支气管哮喘病人的护理

1、 第二章 呼吸系统疾病病人护理第十节 支气管哮喘 说起名人效应，好像有哮喘的名人还不少，郑秀文、谢霆锋、杜德伟、朱孝天、邓丽君都怕哮喘名人哮喘患者一串串小天王谢霆锋也无法和哮喘对抗。谢霆锋的哮喘属于先天失调，一出生即有哮喘病，虽然从小用药物控制，但是仍无法根治。他平时随身都会携带喷雾药剂、气管扩张器以防万一。 在饮食方面他也颇为注意，他很少喝酒，避免饮酒并发哮喘。最令他困扰的一次是在日本开个唱时，一时未能适应当地寒冷的天气，导致哮喘复发，幸好是在个唱结束之后，不然后果不堪设想。之后他在昆明拍摄电影玉观音，也时时有哮喘复发的危险。他母亲和英皇公司都十分紧张，还为他买了多重保险。 郑秀文则是因累坏

2、身体而导致哮喘病。当年还未成为歌坛天后的郑秀文，铆足劲减肥，铆足劲上通告，即使生病也不休息、不敢多吃营养的食物，因而身体被拖垮，哮喘病缠身，无法根治。每每天气转冷，她就会哮喘复发，不仅自己饱受痛苦，形象也受到损害。为了控制病情，她需服食含有类固醇的药物，但这些药会导致眼肿、脸肿、身材走形等副作用。支气管哮喘（bronchial asthma） 是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。概 述这种慢性炎症导致气道高反应性和广泛多变的可逆性气流受限，并引发反复性的喘息。常在夜间和/或清晨发作或加重，可自行缓解，或治疗后缓解。

3、儿童患病率高于青壮年，城市高于农村。一、病因、发病机制 （一）病因1遗传因素 (多基因）2激发因素 （1）吸入物 （2）感染 （3）食物（4）药物（5）其他：精神、心理因素 、气候改变运动、妊娠14环境因素遗传易感个体炎细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用气道炎症气道高反应性环境激发因子症状性哮喘神经调节失衡上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常特征表现（二）发病机制15哮喘病人正常人 哮喘本质：气道炎症速发型哮喘反应（IAR） 立即发生1530min达高峰2h后恢复迟发型哮喘反应（LAR） 6h左右发病数天 是由于气道慢性炎症反应的结果双相型哮喘反应（DAR）二、临床表现 （一）症状1.先兆表现干咳

4、、打喷嚏、流眼泪、流鼻涕、胸闷等2.典型表现：呼气性呼吸困难胸闷咳嗽哮鸣音（二）体征（中、重度患者发作时）1.视：端坐位，胸廓饱满，辅助呼吸肌显著突出。2.触：脉搏加快和奇脉。3.叩：胸部呈过清音。4.听：双肺可闻及呼气性哮鸣音。轻度哮喘或者非常严重时，哮鸣音不出现，称之为寂静胸。 重症哮喘 严重的哮喘发作持续24小时以上，经一般支气管舒张剂治疗不能缓解者，或称为哮喘持续状态。 （三）并发症 反复发作和感染可并发慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、自发性气胸等 哮喘急性发作病情严重程度的分级临床特点 轻 中 重 危重气短 步行时 稍活动 休息时 体位 可平卧 喜坐位 前弓位谈话 成句 常

5、中断 单字 不能讲话呼吸频率 轻度 增加 增加 常30次/分哮鸣 中度 响亮 常响亮 减弱脉率 100 100120 120 心动徐缓PEF 70% 5070% 50% PaO2 正常 6080mmHg 60mmHgPaCO2 45mmHg 45mmHg 45mmHg哮喘慢性持续期病情严重程度的分级 间歇 轻度 中度 严重1次/周夜间 2次/月PEF80%pred1/周，1次/天夜间2次/月，1次/周PEF80%pred每日发作夜间 1/周PEF60，80%pred频繁发作， 活动受限PEF 60%pred吸入短效2肾上腺素受体激动剂或激素长期预防药物长效支气管舒张药每日用长期预防药物、激素2

6、肾上腺素受体激动剂大剂量吸入长效支扩剂、口服激素病情 临床特点 控制症状所需药物缓解期： 经过治疗或未经过治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，维持4周以上三、检查及诊断 （一）检查1.血常规检查 过敏性哮喘发作时血嗜酸性粒细胞升高2.痰液检查 涂片在显微镜下可见较多的嗜酸粒细胞，尖棱结晶（Charcort-Leyden结晶体），粘液栓（Curschmann螺旋体）和透明的哮喘珠（Laennec珠）。如合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、细菌培养及药物敏感试验有助于病原菌诊断及指导治疗。3.胸部X线检查 发作时两肺透亮度增加，缓解期多无异常4.血气分析：血气分析能判断病人是否存在呼吸

7、衰竭及其严重程度5过敏原检测 6呼吸功能测定1）通气功能检测：第一秒用力呼气容积（FEV1）减少和最大峰值呼气流速（PEF）下降提示可能哮喘发作2）支气管激发试验：测定气道反应性3）支气管舒张试验：测定气道气流可逆性4）PEF及其变异率测定：反映气道通气功能变化支气管激发试验(bronchial provocation test) FEV1下降20%,阳性支气管舒张试验(bronchial dilation test) FEV1增加15%，绝对值增加200ml,阳性PEF昼夜变异率20%几种常见的简易峰流速仪诊断一、诊断标准：1 反复发作哮喘史2 双肺有弥漫性、呼气性哮鸣音，呼气延长3 自行缓

8、解或经治疗能缓解4除外其他疾病引起的胸闷、气急5临床症状不典型者,有下列三项中一相： 支气管激发试验阳性 支气管扩张试验 PEF日内变异率20%符合14或4、5条，可诊断哮喘四、治疗要点 治疗目前尚无特效的治疗方法治疗目的：能控制症状、减少复发或不发；长期使用最少量或不用药物能与正常人一样生活、工作和学习一、脱离变应原 防治哮喘最有效的方法 二、药物治疗1、缓解哮喘发作：主要是舒张支气管药物（1）2肾上腺素受体激动剂：机理：通过兴奋受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内cAMP的含量增加，游离Ca2+减少，从而松弛支气管平滑肌，是控制哮喘急性发作的首选药物。 短效2受体激动剂，作用时间4-6h 常有

9、沙丁胺醇、特布他林和非诺特罗 长效2受体激动剂，作用时间10-12h常有福莫特罗、沙美特罗、丙卡特罗等（2）茶碱类药物：机理： 抑制磷酸二脂酶，提高cAMP的浓度 拮抗腺苷受体 剌激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩，增强气道纤毛清除功能 抗炎作用 抑制炎性介质、诱导B细胞凋亡常用口服量0.1g tid 0.25g加于10%GS 20 40ml 静注 每日总量不超过1.0g（3）抗胆碱药 机理：阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性，起舒张支气管作用 药物：异丙托溴铵雾化吸入2、控制哮喘发作此类药物只要治疗哮喘气道的炎症，即抗炎药（1） 糖皮质激素：是控制哮喘发作最有效的药物机制： 抑制炎

10、症细胞的迁移和活化 抑制细胞因子的生成 抑制炎症介质的释放 增强平滑肌细胞2受体的反应性。吸入：倍氯米松、氟替卡松、莫米松轻：200-500微克/d中：500-1000重：1000-2000口服剂：泼尼松、泼尼松龙：30 60mg/d；静脉用药：氢化可的松100 400mg/d 地塞米松10 30mg/d（2）白三烯（LT）拮抗剂： 半胱氨酰白三烯受体拮抗剂 如扎鲁司特等（3） 色苷酸钠：机制：抑制IgE介导的肥大细胞释放介质，对其他炎症细胞释放介质亦有选择性抑制作用20mg tid干粉吸入 5、哮喘急性发作治疗：尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防恶化，防止并发症轻度: 定时吸入

11、糖皮质激素（200-500微克倍氯米松），出现症状时吸入短效2受体激动剂中度：？重度至危重度持续雾化吸入2受体激动剂哮喘持续状态的抢救 补液：每日补液量一般为25003000ml 纠正酸中毒：用5碳酸氢钠静脉滴 抗生素应用 纠正电解质紊乱 并发症的处理哮喘长期状态的治疗：根据不同病情程度制定合适的长期治疗方案免疫疗法随访 由有经验的呼吸专科医师定期随访、观察，指导预防和治疗。 47【护理评估】 （一）健康史吸入特异性和非特异性变应原 感染史进食鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等食物 服用普萘洛尔、阿司匹林等药物 气候变化、剧烈运动、妊娠、精神因素哮喘家族史 48（二）身体状况 1.症状先兆表现：干咳、呼

12、吸紧迫感、连打喷 嚏、流泪等典型表现：发作性呼气性呼吸困难或发 作性胸闷和咳嗽 ，伴有哮鸣 音特征之一：夜间及凌晨发作和加重49 2.体征发作期：胸部呈过度充气征象 双肺可闻及广泛的哮鸣音 呼气音延长 严重时寂静胸非发作期：可无阳性体征 50（三）心理-社会状况发作时精神紧张 、烦躁、恐惧连续发作者产生依赖心理 缓解后担心复发反复发作者情绪悲观51（四）辅助检查1.痰液检查 :涂片可见嗜酸性粒细胞2.呼吸功能检查 3.血气分析4.胸部X线检查5.特异性变应原的检测 五、护理诊断/问题 1气体交换受损 与支气管炎症和气道高 反应性有关 2. 恐惧 与哮喘发作时出现呼吸困难、 濒死感有关 3. 知

13、识缺乏：缺乏使用气雾剂的知识和技能， 与缺乏指导或缺少信息来源有关 六、护理措施 1、饮食 ：清淡易消化、高蛋白，高维生素，多 喝水，避免诱发哮喘的食物和药物 2、避免诱因3、休息：发作时协助半卧位或坐位休息4. 协助排痰，吸氧5、用药护理（1）2受体激动剂：向病人解释不良反应， 注意监测心律变化，静脉滴注时注意 控制滴速（2）茶碱类药物：主要是胃肠道、心脏的毒性 反应，应缓慢静脉给药，严密监测循环、 消化系统情况（3）激素类药物：长期吸入激素主要副作用为口咽部真菌感染，吸入激素后要立即漱口、洗脸。静脉滴注或口服激素时，密切观察是否有皮质醇增多现象。宜在饭后服用激素。按医嘱严格控制激素用量。6

14、.指导病人使用气雾剂7.病情观察：监测呼吸、哮鸣音、血气、肺功能等8.重症哮喘的护理：进行重症监护，及时准确遵医嘱用药，做好氧疗护理、基础护理 9、健康指导 （1）指导病人识别和避免诱发因素 （2）自我监测病情：峰流速仪使用， 记哮喘日记 （3）用药指导 （4）心理社会指导病人，男，18岁，2h前游园时突然张口喘息、大汗淋漓，入院后查：T36.5，P130次/分，R32次/分，Bp110/70mmHg，神志清醒，仅说单字，端坐位，口唇发绀，双肺叩诊过清音，呼气明显延长，双肺野闻及广泛哮鸣音，有奇脉。病人自幼常于春季发生阵发性呼吸困难，其母患有支气管哮喘。初步诊断：支气管哮喘（重度发作）. 病例 病例分析1诊断分析 该病人有喘息、呼气性呼吸困难、哮鸣音，与环境有关。有哮喘病史、遗传史。符合支气管哮喘诊断。又因为病人端坐位，大汗淋漓，P130次/分，R32次/分，仅能说单字，有奇脉，符合哮喘重度发作的表现。故初步诊断：支气管哮喘（重度发作）。 2、护理分析 喘息、呼气性呼吸困难坐位、给氧气促、端坐呼吸、大汗、食少，氨茶碱、激素治疗配合解痉、抗炎，正确使用气雾剂，休息、饮食、补液护理有恐惧感心理护理，消除恐惧本病知识缺乏指导病人避免接触过敏原，记哮喘日记，监测PEFR 病例分析 课堂小结1. 哮喘是以气道变应性炎症和气道高反应为特征。2. 典型表