【A3910300】放射诊疗许可申请表及示范文本

1、放射诊疗校验申请表申请项目医疗机构（盖章）申请日期中华人民共和国卫生和计划生育委员会制填写说明一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。三、表中 “负责人” ， 法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打V五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压 （ kV） 、加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量”、 “ 最大等效日操作量”应当按

2、照有关标准计算得出。八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。医疗机 构名称负责人地址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数申请许可项目放射治疗口立体定向（X刀）治疗 口钻-60机治疗 口立体定向（丫刀）治疗口后装治疗口医用加速器治疗口深部X射线机治疗 口质子治疗口敷贴治疗口甲子治疗口重离子治疗 口其他放射治疗项目 口核医学口PET影像诊断 口丫骨密度测量口CT-PET影像诊断口籽粒插植治疗口SPECTM象诊断 口放射性药物治疗口丫相机影像诊断口其他核医学诊疗项目口介入放射学口DSA介入放射诊疗口其他影像设备介入放射诊疗口X射线影像诊断口X射线CT影像诊断口乳腺X射

3、线影像诊断口CRIM象诊断口普通X射线机影像诊断口D限像诊断口牙科X射线影像诊断口其它X射线影像诊断口申报单位保证书本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中 所中报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位 愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。申请单位盖章法定代表人签字：年 月 日年 月日射 线 装 置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大等效日操作量(Bq)最大等效年操作量(Bq)操作场所工作场所级别(个数)甲级()乙级()丙级1 ()密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含 密 封 源

4、装 置编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日 期放射诊疗许可申请表（示范文本）申请项目 放射治疗；核医学；介入放射学；X射线影像诊断宁市南湖医院医疗机构（申请日期4 月 10中华人民共和国卫生和计划生育委员会制填写说明一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。三、表中 “负责人” ， 法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打V o五、射线装置的 “主要参数”是指 X 射线机的电流（ mA） 和电压（ kV） 、加速器线束能量等主

5、要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量”、 “ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同伴素一栏中填写年最大使用量。医疗机 构名称南宁市南湖医院负责人刘湖地址南宁市桃源路80号邮编530021联系人张南电话5315597传真5311404机构总人数980人放射工作人员数120人申请许 可项目放射治疗立体定向（X刀）治疗 钻-60机治疗口立体定向（丫刀）治疗口后装治疗医用加速器治疗深部X射线机治疗口质子治疗口敷贴治疗中子治疗口重离子治疗口其他放射治疗项目口核医学

6、PET影像诊断口丫骨密度测量口CT-PET影像诊断籽粒插植治疗SPEC破像诊断放射性药物治疗丫相机影像诊断其他核医学诊疗项目 口介入放射学DSA介入放射诊疗其他影像设备介入放射诊疗 口X射线影像诊断X射线CT影像诊断乳腺X射线影像诊断 口CR影像诊断普通X射线机影像诊断DR影像诊断牙科X射线影像诊断 口其它X射线影像诊断口申报单位保证书本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中 所中报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位 愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。，必必 口山小）法定代表人签字：（法人亲笔签名）2007年4月10日2007年4月10日EM射 线 装 置僮

7、*装置名称型号生产厂家设备编号主要参数、所在吵放射治疗模拟定位机HMD-I中国核动力研究设计 院05830KW 300mA 125KV8MX,& 9、12、16、 18MeV放疗科医用电子直线加速器KB1800北京局能大恒加速器 技术有限公司C004放疗科口腔X射线机IRIX 70法国爱德公司1343570KV 8mA口腔科数字减影血管造影X 线机Integris CV12荷兰飞利浦公司90221400(18493019)125KV 800mA放射科X线电子计算机断层 扫描装置（单层螺旋CTSOMATON EMOTION德国西门子公司01647s04130KV 240mA放射科移动式X射线机P

8、OLYMOBILH (SR100/20)德国西门子公司20891015 (IP 4564100 XO381, S 4080 S16L)110KV 30mA放射科遥控X射线透视机DHXS02上海天仁医疗设备有 限公司200-174110KV 200mA放射科数字化X线DRjK像摄 影系统DIGITAL DIAGNOST DR/VS荷兰飞利浦公司0602069 (ON:300113704, SN:007312)125KV 800mA放射科非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大等效日操作量（Bq）最大等蒸用作量（Bq）s场所131 i治疗液态_101.48 乂 10_112.368 乂 1011核医学科1251诊断液态1.48 X 1067.4 X108核医学科放免 室89Sr治疗液态1.11 X 1088.88 X 109核医学科工作场所级别（个数）甲级 ( 0 )乙级口 ( 2 )丙级 ( 0 )密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家190Sr- 90Y_101.486 乂 101993.6.7中国原子能科学研究院137cs2.82 X 1062002.6.9中国原子能科学研究院核医学科含 密 封 源 装