。（2）维持适当体位，伤肢适当抬高、制动，以减轻肿胀。（3）密切观察伤肢血液循环及伤口情况，注意预防伤口感染和出血。（4）遵医嘱应用抗生素和破伤风抗毒素，防治感染。二、换药 换药又称更换敷料，是对经过初步处理的伤口作进一步处理的总称。其目的是观察伤口情况，清除分泌物，保持引流通畅，去除坏死组织，控制感染，促进伤口愈合。对清洁伤口或手术切口，换药是对伤口施以检查和消毒。 （一）换药用品 1.基本设备 换药台（车）、换药床、药物及无菌敷料槽、聚光灯、有盖方盘、弯盘、换药碗、贮槽、药缸及污物桶等。 2.器械类 持物钳、手术

33、镊、止血钳、手术剪、拆线剪及探针等常用器械。 3.敷料类 无菌纱布、纱垫、棉球、棉签、手套、绷带、胶布等。 4.药品类 常备外用药物及用途见表7-2。表7-2 常备外用药物及用途 药 物 用 途70%乙醇皮肤消毒0.5%碘伏皮肤消毒、脓腔创面冲洗生理盐水创面冲洗、湿敷高渗盐水肉芽水肿创面湿敷3%过氧化氢溶液厌氧菌感染创面冲洗0.02%呋喃西林溃疡、脓性创面冲洗、消毒优锁溶液感染创面消毒、湿敷0.1%氯己定脓性创面冲洗 （二）换药室的管理 1.换药室布局 换药室应设在病房一端，不与病室相邻，宽敞明亮，通风，照明良好，空气清洁，地面和墙面应便于清洁，有完善的卫生消毒设施，室内清洁区和污染区要严格分

34、开。 2.换药台管理 换药台上放置的用品和药物应位置固定、排列有序、便于取用。一般分三排放置：后排放置体积较大用于贮放无菌敷料和器械的贮槽；中排放置有盖药缸；前排放置有盖方盘，用于换药器械的消毒、贮存和清洗。 3.换药室的管理 换药室专人负责制；严格执行清洁、消毒和无菌操作制度；药品、器械和用品供应齐全，保证无菌效果和有效期。 （三）换药原则 1.无菌原则 在换药过程中所用两把手术镊，一把用于伤口操作，另一把用于夹持、传递无菌物品，不能混用，操作中两者不能接触。 2.换药顺序 多个病人换药或病人多个伤口换药时，应按先清洁伤口、再污染伤口、后感染伤口顺序换药，以免交叉感染。 3.换药次数及间隔时

35、间 应根据伤口情况而定：一期缝合伤口23日换药1次，如无感染可至拆线时再换药；分泌物不多、肉芽组织生长良好的伤口，每日或隔日换药1次；分泌物多、感染重的伤口，每日1次或数次（外层敷料被渗湿就应换药）。 （四）换药操作 1.操作前的准备 换药原则上在换药室内进行，对于行动不便的病人，应在晨间护理0.5小时后进行。换药前病人的体位应以舒适、有利于充分暴露伤口为宜。换药人员应穿好工作服，戴好帽子口罩，清洁洗手。根据病人伤口情况备好无菌换药包、消毒药品和无菌敷料等。换药过程中应严格遵守无菌原则，操作规范熟练，动作轻柔，尽可能地减少病人的痛苦。 2.操作方法 （1）揭去污染敷料：由外向里揭开固定敷料的胶

36、布，沿伤口纵轴方向用手揭去外层敷料，用无菌镊子揭去内层敷料，如有血痂或脓性分泌物敷料粘贴于创面并干结，可用生理盐水浸湿后再行揭去，以免引起疼痛、创面出血或撕掉新生的上皮组织。 （2）处理伤口：是换药的重要步骤，一般采用双手执镊法操作。先用酒精棉球消毒伤口周围皮肤2次，一般伤口由创缘向外消毒，化脓伤口由外向创缘消毒。再处理伤口，用盐水棉球清洗伤口分泌物，禁用干棉球，避免来回用力擦拭，可将分泌物蘸干，以防损伤肉芽组织及新生的上皮组织。 肉芽组织创面处理：健康肉芽组织鲜红，呈颗粒状，分泌物少，触之易出血，应注意保护；肉芽水肿：表现为色淡红，表面光滑，不易出血，应用无菌高渗盐水湿敷消肿；肉芽生长过度：

37、高出创缘者应予以剪除。感染创面换药时应清洗脓性分泌物，清除坏死组织，显露健康组织，放置引流。 （3）覆盖无菌敷料并包扎固定：伤口处理完毕后，用两层以上无菌敷料覆盖，用胶布或绷带固定。 3.换药后的处理 安置好病人，妥善处理污物，如消毒或焚烧。器械类予以药液浸泡消毒后洗涤、灭菌后备用。洗手后记录换药情况。 （五）操作后的护理 1.将病人恢复至正常体位，穿好衣物，盖好被子。 2.注意观察覆盖伤口的敷料是否松脱或被浸透，以便及时换药。 3.对肢体上伤口要注意伤口远端末梢血运情况。 4.换药后应将所用物品及更换下来的污染敷料集于污物桶内，器械清洗后重新消毒灭菌，做好换药的记录。三、绷带包扎与止血带使用

38、方法 （一）绷带包扎使用方法 绷带包扎用于保护伤口、固定敷料、压迫止血等。绷带的种类有卷轴带、多头带等。 1.卷轴带的种类 （1）纱布卷轴带：透气轻软，适用于固定敷料、出血伤口的加压包扎、肢体支持与悬吊，以及和夹板、石膏一同应用固定骨折等，临床上使用最多。 （2）弹性卷轴带：主要用于创伤后预防肢体肿胀、肢体静脉回流障碍。 （3）石膏卷轴带：适用于固定骨折或矫正畸形。 2.卷轴带包扎注意事项 （1）绷带包扎前的准备：包扎部位必须保持清洁干燥，对皮肤皱襞处，如腋下、乳下、腹股沟等处应用棉垫、折叠纱布遮盖，骨隆突处用棉垫保护。 （2）绷带包扎的体位：病人位置应尽量舒适，肢体应保持功能位或所需要的体位。 （3）绷带选用：根据包扎部位选用不同宽度的绷带。手指用3cm宽，手、前臂、头、足用5cm宽，上臂、腿用7cm宽，躯体用10cm宽的绷带。应选择干净、干燥的绷带，潮湿或污染的绷带不宜使用。 （4）包扎操作：一般应自远心端向近心端包扎，开始处作