肺结核合并感染

1、肺结核合并其他感染的处理原则1肺结核合并其他感染的临床类型1 肺结核致肺结构破坏继发感染 空洞或支扩张继发细菌、曲霉感染2 肺结核患者医院获得性肺炎3 免疫抑制宿主并发结核和其他病原体混合感染4 肺结核合并COPD急性加重2肺结核合并其他感染的处理原则确立诊断 临床表现 影像学 病原学：最难，有时需要侵袭性技术抗结核与抗其他微生物治疗联合： 取决于结核病的活动性经验性治疗与靶向性治疗的结合与统一参考指南和当地的耐药监测资料应用PK/PD理论指导临床治疗方案的制定与实施3抗感染经验性治疗与靶向治疗的结合与统一4什么是经验性治疗（empiric therapy）某类（种）感染病原谱及其流行病学分布

2、规律临床病情严重程度免疫状态用药限制因素（肝、肾功能）抗生素知识当地耐药情况循征医学证据5经验性治疗虽属无奈，但绝对是必须的临床微生物诊断技术发展滞后某些部位的感染非创伤性手段难以获得无污染诊断标本临床感染本身的复杂性和某些不确定性为改善预后，任何感染特别中重症感染都必须及早抗菌治疗6经验性抗菌治疗的不足抗生素选择盲目性较大，增加选择性压力，也造成资源浪费临床判断与决策难度大，受个人因素影响给不规范行为留下空隙7当前病原学诊断中存在的问题不重视，送检率低标本采集不规范实验室设备和技术落后，观念陈旧临床与实验室缺少沟通临床医师不会分析细菌培养和药敏报告8强调几点抗生素使用前留取基本的和必要的标本

3、细菌培养要求定量或半定量，不要仅作定性肺部感染患者侵袭性诊断技术的应用药敏试验标准化9经验性治疗要求广谱覆盖不等于“大万能”根据不同类型感染病原谱的流行病学分布： 晚发 VAPMDR-GNB、MRS、Lp BSI葡萄球菌、念珠菌、GNB结合当地耐药资料参考先期用药情况宿主状况和药物不良反应10经验性治疗向靶向治疗转换的意义及时经验性治疗以改善预后与靶向治疗避免选择性耐药之间找到的结合点和平衡点一个目标两步走！同一治疗两步实施！是对传统处方原则与习惯的重大修正有助于澄清目前抗菌治疗的诸多混乱11临床治疗反应的评价指标问题SIRS的诊断指标器官感染的相应表现肺炎的评价还包括：意识水平、痰的性状、氧

4、合状况、气道阻力、肺顺应性等，影像学改善常常较迟，不能作为主要参考指标发热是重要指标，但不要看成唯一指标参考病原学检查12改用窄谱抗菌治疗出现病情反复怎么办?原因1.病原学诊断结果的特异性和敏感性存在问题2.存在或新出现其他部位感染3.其他：药物反应处理根据可能的原因给予相应处理13肺部感染的重要国际指南14IDSA/ATS2007 关于CAP经验抗菌治疗的推荐方案病人情况优选抗菌治疗意见门诊 1、原来健康者 最近3月内未用过抗生素 2、合并症（慢心、肺、肝、肾 疾病，糖尿病，肿瘤等）或 最近3月内应用过抗生素 A 大环内酯类B 多西环素A 呼吸喹诺酮(莫西、吉米、左氧750mg)B 新大环内

5、酯类+ -内酰胺类优选高剂量阿 莫西林/克拉维酸或头孢曲松、头孢呋辛、多西环素3、大环内酯高水平耐药(MIC16g/ml)Sp菌株高感染率(25)地区， 无合并症CAP考虑采用(2)所列药物15病人情况优选抗菌治疗意见住院(非ICU) A. 呼吸喹诺酮类B. 新大环内酯类+-内酰胺类（头孢噻 肟、头孢曲松、氨苄西林/舒巴;选择性病例应用厄他培南）；多西环素可代替大环内酯类；青霉素过敏者用呼吸喹诺酮。16注意喹诺酮类的合理应用在CAP未排除肺结核时尽量不应用喹诺酮类抗菌药物。国际上已有不少报道，由于不确当使用喹诺酮类导致肺结核诊断延误。喹诺酮类治疗结核病必须严格掌握适应症，仅适用于复治（特别是耐

6、药）结核病和敏感非结核分枝杆菌病的治疗，不应用于所谓“重症”或“疗效不佳”的初治结核病。17病人情况优选抗菌治疗意见ICU 通常情况 特殊考虑 铜绿假单胞菌 -内酰胺类(噻肟、曲松、氨苄西林/舒巴坦)+阿奇霉素/呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮+氨曲南(青霉素过敏)A. 抗假单胞菌-内酰胺类+环丙沙星B. 抗假单胞菌-内酰胺类+氨基糖苷类（老年人慎用）+阿奇霉素C. 抗假单胞菌-内酰胺类+氨基糖苷类+抗肺球喹诺酮类。青霉素过敏者以氨曲南代替上述-lact万古霉素或利奈唑胺CA-MRSA18ATS/IDSA2005 推荐HAP、VAP的最初经验型治疗：无MDR已知危险因素、早发性、任何严重度19ATS/I

7、DSA2005 推荐HAP/VAP的最初经验性治疗：晚发、MDR危险因素和所有重症肺炎MDR 铜绿（PA） 产ESBL肺克 不动杆菌抗PA头孢（CEF、CTD），或抗PA碳青霉烯类，或-lact/酶抑制剂（P/T） +抗PA-FQs（环丙、左氧），或AMG（阿米卡星、庆大、妥布） MRS利奈唑胺或万古军团菌MAL或FQsAJRCCM 2005；171：388202005 ATS 指南MDR引起HAP、HCAP和VAP的危险因素先前90d内接受过抗菌药物住院5d在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药HCAP存在危险因素 最近90d内住院2次 居住在护理之家或扩大护理机构 家庭静脉治疗（包括抗菌素药

8、物） 30d内慢性透析治疗 家庭伤口护理 家庭成员携带MDR病原体免疫抑制性疾病和/或治疗21晚发或MDRHAP,VAP,HCAP最初经验性抗生素静脉给药剂量2223IDSA2008关于（肺）曲霉病的推荐治疗（1）类 型治 疗评 述首选另换侵袭性肺曲霉病VCZ(6mg/kg iv q12h1d,随后4mg/kg iv q12h;口服剂量200mg q12h)L-AMB(35mg/kg*d iv), ABLB(5mg/kg*d iv),CPF(70mg/d IV,以后50mg/d iv)MCF(100150mg iv,?)PCZ(200mg qid,以后400mg bid po)ITCZ（剂量取

9、决于剂型）缺少临床资料，初始联合治疗不常规推荐；增加或转换另一类型药在具体病人补救治疗时可以考虑2324IDSA2008 推荐(肺)曲霉病的推荐治疗（2）类 型治 疗评 述首选另换慢性坏死性肺曲霉病(亚急性侵袭性肺曲霉病)类似侵袭性类似侵袭性因为需要很长疗程，在经过一段时间的静脉给药后，应考虑转换为口服三唑类药物如伏立康唑、伊曲康唑过敏性气管肺曲霉病ICZVCZ(200mg q12h po)或PCZ(400mg bid po)激素是治疗的基石，ICZ具有减少激素剂量的作用2425动物模型研究AmpB治疗曲霉病呈现剂量-效应关系，但临床研究未能证明，而高剂量组毒副反应发生率增加卡泊芬净在常规治疗

10、不能耐受或抵抗的病例有效率可达40%；在侵袭性肺曲菌病较播散性曲菌病疗效高（50%对23%），药物相关肾、肝毒性发生率 MIC青霉素头孢菌素单酰胺碳青霉烯类大环内酯类克林霉素氟胞嘧啶Peak: MIC氨基糖甙喹诺酮酮内酯两性霉素B甲硝唑AUC: MIC链阳霉素替考拉宁万古霉素四环素阿奇霉素喹诺酮氟康唑恶唑烷酮PK/PD参数35依据PK/PD抗菌药物分类浓度依赖性时间依赖性与时间有关、但抗菌活性持续时间较长对致病菌的杀菌作用取决与峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间密切相关时间依赖且PAE或T1/2较长 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、 酮内酯类、两性霉素B、daptomucin、甲硝唑多数-内酰胺类、林可霉

11、素类、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶链阳霉素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC主要参数TMIC和AUCMIC主要参数TMIC、PAE、T1/2AUC/MIC36 抗菌药物 据杀菌活性分类第一大类：时间依赖杀菌作用 （持续后效应-无或轻、中度）-L Abx（P、Cef、氨曲、碳烯类），克林和大环（红、克）、四环、链阳、万古、唑类抗真菌药在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱合杀菌范围主要依赖于接触时间TMIC是与临床疗效相关的主要参数37第二大类 浓度依赖杀菌作用药物氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑，酮内酯，两性 霉素B投药目标达到最大药

12、物接触，药物浓度越高， 杀菌率及杀菌范围 也越大24小时AUC/MIC、Cmax/MIC 是疗效相关的主要参数 38时间依赖性抗生素-内酰胺类在肺炎链球菌感染的动物模型研究表明：临床满意疗效必须达到青霉素 TMIC 40%头孢菌素 TMIC 50%在人急性中耳炎的研究表明，TMIC达到40%时，细菌学清除率达85%-100%近年研究显示治疗GNB感染，TMIC必须达到60%-100% 39喹诺酮类通常要求 Cmax/MIC10 AUC/MIC（AUIC）：G+球菌 25-30 G-杆菌 100-125近年研究认为，治疗G+球菌感染AUIC 25-30仅是动物模型以达到抑菌作用为评价终点目标而获

13、得的数据，如果以肺炎链球菌杀灭达到3log为终点目标，喹诺酮类药物的AUIC也应该100-12540环丙沙星治疗68个革兰阴性杆菌感染病人41CIP:AUIC versus Resistance Thomas JK et al. AAC 19984243氨基糖苷类 AUC/MIC、Cmax/MIC动物模型：AUC/MIC较Cmax/MIC更重要临床： Cmax/MIC 8-10倍，有效率90% Cmax/MIC 8-10倍，耐药突株浓度依赖抗生素44在意大利的一项临床研究病原菌分离和MIC测定临床医师按传统方法设计用药方案药动学分析采用PK/PD调整药物剂量和给药间隔时间再次测定血药浓度45调

14、正目标AMG Cmax/MIC8mg/LFQs Cmax/MIC10mg/L-Lact Cmax/MIC4mg/L，以及TMIC70%46根据PK/PD调正的结果IJAA 2002;19:34947Beta-Lactams: Optimizing ExposureThe optimum level of exposure varies for different agents within the -lactam classRequired %TMIC for maximal efficacy: 60%70% for cephalosporins 50% for penicillins 40%

15、 for carbapenemsDrusano GL. Clin Infect Dis. 2003;36(suppl 1):S42-S50.48Optimizing -lactam Therapy: Maximizing Percent TMICHigher doseIncreased dosing frequencyIncreased duration of infusionContinuous infusion Administer bolus dose, then give total daily dose IV over 24 hr periodProlonged infusion Same dose and dosing in