DRG应用之疾病主要诊断选择

1、DRG应用之疾病主要诊断的选择疾病诊断的相关分组(DRG)DRG实际上是病例组合分类方案，根据疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、疾病的严重程度、转归和资源消耗、年龄、性别、出生体重等因素，将患者分类成若干个诊断组进行管理的体系医疗保险支付医院绩效考核医疗质量评价123我国人口老年化时代到来医疗保险收支难以保持平衡引入DRG这一管理工具患医保以患者为中心提高医保基金使用效率使医保管理部门和医疗机构实现医保购买谈判、财务收支平衡调动广大医务工作人员的积极性优化临床路径规范诊疗行为提高服务效率DRG支付来了，对医院是机遇还是困境？DRG支付的分组规则:医 保 & 医 院 协 同医 保 机 构医 疗

2、 机 构DRG支付获取结余运营精细化临床标准化医疗费用下降控费目标达成 随着DRG付费的推进，出院主要诊断的选择显得尤为重要，选择错误给错编码会导致医保支付的亏损，编码员有义务核实主要诊断的正确性，在遇到疑惑时应主动和临床医生沟通，并给予正确的诊断编码，主要诊断的选择在实际工作中是一个重点和难点医疗保障疾病分类与代码（ICD-10）1DRG疾病诊断相关分组是基于国家医保版医疗保障手术及操作分类与代码（ICD-9-CM3）2主要诊断准确率不高的原因住院病案首页中主要诊断和其他诊断的填写没有严格的规定要求临床医师往往按照诊断学的要求或习惯来书写编码人员按照医师所填写的主要诊断，参照相应编码规则给出

3、对应疾病编码并完成首页数据上报如医师指定不当则尽可能退还医师修改如果不能,编码统计人员应根据主要诊断选择原则予以修正尊重医师对主要疾病诊断与主要手术操作的指定疾病诊断主要诊断指本次医疗过程中，导致患者就医的主要原因的疾病（或损伤或 其他情况）其他诊断除主要诊断外的其他诊断，包括并发症，伴随疾病ICD-10疾病主要诊断选择总则： 在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断作为病人的主要诊断就是住院的理由，而住院的理由并不一定是初始原因。当住院过程中突然出现其他更为严重的疾病或并发症时，且新的疾病或并发症较入院时的疾病更为严重，则选择后者主要诊断例如： 病人股骨颈

4、骨折入院并行手术治疗，术后恢复良好，即将出院时突发急性肺栓塞，经抢救无效死亡 主要诊断选择细则和方法 对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断为主要诊断 例如： 高血压动脉硬化性心脏病 心律不齐 如果出现临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么选择这个重要的临床表现为主要诊断例如：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性广泛前壁心肌梗死 不能选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭、多器官功能障碍综合征 等不能作为主要诊断例如：呼吸循环衰竭 肺炎主要诊断：肺炎例如： 多器官功能障碍综合征（MODS） 急性重症胰腺炎主要诊断编码： 急性

5、重症胰腺炎 K35.9其他诊断编码： 多器官功能障碍综合征（MODS）R56.1对已治疗和未治疗的疾病,选择本次入院治疗的疾病为主要诊断 例如：肺癌术后 葡萄球菌性肺炎 主要诊断：葡萄球菌性肺炎 J15.2 病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断 例如：发热主要诊断编码：发热 R50.9 例如：血红蛋白尿主要诊断编码：血红蛋白尿 R82.3怀疑诊断为主要诊断的选择则 在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断编码 例如：急性胆囊炎待除外 主要诊断编码：急性胆囊炎 K81.0 主要用于与HIV病有关的情况以及

6、损伤的编码 当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分类到一个被称为多发. ”的类目时，选择“多发.” 类目的编码为主要编码，而对所列出的逐个情况可加用附加编码为主要编码列如：HIV病造成的分类于他处的多发性疾病 主要诊断编码:人类免疫缺陷病毒性多发性疾病 B22.701 对HIV病毒引起的分枝杆菌感染，HIV病毒引起的脑病和HIV病毒引起的卡波西肉瘤还要逐个编码，但作为附加编码例如：因糖尿病近期血糖控制不好，住院调节血糖 临床诊断：2型糖尿病 糖尿病性肾病 糖尿病性多发神经病变 糖尿病性视网膜病变 主要诊断编码：2型糖尿病伴有多个并发症 E11.7 （2型糖尿病引起的并发症逐一编码，作为附加

7、编码） 当两个疾病或一个疾病伴有相关的临床表现，而且又有合并编码时，就要选择合并编码作为主要诊断编码，不能将其分开编码 例如：高血压3级 高血压性肾脏病 肾功能衰竭主要诊断编码：高血压性肾脏病伴有肾衰竭 I12.0例如：慢性胆囊炎 胆总管结石 主要诊断编码：胆总管结石伴慢性胆囊炎 K80.404急慢性情况 当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断例如：慢性阑尾炎急性发作 主要诊断编码：慢性阑尾炎急性发作 K35.907 例如：慢性梗阻性支气管炎急性加重 主要诊断编码：慢性梗阻性肺疾病伴有急性加重

8、 J44.1多处损伤主要诊断选择的编码规则： 多处损伤如果能够确定哪一个最严重，则以严重的损伤作为主要编码，否则要以综合编码为主要编码例如：膀胱和尿道的损伤 主要诊断：多个盆腔脏器损伤 S37.70 附加编码：膀胱损伤 S37.20 尿道损伤 S37.3恶性肿瘤的主要诊断选择：原发性肿瘤伴有转移 如系首次就医，且不是专门对继发部位进行治疗，选择原发肿瘤为主要诊断编码，否则按治疗的情况选择例如： 出院诊断：右下叶肺癌（治疗） 脑转移癌 （未治疗） 主要诊断编码：肺下叶恶性肿瘤 C34.3 出院诊断：胃癌 （未治疗） 卵巢转移癌 （行双侧附件切除术） 主要诊断编码：卵巢继发性恶性肿瘤 C79.6

9、未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发性肿瘤为主要编码出院诊断：肝转移癌 肝囊肿主要诊断编码：肝脏继发恶性肿瘤 C78.7 肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗，如果是首次就医，按上述原则或选择原发肿瘤或选择继发肿瘤作为主要诊断编码例1：右下叶肺癌（首次入院确诊） 化疗 主要诊断：肺下叶恶性肿瘤 C34.93 其他诊断：手术前恶性肿瘤化学治疗 Z51.101例2： 主要诊断：肺转移癌（本次确诊） 放疗 主要诊断编码：肺部继发恶性肿瘤 C78.0 其他诊断编码：恶性肿瘤放射治疗 Z51.003 如果是再次入院的维持性治疗，选择化疗或放疗的情况为主要编码例如： 出院诊断：肺癌术后 （上次入院行手术治疗）化疗

10、 主要诊断编码：手术后恶性肿瘤化学治疗 Z51.102 放疗或化疗的病人在治疗期间死亡，选择肿瘤的编码为主要编码。放疗、化疗为次要诊断编码例如： 出院诊断：结肠癌术后化疗（第六次） （于入院治疗期间死亡） 主要诊断编码：结肠恶性肿瘤 C18.9 其他诊断编码：手术后恶性肿瘤化学治疗 Z51.102 复合恶性肿瘤如果仅治疗一处，则该处的肿瘤作为主要编码，复合癌C97编码作为附加编码例如： 前列腺癌 多发性骨髓瘤 （行前列腺切除术） 主要诊断编码：前列腺恶性肿瘤 C61 其他诊断编码：复合癌 C97 非首次入院的选择（根据此次治疗的目的）例如： 原发性肺癌 继发性骨恶性肿瘤 （本次行骨恶性肿瘤切除术）注：曾在其他医院或本院住院治疗过肺癌 主要诊断：骨继发性恶性肿瘤 C79.5 恶性肿瘤病情相对稳定的，选本次入院治疗的疾病为主要诊断例如： 胃窦癌术后 双肺炎 主要诊断：肺炎 J18.9 其他诊断：胃窦癌术后 恶性肿瘤手术后