医学专题尿崩症

1、第七篇 内分泌系统疾病 第六章尿崩症贺冶冰学时数：1学时12021/7/19 星期一掌握尿崩症的临床表现、诊断方法与治疗原则熟悉和了解病因及发病机制讲授目的和要求22021/7/19 星期一讲授主要内容定义病因与发病机制临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗32021/7/19 星期一 尿崩症指精氨酸加压素(arginine vasopressin, AVP, 又称 antidiuretic hormone，ADH）严重缺乏或部分缺乏，或肾脏对AVP不敏感，致肾小管吸收水障碍，引起多尿、烦渴、多饮、低比重尿、低渗尿为特征的一组综合征 定 义42021/7/19 星期一渗透压感受器口渴视上核室旁

2、核渗透压ADH分泌示意图52021/7/19 星期一 ADH的分泌与作用：合成部位：下丘脑视上核(AVP)、 室旁核(OXT)属下丘脑神经内分泌细胞，神经元轴突末梢止于垂体后叶。下丘脑(视上核)垂体神经束，传导神经冲动ADH的作用与机制：AVP属蛋白质激素，通过cAMP系统起作用 ADH分泌示意图下丘脑视上核、室旁核垂体前叶垂体后叶AVP 视上垂体前叶脑神经元 AVP62021/7/19 星期一1)渗透压调节： 下丘脑视上核细胞及附近有渗透压感受器 血浆渗透压正常：280310mOsm/(kgH2O)， 血渗压在280284mOsm/kgH2O时，AVP分泌2)血容量及血压调节： 左、右心房及

3、腔静脉、肺静脉有血容量感受器 颈动脉和主动脉处有压力感受器ADH释放的控制调节72021/7/19 星期一 3)神经调节： 组织胺、激肽酶、乙酰胆碱刺激AVP释放 从卧位变为立位，AVP水平上升2倍 4)口渴 5)糖皮质激素：提高AVP释放的渗透阈值82021/7/19 星期一血浆渗透压与血浆加压素以及尿渗透压、尿容量的生理关系血浆渗透压口渴渗透压阈值尿渗透压92021/7/19 星期一一、继发性尿崩症 任何病变破坏下丘脑正中隆起(漏斗部)以上部位, 常引起永久性尿崩症；病变在下丘脑正中隆起以下者为暂时性尿崩症下丘脑-神经垂体肿瘤约50%(颅咽管瘤、松果体瘤)转移瘤(肺癌、乳腺癌)其他：脑炎、

4、脑膜炎、肉芽肿性疾病、淋巴细胞性垂体炎创伤性尿崩症约10% 病因与发病机制102021/7/19 星期一 二、 特发性尿崩症 约占30%；找不到任何原因。下丘脑视上核和室旁核神经细胞明显减少。该病患者血中存在有下丘脑室旁核神经核团抗体 三、 遗传性尿崩症 家族史，常染色体显性遗传，由AVP-NPII基因突变引起，NPII(神经垂体素)蛋白质二级结构破坏 112021/7/19 星期一 四、 按照发病机制分类: 1 中枢性尿崩症由于下丘脑视上核、室旁核神经细胞破坏导致AVP严重缺乏或部分缺乏 2 肾性尿崩症家族性、间质性肾炎、电解质紊乱等引起肾脏对AVP不敏感，致肾小管吸收水障碍 3 妊娠期尿崩

5、症具中枢性和肾性尿崩症特点 常见妊娠后三个月发生，分娩后自然缓解。循环AVP酶增高, 与AVP降解增加有关 122021/7/19 星期一血渗压:280310mOsm/kgH2O(平均300)24h尿渗压：40400mOsm/kgH2O禁饮后达6001000mOsm/kgH2O(平均800)24h尿量 10002000ml昼尿：夜尿 = 34:112h夜尿750mlSG:1.020以上或SG最高最低0.009血浆AVP: 2.37.4pmol/L禁水后明显上升 正常人血、尿渗透压及尿量的变化 132021/7/19 星期一1.可见于任何年龄，青少年多，男女(2:1)多尿、烦渴、多饮，急起，起病

6、日期明确尿量 4L/d (可达18L/d)，偶有40L/d者饮水和排水大致相等，体力下降智力接近正常2.伴随病症状(原发病症状)肿瘤压迫症状外伤后症状垂体前叶功能减退症状中枢性尿崩症临床表现142021/7/19 星期一 正常人禁水一定时间后,因血渗压升高,AVP分泌增多,尿量减少,尿液浓缩,维持血渗压无明显变化,尿渗800mOsm/kgH2O;尿崩症的表现相反1.禁水试验实验室检查152021/7/19 星期一禁水方法禁水时间812h不等，视每日尿量多少而定试验前测体重,BP,尿比重或尿渗压禁水后每2h排尿一次,测尿比重或尿渗压禁水后每1h测体重,BP有条件时,试验前及结束时可测血渗压162

7、021/7/19 星期一1) 体重减少3%5%2) BP下降20mmHg以上 3) 体位性低血压4) 连续2次尿渗压上升 1.020 血渗压无明显变化 尿渗压 800mOsm/kgH2O结果判断182021/7/19 星期一尿崩症患者禁水后尿量不减少, 尿比重 1.010血渗压升高尿渗压变化不大; 尿渗压 1.015，但是 1.020 尿渗压 血渗压202021/7/19 星期一图示:禁水试验和禁水试验鉴别不同原因的尿崩症DI = diabetes insipidus(尿崩症) 部分性正常人 精神性多饮完全性中枢性 肾性尿崩症加压素试验212021/7/19 星期一方法: 在禁水试验的基础上，

8、出现“结束禁水试验的提示”后,测定血渗压;皮下注射水剂加压素5U,1h和2h后分别测尿渗压和血渗压以作为对照结果： 正常人尿渗压变化不大 精神性多饮者与正常相似尿崩症尿渗压上升9%以上2.禁水-加压素试验222021/7/19 星期一232021/7/19 星期一1) 尿量 410L/d2) SG: 1.0051.0033) 尿渗透压血渗透压 (尿渗压:150mmol/L)5) 血浆AVP下降6) 禁水试验尿渗压、尿比重不能增加7) ADH(抗利尿激素)可明显改善症状诊断标准242021/7/19 星期一1. 精神烦渴：AVP正常，禁水及禁水加压试验后上述检查正常 2. 肾性尿崩症: 家族性X

9、连锁遗传性疾病；出生后出现症状，男孩多见，伴有生长发育迟缓；AVP正常，禁水加压后尿量不减少，尿比重不升高3. 慢性肾脏疾病：有肾小管疾病表现，高钙血症、低钾血症等，多尿程度轻鉴别诊断252021/7/19 星期一 病因: 脑部创伤、手术损伤垂体和下丘脑 1 . 暂时性尿崩症：术后第一天发生，数天内恢复 2 .持续性尿崩症：持续数周者可形成永久性尿崩症 3. 三相性尿崩症(垂体损伤)： 急性期：尿量增加，尿渗压下降，持续45天。原因 为神经原性休克(AVP不释放) 中间期：尿量减少，尿渗压上升，约57天。此时 AVP溢出损伤神经元 持续期(永久性尿崩症)：神经元损伤创伤性尿崩症的临床特点262

10、021/7/19 星期一图示: 垂体柄损伤时三相性变化外伤后立即出现尿崩症持续710天,显著多尿, 加压素不适当增加,低钠以及需要禁水。10天后, 尿崩症消失272021/7/19 星期一 一、激素替代治疗： 1. 水剂加压素: 5 10U, 作用时间3 6h;手术时使用 2 .长效尿崩停: 鞣酸加压素注射液 5U/ml 0.10.2ml开始, 使用 量以尿量 2500ml为宜 3. DDAVP(1-脱氨-8右旋精氨酸加压素)人工合成AVP类似物, 鼻喷 吸入或皮下或肌肉或静脉或口服(商品名 弥凝) 给药治 疗282021/7/19 星期一二、非激素类抗利尿剂: 1. 氯磺丙脲：0.20.5g

11、 qd, 刺激垂体释放AVP加强AVP对肾小管的作用 2. DHCT: 机制不明, 通过排钠, 使肾小球滤过率降低, 增加近曲小管水分吸收, 进入远曲小管原尿减少 3. 安妥明：能刺激AVP的释放 4. 酰氨脒嗪(卡马西平) 0.2 tid, 能刺激AVP的释放三、继发性尿崩症 病因治疗292021/7/19 星期一1尿崩症的诊断、鉴别诊断和治疗？2尿崩症的病因和发病机制？ 复习思考题302021/7/19 星期一尿崩症的诊治进展中山大学附二院内分泌科严 励 2005年11月5日312021/7/19 星期一定义和分类下丘脑-神经垂体分泌AVP不足:中枢性肾脏对AVP反应缺陷:肾性 临床综合征

12、 主要表现:多尿、烦渴、多饮、低比重 尿、低渗透压尿322021/7/19 星期一AVP的结构和合成精氨酸血管加压素, 9肽, 分子量1084AVP-NPII:信号肽、AVP序列、神经垂体素转 运蛋白II序列、残基多肽(39a)332021/7/19 星期一AVP的结构和合成下丘脑视上核,室旁核 AVP-NPII分泌颗粒 纤维束通路 垂体后叶贮存 血浆容量,血渗透压感受器 释放入血342021/7/19 星期一AVP受体G蛋白偶联受体, 加压素/催产素受体家族成员 V1aR:血管和肝脏 参与调节器节血管活性和肝糖原代谢 V1bR:垂体ACTH细胞、肾脏、肾上腺、子宫肌层 V2R:肾小管调节体内

13、水代谢 基因突变致肾性尿崩症352021/7/19 星期一AVP的作用调节体内水代谢，维持水平衡促进平滑肌收缩：周围及内脏小动脉 失血和失水时催产、排乳作用（微弱）直接促进ACTH释放其它：增加记忆功能、促进肝糖原分解362021/7/19 星期一AVP的作用调节体内水代谢,维持水平衡 AVP远曲小管和集合管AVPR结合 激活蛋白激酶，膜蛋白磷酸化 水孔蛋白2表达水份重吸收372021/7/19 星期一AVP 分泌的调节血浆渗透压感受器（主要） 血钠浓度？ 血浆渗透压295mOsm,AVP分泌达最大值容量感受器（血容量剧烈变化时）化学感受器（颈动脉体）Po2,Pco2促进AVP释放382021

14、/7/19 星期一中枢性尿崩症的病因和发病机理血浆渗透压感受器敏感性受损下丘脑视上核、室旁核合成AVP-NP或异常轴突通路或垂体后叶受损原发性：占1/21/3：神经元数目减少， AVP合成酶缺陷,抗分泌AVP细胞抗体继发性：外伤(10%)、鞍区肿瘤、感染、浸润性 疾病、自身免疫性疾病遗传性：可能为渗透压感受器缺陷 20号染色体上编码AVP-NP基因突变 Wolfram综合征垂体手术后:半数出现尿崩, 多一过性, 3-7天恢复392021/7/19 星期一肾性尿崩症的病因和发病机理肾脏对AVP反应的各环节损害 AVP受体缺陷(基因突变) 酶或细胞膜钠泵的抑制 腺苷环化酶活性降低 靶细胞数目减少

15、钙在肾沉积遗传性：X 连锁隐性遗传:编码肾AVP受体基因突变(90%) 常染色体隐性遗传:编码水孔蛋白2基因突变(10%)继发性：肾小管功能损害，慢性肾盂肾炎，药物，电解质 紊乱402021/7/19 星期一妊娠期尿崩症妊娠中期开始,分娩后终止可能原因 肾小管对AVP敏感性下降 肾脏产生PG增加, 拮抗AVP 胎盘产生AVP酶, AVP代谢廓清增加 未妊娠前已有轻的中枢性尿崩症412021/7/19 星期一临床表现多尿：2.520L/24h烦渴，多饮：饮水量520L/24h部份病人失水征，高钠血症 部份病人水中毒原发病的临床表现20y前发病多伴生长发育迟缓, 不同程度垂体前叶功能422021/

16、7/19 星期一辅助检查尿比重： 多1.005， 部份达1.010血渗透压正常或增高 尿渗透压降低:300mOsm/kgH2O高渗盐水试验: 3%盐水0.1ml/kg/min滴注432021/7/19 星期一辅助检查禁水加压素试验 原理: 正常人:禁水血容量AVP分泌尿 量减少,尿渗透压,血渗透压无改变 中枢性尿崩:禁水血容量AVP分泌不 足尿量不明显减少,尿渗透压不, 血渗透压可升高对加压素有反应442021/7/19 星期一辅助检查禁水加压素试验肾性尿崩症:禁水血容量对AVP反应不 足尿量不明显减少,尿渗透压不, 血渗透压可升高对加压素无反应452021/7/19 星期一辅助检查禁水加压素

17、试验 方法: 先测3天尿量以估计禁水时间 禁水前测:体重,血压, 尿比重, 血尿渗透压 每12h检测体重,血压, 尿比重, 尿渗透压 1次, 最长维持18h 至:血压明显, 或体重3%, 或有明显 精神症状, 或至“平台期” 检测所有指标后,加压素5U皮下注射,1h后 再测所有指标462021/7/19 星期一辅助检查禁水加压素试验 注意事项: 与病人充分沟通, 取得病人配合 试验过程密切观察病人 不禁食 检测尿比重时,注意进行室温校正 明显高血压或有心脏病慎用加压素 怀孕或未排嗜铬瘤者禁用472021/7/19 星期一辅助检查禁水加压素试验 结果分析: 正常人:禁水后尿量渐少,尿渗透压渐高,

18、 血渗 透压不变, 可耐受18h, 注射加压素后 尿渗透压不变 长期精神性烦渴患者可呈现不正常反应 完全性中枢性尿崩症: 血渗透压300mOsm/kgH2o 尿渗透压血渗透压 注射加压素后尿渗透压50% 482021/7/19 星期一辅助检查禁水加压素试验结果分析: 部份性中枢性尿崩症: 血渗透压300mOsm/kgH2o 尿渗透压/血渗透压1,1.5 注射加压素后尿渗透压950% 肾性尿崩症: 禁水反应与中枢性相同 注射加压素后尿渗透压9% 492021/7/19 星期一辅助检查DDAVP治疗试验 24ug, 皮下注射,12h一次, 共2d 无烦渴和多尿, 且无水中毒9:1可能为中枢性无多尿

19、仍烦渴,且水中毒20:1可能精神性烦渴无反应肾性尿崩症502021/7/19 星期一辅助检查血AVP检测影像学检查 蝶鞍X光检查 垂体CT或MRI(诊断价值更高) 垂体后叶高信号消失:中枢性尿崩特征改变其它检查:电解质、肾功能、激素 眼底检查512021/7/19 星期一鉴别诊断高渗性多尿: 糖尿病、尿素增高(高蛋白、高能营养时)、 肾上腺皮质功能减退低渗性多尿: 肾功能不全、高钙血症、失钾性肾病、 肾性尿崩症、精神性烦渴522021/7/19 星期一诊断思路 多尿 尿比重 高渗性多尿 低渗性多尿 糖尿病等 测尿量、 禁水加压素试验 正常、中枢性、 肾性 影像学检查(病因鉴别)532021/7

20、/19 星期一治疗中枢性尿崩症 病因治疗 替代治疗 垂体后叶素水剂:皮下， 5-10U/次， bid 或tid， 适用于暂时性 长效尿崩停(鞣酸加压素油剂):5U/ml 从每次0.1ml起，深部肌注，约维持1 周 过量、感染542021/7/19 星期一治疗1-脱氨-8-右旋精氨酸血管加压素(DDAVP) 人工合成加压素类似物N端半胱氨酸脱氨基抗氨基肽酶分解半衰期3倍第8位右旋精氨酸代替左旋精氨酸,加压作用 抗利尿作用， 几乎无加压作用552021/7/19 星期一治疗目前治疗中枢性尿崩症首选 口服剂型(弥凝):0.10.4mg/d 鼻喷雾剂:1020Ug/bid 肌注或静注:14Ug/bid 注意:监测出入量,每天有约2h稀释