呼吸机相关肺炎的预防与治疗-南京081206

1、呼吸机相关肺炎的预防与治疗复旦大学附属中山医院胡必杰8/13/20221什么是呼吸机相关肺炎（VAP）？需要使用呼吸机的肺炎使用呼吸机后发生的肺炎建立人工气道病人发生的肺炎人工气道+机械通气病人发生的肺炎以上都不是8/13/20222定义与流行病学8/13/202232005 ATS/IDSA定义医院内获得性下呼吸道感染hospital acquired lower respiratory tract infections, HALRTI医院内获得性肺炎/医院内肺炎/院内肺炎hospital acquired pneumonia, HAPnosocomial pneumonia, NP 卫生保

2、健相关性肺炎Healthcare-associated Pneumonia，HCAP呼吸机相关肺炎Ventilator-associated pneumonia，VAP8/13/20224呼吸机相关肺炎VAP定义ventilator-associated pneumonia定义：启动MV24h后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内发生的肺炎。NNIS对VAP的定义进行了严格的限定，即病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制呼吸8/13/20225VAP发病率MV中VAP累积发病率1860最初5天的机率为3%/d；第5-10天为2%/d；第10天以后为1%/d；半数V

3、AP发生于MV的最初4天之内按机械通气日（VDs）计，内外科ICU成年VAP发病率15-20例/1000VDs；ARDS达42例/1000VDs8/13/20226ICU类型感染率2005年2006年CCU20.55 20.82 心胸ICU17.77 14.84 内科ICU28.86 32.41 混合ICU24.74 25.34儿科ICU15.53 13.05 神经外科ICU24.05 25.11外科ICU25.34 24.72 创伤ICU40.32 27.51呼吸ICU19.01 27.08 我国VAP发病率是美国(NHSN)的510倍!Am J Infect Control 2007;35

4、:290-301. 8/13/20227HAP的发生率统计结果差别大VAP与化脓性气管支气管炎流行病学调查时肺炎的定义采用痰定量或半定量培养比用下呼吸道分泌物定量培养诊断的HAP要多2倍以上8/13/20228HAP易感人群教学医院是非教学医院的2倍；ICU是普通病房的数倍至数十倍；胸腹部手术是其他手术的38倍；机械通气是非机械通气的72l倍；老年人为普通住院病人的5倍；美国骨髓移植HAP发病率20实质脏器移植后最初3个月4发生细菌性肺炎（心肺22，肝17，心脏5，肾12）8/13/20229HAP病死率平均2050（CAP5）中国Meta分析51篇报告4468例中死亡1076例，病死率为感染

5、致死病例中HAP占60VAP 2576%，归因病死率2454危重HAP患者多死于原发病而并非肺炎。增加死亡与菌血症(特别是铜绿和不动)、内科原发病而非外科原发病、原发病的严重程度、无效的抗生素治疗有关8/13/202210临床与病原学诊断8/13/202211某男30岁，车祸致颅脑外伤和胸腹联合外伤后5天，人工气道机械通气，发热39.0C,下呼吸道吸引物较多，白色粘稠吸痰培养为少量白色念珠菌临床情景氧合指数300，胸片示两肺广泛渗出改变VAP vs ARDS8/13/202212现行诊断标准存在特异性低的缺陷肺部实变体征和（或）湿啰音对于VAP很少有诊断意义脓性气道分泌物敏感性高，但特异性差。

6、尸检发现气道脓性分泌物而X线阴性，可以是一种肺炎前期征象有研究显示机械通气病人出现发热、脓性气道分泌物、白细胞增高和X线异常，诊断特异性不足50经人工气道直接吸引下呼吸道分泌物作细菌培养，特异性也不理想。 8/13/202213肺部感染临床诊断困难：“类肺炎”充血性心衰，肺栓塞急性肺损伤与ARDS过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎放射性肺炎血管炎，Wegeners肉芽肿隐源性机化性肺炎过敏性肺曲霉菌病肺泡蛋白沉积症结缔组织病肺累及肿瘤引起阻塞性肺炎增生性淋巴性疾病，假性/淋巴瘤白血病肺内浸润8/13/202214Sensitivity %Specificity %Positive predicti

7、ve value %Negative predictive value %Tracheobronchial aspirate(105 cfu/ml)69929073Bronchoalveolar lavage(104 cfu/ml)77586770Protected specimen brushing (103 cfu/ml)62757364CXR + two of three clinical criteria发热，白细胞增加，脓痰 69757569临床表现、X线检查和微生物诊断技术对VAP诊断的准确性比较8/13/202215临床肺部感染指数（CPIS）CPIS012气管分泌物 少多多且脓

8、性胸部X线浸润无浸润弥漫(散在)区域发热（）36.538.438.538.939 或 36 周围血WBC4109/L, 11109/L11109/L11109/L，且杆状核细胞50%PaO2/FiO2(氧合指数)240 或ARDS240，且ARDS气管吸出物细菌培养1种或无1种1种且革兰染色也能发现相同细菌1种以上CPIS 6，则高度怀疑存在HAP8/13/202216临床肺部感染评分在确定和处理VAP的价值目的: 对比评估临床肺部感染评分clinical pulmonary infection score (CPIS)和支气管镜采样标本在确定和处理VAP中的价值设计和病人: Retrospe

9、ctive cohort study. 法国31个ICU， 201临床怀疑VAP，在多中心临床随机试验中进行支气管采用和定量培养。回顾性计算CPIS。测量与结果: 计算第1和第3天的CPIS确定是否发生VAP，与支气管镜结果比较. 第3天201例中有138 (69%) CPIS大于6，需要延长使用抗生素，而支气管镜仅88例 (44%)显示有 VAP (kappa coefficient for concordance, 0.33). CPIS的敏感性 89%, 而特异性仅47%, 导致113 例中的60例 (53%)要延长使用抗生素，而这些病人支气管镜不诊断为VAP 结论: 与支气管镜采样培训

10、结果相比，CPIS会增加和延长不必要使用抗生素的机会Intensive Care Med, May 1, 2004; 30(5): 844-52 8/13/202217重症肺炎诊断标准 次要标准：3条呼吸30次/分PaO2/FiO2 250多肺叶浸润意识障碍 尿毒症UN20mg/dL血WBC 4000 /mm3血小板100,000 /mm3体温（深部）36C低血容量性休需要大量静脉补液主要标准：1条感染性休克需用升压药物急性呼吸衰竭，需要气管插管/机械通气 肾衰？肺炎快速发展？IDSA/ATS: Consensus Guidelines on the Management of Communi

11、ty-Acquired Pneumonia in Adults (Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772)8/13/202218呼吸道分泌物细菌检查要重视定量或半定量培养HAP特别是VAP痰标本病原学检查的问题主要是假阳性；培养结果意义的判断需参考细菌浓度；要常规作血培养（敏感性38，考虑感染所致，同时伴有以下一种情况，应抽血培养：(1)对于留置深静脉导管超过48小时的患者；(2)医院内肺炎患者。4到ICU或病区，查找发热伴深静脉留置导管超过48小时和医院内肺炎，各2例。如缺少病例，可以从6月份的出院病例中查找。符合条件者，没有做血培养，每例扣1

12、分。3血培养标本采集方法：怀疑有血流感染时，应在不同部位采血，至少2次。4到微生物室统计7月18日之前连续50例血培养数据当天2次采血培养人数占总体血培养人数的比例：6180，扣1分；4160，扣2分；2140，扣3分；20，扣4分4对常见感染部位病原谱与耐药性监测资料，应定期总结、分析，并向医院管理部门和医护人员公布。2过去一年有无对常见感染病原谱和耐药监测资料进行总结分析和反馈。没有病原谱总结反馈、没有耐药监测资料总结反馈，每项扣2分。有总结但过于简单，每项扣1分。8/13/202220特殊和危重病例的快速结果当天涂片报告次日初步培养结果：有无细菌生长，大致细菌种类和浓度2448h药敏结果

13、（可能尚无细菌鉴定）缩短时间方法：减少不必要的菌落纯分，快速鉴定和药敏，改进报告形式与发送方式8/13/202221呼吸道分泌物细菌检查要重视定量或半定量培养HAP特别是VAP痰标本病原学检查的问题主要是假阳性；培养结果意义的判断需参考细菌浓度；要常规作血培养（敏感性25%; 阳性也可能肺外感染) 咳痰标本分离的CoNS、除奴卡菌外的其他GPB、除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确；部分重症肺炎在经验性治疗失败后，应尽早衡量利弊开展稍带创伤的病原学采样技术如PSB采样和防污染BAL。ICH应重视特殊病原体（真菌、肺孢子菌、分支杆菌、CMV）的检查，必要时

14、经支气管肺活检甚至开胸活检。8/13/202222下列多重耐药菌（MDROs）中，哪种毒力最强？金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌白色念珠菌大肠杆菌8/13/202223Acinetobacter only infects highly debilitated patientsWith relatively low mortality 8-12%H. Richet ICAAC 2004 Abstract #403MRSAP aeruginosaAcinetobacterS maltophiliaPathogenicityHost debilitationNo antibiotics in

15、case of colonization8/13/202224两肺弥漫性浸润病灶感染病原体？衣原体军团菌CMV肺孢子菌流感/副流感病毒8/13/202225下列预防VAP方法中，哪项最重要？翻身拍背室内通风半卧位注射疫苗抗生素8/13/202226发病机制与预防8/13/202227发病机制与危险因素口咽和胃腔细菌吸入气溶胶吸入直接接种与交叉污染血道播撒8/13/202228发病机制要点HAP感染源来自医疗设备、环境，通常在患者-患者和患者-医务人员中传播。在HAP/VAP发病中，一些宿主和治疗相关因素导致宿主防御功能降低起重要作用。吸入口咽分泌物或经气管插管套囊周围渗漏的细菌是细菌进入下呼吸

16、道的主要途径。直接吸入污染气溶胶中病原体、静脉置管感染、细菌从胃肠道移位是少见的致病机制。气管插管内侧的细菌形成生物膜，造成远端气道的栓塞，在VAP发病中起重要作用。胃和鼻窦是一些定植于口咽和气管的细菌的潜在贮主，但它们的重要性尚有争议。8/13/202229我国医院感染管理工作需要新思路组建高素质、多学科的管理团队，应对感控内涵扩展需要改变医院感染监测模式，重视过程监测和目标性监测推广组合(Bundle)干预方法和SOP，科学预防医院感染改进医院感染督查方式和要求，防止错误阻碍学科发展收取医院感染预防费和停止支付部分医院感染诊疗费8/13/20223018471958197019801990

17、20001863Didier Pittet国际上医院感染管理团队的变迁8/13/202231美国感控已经进入循证干预阶段1960s 开始探索阶段Beginning Explorations1970s 拓展阶段Era of Expansion 1980s 反应和反击阶段Reaction and Response 1990s 规则和指南阶段Regulations & Guidelines 2000s 干预流行病阶段Interventional Epidemiology 8/13/202232采取何种方法可以使医院内肺炎的发病率降下来?保暖室内通风翻身拍背增加抵抗力注意营养和休息加强消毒隔离工作?8

18、/13/202233预防医院内肺炎的有效方法降低口咽部和上消化道定植经常口腔卫生选择性消化道脱污染(SDD)通气时间较长的病人避免鼻腔插管防止口咽部分泌物吸入半卧位经常校正鼻饲管位子，调整进食速度和量以避免反流使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管使用ETT管，能进行声门下吸引保护胃粘膜的特性尽可能肠内营养使用硫糖铝，胃粘膜保护剂治疗休克和低氧血症减少外源性污染合适的手卫生气管腔内吸引时保持远端无菌密闭气管腔内吸引系统使用湿鼻替代加热的湿化器减少回路管道的更换频率8/13/202234美国医院拯救十万生命运动始于2004年12月14日目的是改善操作规程，在2006年6月前避免100,000住

19、院病人不必要的死亡发起创议的医院超过2000所预防三种主要的医院感染SSIVAPCA-BSI8/13/202235美国目前推行的预防VAP bundle床头抬高至少30度Head of bed - 30 每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机Sedation Holiday/weaning尽早停用应激性溃疡预防药物Peptic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxis口腔护理：用洗必泰冲洗每26小时Oral care 深静脉血栓预防Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophylaxis插管气囊上方分泌物的吸引（？）8/13/202236仰卧位与半卧位V

20、AP发病率仰卧23半卧5VAP预防措施的证据Lancet 1999; 354:1851-58预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成3045度角（IB）8/13/2022378/13/202238Oral CarePreintervention8/13/202239使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除VAP预防措施方面新的证据与进展8/13/202240Meta-analysis of RCT investigatingthe relationship between ventilator-c

21、ircuit-change frequency and the risk of VAP呼吸机回路管道更换systematic review and meta-analysis pneumonia in mechanically ventilated adults: Oral decontamination for prevention of 2007;334;889-; originally published online 26 Mar 2007; BMJ8/13/202241闭合式气管内吸引系统Ventilator-associated pneumonia using a closed v

22、ersus an open tracheal suction system。结论:闭合痰液吸引系统不能降低VAP发病率，包括外源性肺炎。Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):115-98/13/202242酒精擦手的优点比洗手有更高的依从性比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比洗手对手部皮肤伤害少比洗手和戴手套浪费少所用时间少，作用快不需要水和毛巾酒精类手消毒液是卫生保健的标准8/13/202243推行有效的干预方法，预防医院感染 1重症或其他原因不能下床活动的病人，尽量采取半卧位2正确的口腔护理3尽量使用锁骨下静脉留置4对留置导尿的病人，不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染5

23、设计评价表，对于建立人工气道/机械通气超过72小时的患者，从第4天开始，每天评估是否可以撤除人工气道6设计评价表，对于留置深静脉超过72小时的患者，从第4天开始，每天评估是否可以拔除导管7设计评价表，对于留置导尿管超过72小时的患者，从第4天开始，每天评估是否可以拔除导管8超声波室感染控制措施与探头消毒方法9避免不必要的术前备皮，若必须备皮，则须在手术当天或手术室内备皮，并提倡使用不损伤皮肤的脱毛方法10对MRSA应有隔离制度和措施，隔离标识清楚8/13/202244鼻面罩无创通气无创性经面罩机械通气治疗呼吸衰竭技术（卫生部面向农村和基层推广医药卫生适宜技术“十年百项计划”）多功能通气面罩获得

24、专利。专利号：9723510518/13/202245形式化感控：注重形式，忽视效果感染管理委员会、科室建立和人员配备，运行质量和人员素质关注不够；采集大量监测数据，没有真正被有效利用；广泛、多条线的感染管理督查，是否科学、有无价值缺少论证和思考，严重薄弱环节没有改正；学会、质控中心、会议、学习班，轰轰烈烈，内涵建设和实质推动不够科研论文很多，但高质量的缺少8/13/202246美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（Center for Medicare & Medicaid Service）停止支付部分医院感染诊疗费2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相

25、关费用，2009年还将增加项目Object left in surgery,手术留下异物Air embolism,空气栓塞Blood incompatibility,配血不合Catheter-associated urinary tract infections,插管相关尿路感染Pressure ulcers (decubitus ulcers), 褥疮Vascular catheter-associated infections,血管插管相关感染Surgical site infections mediastinitis after coronary artery bypass graft

26、手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎Hospital-acquired injuries fractures, dislocations, intracranial injuries, crushing injuries, burns, and other unspecified effects of external causes 医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响8/13/202247新思路：停止支付部分医院感染的诊疗费用让医院领导和临床医务人员普遍感受压力，真正重视病人安全，将预防医院感染转为自觉行动；可以使“投1份的预防费用，可避免100份的治疗费用”

27、的理念成为现实，降低医疗费用；形式化感控将成为历史8/13/202248新的付费原则，可以救命和省钱The purpose of the new rule is to encourage the application of evidencebased clinical guidelines and to tie pay to performance, efforts shown to save lives and money新规则的目的是鼓励采纳循证指南，使医疗行为与付费挂钩，继而省钱和救命Under the old rule, hospitals actually received hig

28、her payment for poorer patient outcomes在旧规则中，实际上是病人结局越差医院收费越多 Modern Healthcare Magazine, March 2008.8/13/202249哪些医院感染可以预防？2008年美国CMS先实施的部分插管相关尿路感染血管插管相关感染手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎美国计划将停止支付的部分全膝关节置换术后SSI SSIs following total knee replacement军团菌病Legionnaires disease呼吸机相关肺炎Ventilator-associated pneumonias金葡菌

29、败血症Staph aureus septicemia艰难梭菌病Clostridium difficile-Associated Disease8/13/202250建议设立专门课题进行政策分析循序渐进地确立停止付费的医院感染种类和比例成立专门课题进行政策分析、调研组织专家到美国考察新付费制度与实施状况提升到深化我国医院质量管理的高度希望能结合到我国医疗体制改革的高度，降低医疗花费尤其危重病人的巨额开支8/13/202251病原谱与治疗原则8/13/202252VAP病原体细菌占90%以上复数菌（或混合）感染占40革兰阴性杆菌75，革兰阳性球菌52早发性VAP以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌常见，晚发

30、性以绿脓杆菌、不动杆菌等耐药菌多见近年来革兰阳性球菌引起的VAP有增加趋势，特别是MRSA8/13/2022538/13/2022 Bijie54医院内肺炎的病原构成 病原体构成比GNB（绿脓杆菌，肠杆菌科）5070金葡菌1530厌氧菌1030流感嗜血杆菌1020肺炎链球菌1020军团菌4病毒（CMV，流感，RSV，SARS ）1020真菌（念珠菌，曲霉）18/13/2022548/13/2022 Bijie55医院内肺炎病原早期中期晚期1 3 5 10 15 20链球菌流感杆菌金葡菌 MRSA肠杆菌肺克，大肠绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数8/13/202255SICU64例VAP病

31、原谱构成（20032005年复旦大学附属中山医院）病原菌种类早发且无MDR(n=8)晚发或有MDR（n=48）合计株数构成%株数构成%株数构成%金葡菌MRSA12.11327.71429.8鲍曼不动杆菌24.3919.11123.4假单胞菌1225.5 铜绿假单胞菌714.9714.9 其他假单胞12.148.5510.6肠杆菌科612.8 大肠埃希菌14.312.124.3 肺炎克雷伯菌24.324.3 催产克雷伯菌12.112.1 阴沟肠杆菌12.112.1洋葱伯克霍尔德24.324.3其他0024.324.3合计58.94291.1471008/13/202256HAP或VAP初期经验性

32、抗生素治疗 （早发、无MDR危险因素），ATS2005可能的病原体 推荐的抗生素 肺炎链球菌头孢曲松，或流感嗜血杆菌左氧，莫西，环丙，或 MSSA 氨苄西林/舒巴坦 ，或抗生素敏感肠杆菌科欧他培南 大肠埃希菌 肺炎克雷白杆菌 变形菌属 沙雷氏菌属 8/13/202257MDR引起HAP、HCAP和VAP的危险因素90天内用过抗生素治疗本次住院时间5天所在社区或病区的抗生素耐药率较高出现HAP的危险因素 90天内住院时间2天 居住在养老院或护理院 家庭输液治疗（包括抗生素治疗） 30天内进行慢性透析 家庭清创 家庭成员中有MDR病原菌感染免疫抑制疾病和/或治疗8/13/202258HAP、VAP、HCAP初期经验性治疗 （晚发、MDR危险因素）可能的病原体 推荐的抗生素 上述病原体 抗假单孢菌头孢类，或 MDR病原体 抗假单孢菌碳青霉烯类，或 绿脓杆菌 -内酰胺类/酶抑制剂，联合 肺炎克雷白菌ESBL+ 抗假单孢菌氟喹诺酮类，或 不动杆菌 氨基糖甙类，联合（必要时） MRSA 利奈唑胺或万古霉素 嗜肺军团菌 8/13/202259恰当治疗 N=82不恰当治疗 N=698/13/2022608/13/2022 Bijie61病