基本医疗保险知识手册范本

1、 . . 45/45基本医疗保险知识手册 日期： 目 录 法 律 法 规一、参保人员哪些行为属于套取医疗保险基金行为.1二、医疗机构与其工作人员哪些行为属于套取医疗保险基金行为1三、套取医疗保险基金行为的处理条款和执行时间2市基本医疗保险相关政策与医院具体执行、办理中的注意事项和细则市城镇职工、城乡居民基本医疗保险.市城镇职工基本医疗保险知识简介市城乡居民基本医疗保险知识简介.市基本医疗保险基金支付植入人体材料人工器官等特殊材料费比例.市大病医疗互助补充保险办法简介.市基本医疗保险外伤医疗费用管理.市基本医疗保险患者住院须知.临床中医诊疗项目注意事项.临床检查治疗中的注意事项.临床用药限制目录

2、市基本医疗保险门诊特殊疾病相关知识.市基本医疗门诊特殊疾病知识简介.申请市基本医疗保险门诊特殊疾病需要提供哪些资料.市基本医疗门诊特殊疾病病员就医注意事项市基本医疗保险门诊特殊疾病诊疗注意事项市医疗保险按病种定额付费疾病种类.市城镇职工医疗保险按病种定额付费通知市医疗保险按病种定额付费标准.困难家庭人员住院医疗保障问题的实施意见关于将犬伤患者门诊费用纳入基本医疗保险统筹基金支付通知其它注意事项.关于出院证明的重要性与书写要求.与我院联网结算的医疗机构与医疗保险类型.法 律 法 规市人民政府令第165号根据市政府令第165号文件精神，将相关容作一解答：参保人员哪些行为属于套取医疗保险基金行为将本

3、人的社会保险卡借给他人冒名住院或者办理门诊特殊疾病、家庭病床就医的；伪造或者冒用用他人社会保障卡住院或者办理门诊特殊疾病、家庭病床就医的；隐瞒、编造病史，伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证，虚报冒领基本医疗保险待遇的；转卖通过医疗保险基金报销的药品，谋取不当利益，造成医疗保险基金损失的；套取基本医疗保险基金的其他行为。医疗机构与其工作人员哪些行为属于套取医疗保险基金行为将不符合入院指征的参保人员收住入院或者将符合出院指征应予出院的参保人员继续滞留住院的；未按规定查验明和社会保险卡导致他人冒名顶替、挂床住院的；采取虚记费用、串换药品或者诊疗项目、伪造证明或者凭据等手段骗取基本医疗保险基金的；将工

4、伤事故、交通事故、医疗事故、妇女生育费用等纳入基本医疗保险支付围的；将医疗保险不予支付的药品、诊疗项目和医疗服务设施变通记入医疗保险基金支付的；私自联网结算或者将非定点医疗机构的费用纳入医疗保险结算的；为不符合条件的参保人员办理家庭病床或者办理特殊疾病的；经核实无病历记载或者病历记载与发生的医疗费用不符的；利用特殊病种超量购药、搭车开药、转让医疗票据，从中牟利的；不按药品实际名称、数量、金额，多开或者乱开收费票据的；违反基本医疗保险规定，造成基本医疗保险基金流失的其他行为。套取医疗保险基金行为的处理条款和执行时间（一）、城镇职工参保人员；由医疗保险经办机构依法追回其从基本医疗保险基金中套取的医

5、疗费用，由劳动和社会保障行政部门处以200元以上1000元以下罚款；并视情节轻重，暂停其6个月以上24个月以下基本医疗保险待遇。城乡居民参保人员由医疗保险经办机构依法追回其从基本医疗保险基金中获取的费用，由劳动和社会保障行政部门处以200元以下罚款。定点医疗机构与其工作人员由医疗保险经办机构依法追回其从基本医疗保险基金中获取的费用，由劳动和社会保障行政部门责令整改，处以违规金额1至3倍的罚款，对直接责任人员处500元以上2000元以下罚款；情节严重的，由劳动和社会保障行政部门取消定点医疗机构资格，5年不得授予其定点医疗机构资格。施行日期 本规定自2010年2月1日起施行。市基本医疗保险相关政策

6、与医院具体执行、办理中的注意事项和细则市城镇职工、城乡居民基本医疗保险市城镇职工基本医疗保险知识简介个人支付门诊医疗费用，个人账户金额不足的本人自付现金，金额可继续。统筹基金；支付住院医疗费用、家庭病床与门诊特殊疾病费用。起付标准；一级医院200元、二级医院400元、三级医院800元、社区卫生服务中心（含乡镇卫生院）160元。3.1参保人员同年多次住院，遂次降低100元，最低不低于1603.2参保人员因患精神病或艾滋病不计起付标准；3.3年满100周岁与以上的参保人员不计起付标准；3.4参保人员因患恶性肿瘤手术与放化疗治疗、肾透与肾移植手术等疾病，一年只计一次起付标准化；3.5参保人员因病情需

7、要，由低转高、由专科转综合，只补计起付标准差额；由高转低、由高专科转同级或低综合医院，不再另计起会标准；4、统筹基金最高支付限额；上一年度市职工平均工资6倍（2010年为16.36万元）。5、统筹基金支付比例；（住院总费用-个人首先自付的费用）统筹基金按医院级别支付比例；三级医院85%，二级医院90%，一级医院92%，社区卫生服务中心95%（在此基础上年满50岁增加的2%，以后每增加10岁增加2%,根据年龄增加后的医疗费报销比例不得超过100%），年满100周岁报销比例为100%。6、1个人首先自付的费用包括；6.1 .1起付标准的100%6.1.2 使用除手术外单项价格在200元以上的检查、

8、治疗项目20%的费用；（CT 、MRI等）；6.1.3实施单项价格在1000以上手术费10%的费用；6.1.4使用基本医疗保险药品目录中乙类药品10%的费用；6.1.5使用特殊医用材料（可限制钢板、人工关节、人工晶体、补片等）个人自付费用。（具体文件附后）6.2床位费：一级和社区卫生服务中心15元，二级医院25元，三级医院35元，专科医院或专科病房床位费在上述标准基础上，按照物价部门规定的上浮比例执行。7、门诊特殊疾病：（专门章节另述）8、计划生育、工伤（职业病）；9、自费部份：如空调费、一次性用品、陪伴费、超床费、各种微波、频谱、远红外线等。（二）市城乡居民基本医疗保险知识简介1、参保对象1

9、.1高校、中小学、托幼儿、具有本市户籍或父母一方具有本市户籍或有居住证的年满1个月以上的婴儿、散居学龄前儿童；1.2具有本市场户籍，男年满60周岁、女年满50周岁或从业年龄未与用人单位建立劳动关系的城镇居民；1.3具有本市户籍，年满18周岁的农村居民；2、起付标准基本医疗保险基金起付标准为：乡镇卫生院、社区卫生服务中心和一级医院100元，二级医院200元，三级医院500元。一个自然年度城乡居民工基本医疗保险基金累计支付最高限额为上年度城镇居民可支配收入的6倍（2010年最高支付限额为11万元）。报销比例（住院总费用-个人首先自付的费用）基本医疗保险基金根据医院级别比例支付；按第二档每人每年20

10、0元缴费的报销比例为：乡镇卫生院、社区卫生服务中心92%，一级医院85%，二级医院75%，三级医院50%。按第三档每人每年300元缴费的报销比例为：乡镇卫生院、社区卫生服务中心92%，一级医院87%，二级医院82%三级医院65%。学生儿童和大学生住院报销比例为：乡镇卫生院、社区服务中心92%一级医院85%，二级医院75%，三级医院50%。这是成人社发（2011）40号文件调整后的最新报销标准。4.1个人首先自付的费用包括；4.1.1起付标准的100%；4.1.2除手术外单项价格在100元以上的检查、治疗项目20%的费用：4.1.3实施手术价格在1000元以上（含手术费、可报销材料费和麻醉费这三

11、项费用相加超过1000元）20%的费用；4.1.4使用基本医疗保险药品目录中乙类药品20%的费用；4.1.5使用特殊医用材料应由个人自付的费用，具体办法参照上面城镇职工标准执行。4.2床位费；普通住院病房床位15元/日。专科病房在上述标准基础上，按物价标准上浮。5、门诊特殊疾病；（专门章另述）6、生育补助参加城乡居民基本医疗保险的人员，不再另行缴纳生育保险费，便可按规定享受城乡居民生育保险待遇。参保人员中符合计划生育政策的孕产妇，妊娠期间门诊常规检查费用按每人400元定额支付；在一级与以下医疗机构正常生产的每人1000元，剖宫生产的每人1400元；在二级与以上医疗机构正常生产的每人1200元，

12、剖宫生产的每人1600元。参保人员在分娩期间发生的新生儿护理费用，按每人胎儿100元的标准定额支付。7、城乡居民基本医疗保险的待遇有效期是多少？城乡居民基本医疗保险的待遇有效期为参保缴费次年的1月1日零时至12月31日24时（大学生的待遇有效期为参保缴费当年的9月1日至次年8月31日24时）。8、缴费时间缴费时间为每年9月1日至12月20日。新生儿须在出生60天持入户手续申请办理城乡居民基本医疗保险参保缴费手续，逾期不予办理，保险有效期限从出生之日起至当年12月31日24时。9、结算方式：参保人员住院发生的应由基本医疗保险基金支付的医疗费用，由定点医院与医疗保险机构结算，应由个人负担的部分由医

13、院与个人结算。参保人员入院时，个人应向医院预缴一定数额的医疗费用，用于支付应由个人负担的费用。出院时医院直接与参保人员结算，多退少补。（三）市基本医疗保险基金支付植入人体材料人工器官等特殊材料比例1.植入人体材料和人工器官等特殊医用材料按下列标准纳入基本医疗保险统筹基金支付围计算基数；1.1单价在100至1000元以（含1000元）的按80%计算基数；1.2单价在1000至5000元（含5000元）的按70%计算基数；1.3单价在5000至10000元（含10000元）的按60%计算基数；1.4单价在10000至50000元（含50000元）的按50%计算基数；1.5单价在50000元以上的按

14、40%计算基数。2市基本医疗保险支付围的植入人体材料和人工器官等特殊医用材料表序 号名 称序 号名 称一、心血管类1血管支架2冠脉支架3溶栓导线4介入导管5球囊导管6指引导丝7射频消融导管8指引导管9超声容栓导管10血管窥镜导管11激光导管12血管窥镜导管13心脏起博器14临时起博器15中心静脉导管16深静脉导管（单腔）17深静脉导管（双腔）18深静脉导管（三腔）19PIU导管20漂浮导管21射频导管22临时起博器电极23除颤器24人工心脏瓣膜25人造血管26取栓管27一次性吻合器28心脏瓣膜29生物瓣30机械瓣31血液灌流器32血管泵33球囊扩器34滤网35瓣膜刀36牛心包片二、消化系统类1

15、胆道支架2食道支架3带膜食道架4钉仓5肠道支架6闭合器7疝气补片8复合补片9吻合器10钛夹三、呼吸系统类1记忆合金呼吸道支架四、眼科材料类1人工晶体（折叠）2人工晶体3粘弹剂4青光眼阀5乳化专用刀6硅油7人工虹膜隔8重水9羊膜10硅胶管五、泌尿系统类1气囊导管2前列腺支架六、骨科材料类1T型钢板2加压钢板3Y型钢板4V型钢板5限制钢板6H型钢板7髓钉8动力髋钢板9动力髋钢板系统（4孔）10钛制三叶草钢板11鹅头钉12空心钉13胸腰椎去根钉14股骨踝上钉15骨水泥16钛合金空心螺纹钉17骨钉（螺钉）18钛钉（脑外用）19百优可吸收钉20人工骨21同种异体骨22骨种异体骨（粉）23长白泥鳅导丝24

16、胸腰椎前路钛钉板25骨水泥栓塞（无菌）26骨水泥27人工半骨盆28人工间盘29人工股骨头（单侧）30人工股骨头（双侧）31半髋关节32全髋关节33人工肘关节34人工关节35解剖型多孔表面膝关节36表机铰链膝关节37组配式膝关节（单侧）38组配式膝关节（双侧）39肩关节40表面肘关节41指关节42踝关节43股骨头（单侧）44股骨头（双侧）45人工椎体七、其它材料1埋入式化疗泵2封闭式留置针3硬膜外套件4一次性气管插管包5X光片6一次性肛管7一次性吸痰管8一次性鼻导管9一次性尿管10一次性尿袋11一次性氧气罩12一次性导尿包13一次性胃管14一次性高压注射器15一次怀采血器16一次性特殊采血管(四

17、)市大病医疗互助补充保险办法简介1、市大病医疗互助补充保险：（2010年4月1日起施行，2011年5月1日修定）1.1、支付围：住院医疗费、门诊特殊疾病费用、门诊抢救无效死亡发生的医疗费用、家庭病床费用中的下列费用：1.1.1符合基本医疗保险报销围的个人自付费用减；1.1.2超最后支付限额以上且符合基本医疗保险报销围的个人自付费用；1.1.3肝脏移植术、心脏移植术等;1.2支付标准城镇职工：（一次性住院费用总额一起付标准-全自费-基本医疗保险统筹基金支付额）77%城乡居民：（一次性住院费用总额-起付标准-全自费-按城乡居民第三档费计算的基本医疗保险统筹基金支付额）77%特殊材料单价在10000

18、元与以上的，个人首先自付部分按50%纳入支付。1.3支付限额一个自然年度大病医疗互助补充保险资金为个人支付医疗费用累计不超过40万元。4如何知道有大病补充？只要购买的是城镇职工基本医疗保险的单位，单位都按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳大病补充。而城乡居民和少儿互助金、个体参保人员都需在每年底单独购买大病补充（首次购买半年后生效）。市基本医疗保险外伤医疗费用管理医疗保险定义的意外伤害：是指不可预料原因导致的无第三方责任的意外伤害患者。我院于2011年11月与市社保局签定外伤协议成为外伤定点医院。对于受伤时间、地点、原因清楚，无疑问的患者，由主管医生填写外伤病人入院登记表，医保办公室核定后，通知入

19、院处按照普通医保病人办理刷卡住院，并在出院病情证明书上注明其受伤原因。对于受伤时间、地点、原因清楚，有疑问的患者，住院医疗费由患者全额垫付后到所参保的医疗保险经办机构审核办理报销。下列原因所致的意外伤害不属于基本医疗保险报销围；3.1打架斗殴；3.2自伤、自残、自杀；3.3就诊时有明显醉意，言语不清的；3.4明确有第三者责任人造成的外伤；3.5病人在住院期间在医院，因医院管理疏忽所致的外伤：3.6交通事故（参保人员因交通事故造成伤害，能够提供公安交通管理部门出具的肇事方逃逸相关证明的，可以刷卡。结算时须出具证明）。4科室对刷卡的患者应详细地、准确地记录外伤病人的相关信息，以备相关部门抽查；4.

20、1准确记录外伤病人受伤的时间、地点、原因与详细过程，有120出诊的，还应详细记录120出诊具体情况；4.2 对于作固定取出术或治疗外伤引起的后遗症的，患者应提供上次住院医疗费用结算表，主管医生应在住院病历的既往史中有详细记录。4.3科室在核实病人身份过程中应同时让病人签名或按手印确认记录情况与事实相符，并如实记入病历中。4.4对于符合刷卡的病人，科室应要求其填定外伤病人入院登记表、申请书、外伤费用报销承诺书。以上表格在医保办公室领取。（六）市基本医疗保险患者住院须知1、城镇职工、城乡居民医疗保险的病人住院时应主动出示本人、医保卡或医疗证到我院门诊入院窗口确认后，办理医保住院手续。特殊情况急诊入

21、院时，要求入院后3天补办。2、已与我院实行网络结算、符合医保入院条件的参保人住院时需要按医保政策交纳一定的预交款（用于支付个人自付费即门槛费+政策比例自付）。3、未与我院实行网络结算的参保人，住院费用实行参保人全额支付，出院后凭医生开具的诊断证明、住院医药费用结算收据、医药费汇总住院清单回当地医保中心审核报销。4、参保人员在住院治疗期间，因病情需要使用部份自费或全自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目时，我院实行签字告知制度，病人或家属签字确认后，方能使用。（抢救和术中用药品、材料与血可事后补签）5住院期间严禁发生门诊或急诊费用。出院带药；急性病不超过3-5天量，慢性病不超过7-14天量，不得

22、带注射用药与检查、治疗项目出院。6、参保人（城镇职工）在门诊抢救无效死亡发生的门诊费用，可比照一次性住院医疗费报销围和标准到所属医保经办机构报销。7、参保人员入院前3日的阳性特殊检查费用，可并入当次住院医疗费用中结算。8、参保人员因意外伤害住院的，需填制外伤病人入院登记表，本人签认确认，经我院医保办审核同意后，才能纳入基本医疗保险报销。9、生育医疗险回各医保经办机构办理。（七）临床中医诊疗项目注意事项1 针刺治疗（物价编码43为起始，除电针外）：1.1普通针刺疗法（物价编码43为起始，除电针外）：同一住院时间，基本医疗保险统筹基金仅支付一种针刺治疗的费用，但偏瘫患者可酌情处理。支付标准为1天1

23、次，7-10天/1疗程，疗程间隔时间为3-5天。1.2电针（物价编码430000016）：限颈腰椎疾病、偏瘫疾病，基本医疗保险统筹基金予以支付。支付标准为颈腰椎疾病每天为2个计价单位，7-10天/1个疗程。2 穴位贴敷治疗（物价编码：430000023）：基本医疗保险统筹基金支付病种围为支气管哮喘、慢性长期咳嗽、慢性支气管炎、反复呼吸道感染、肺炎、鼻炎、肺气肿、免疫功能低下等。限在三伏天和三九天使用穴位贴敷时，基本医疗保险统筹基金予以支付。3 灸法（物价编码：44000003）住院期间，基本医疗各队统筹基金支付标准为1次/1天，10天/1疗程。4 推拿疗法（物价编码以45为起始）；基本医疗保险

24、支付标准为1次/1天，10天/1个疗程。5 牵引：对于颈椎病和腰椎间盘突出症，基本医疗保险统筹基金支付标准为1次/1天，最多这2次/天，10天/1疗程。6 药罐（含拔罐、药物罐）：基本医疗保险支付标准为3次/1周，且仅支付一种药罐的费用；如同时出现炙法治疗收费，视为不合理收费，应扣除炙法治疗费用。7 中医肛肠治疗：7.1 基本医疗保险仅支付硬化剂注射治疗（含直肠周围、痔）与环状混合痔切除术、混合痔外剥扎术三种治疗中的一种治疗的费用，如采用西医治疗可再计一次肛周常见疾病手术治疗一次。7.2 肛肠科患者术后；术后7日，大换药2次/日。7日后，小换药1次/日。复杂肛瘘肛周脓肿患者除外。8 中药熏洗治

25、疗和中药熏药治疗。住院期间产生以上2种医疗费用，基本医疗保险统筹基金只支付一种治疗费用，且一般只支付中药熏洗治疗的费用。支付标准为1次/1天，7-10为1疗程。9 骨折手法整复术和骨折夹板固定术：骨折后急性期（一周）同时进行上述两项目共3-5次的治疗费用，基本医疗保险统筹基金予以支付。慢性期（1周后），每7天基本医疗保险统筹基金仅支付1次治疗费用。参保人员同一住期间，中医科基本医疗保险基金最多支付4种中医诊疗项目的费用。注意：如系专科病人（如眼科、五官科），或需要做理疗的疾病为第四、五诊断时，所有的理疗费用基金将不予支付。（八）临床检查治疗中的注意事项1临床治疗：1.1基金支付的住院诊查费、护

26、理费、床位费的时间要一致，且入院当天和出院当天两天仅支付1天的费用。住院天数算进不算出。1.2特殊疾病护理（物价编码：120100006）：限气性坏疽、破伤风、艾滋病等3种传染病的护理。1.3激光治疗（物价编码：340100005），红光治疗（物价编码：311400016）。限皮肤性疾病人有皮损时，予以报销。支付标准为激光疗法1个照射区/1天，最多不超过2个部位，住院期间最高不超过20-1.4气管切开护理（物价编码：120100010）、吸痰护理（物价编码：120100011）。住院期间同时产生两种护理费用时只支付气管切开护理费。1.5经胃镜特殊治疗（物价编码：310902006）：计划单位为

27、“次”每个肿物或出血点，基金只支付按次收费。1.6经胃镜食管静脉曲治疗（物价编码：310901007），一次住院期间，基金最多支付3个位点的医疗费用。1.7 持续有创性血压监测（物价编码：310702002），病人因病情危急住ICU时，基金予以报销。1.8 胃肠减压（物价编码：120900001）包括负压引流、引流管引流。限颅手术、胸腔手术、腹腔手术、腹腔重大手术术后使用引流管时，基金只支付负压引流和引流管引流的费用。1.9 胆囊打孔手术：换药以小换药为宜。1.10 膀胱灌注：限膀胱、前列腺手术患者前三天。1.11导尿收取每日留置导尿费用，就不能收取引流管冲洗，引流管冲洗除胸腔，颅脑、胆总管手

28、术可报，其余不报销，同时可收更换引流管装置（如胸腔闭式引流、胆总管有管者）。1.12 有中心静脉穿刺置术（包括深静脉穿刺置管术），必定有材料费（中心静脉套件），才能记“动静脉置管护理”。用留置针者，不能收取“静脉穿刺置管术”，也就不能记“动静脉置管护理”。1.13动静脉置管护理：换药只能记小换药（2次/周）。1.14抢救费应按每日收费（即每日只能记一次抢救费用）。1.15重症监护费与特级护理不能重复收费。1.16有创呼吸机辅助呼吸（编码：310603001），不能再记氧气费，可记持续呼吸功能检测（编码：310602005）与气管插管导管。无气管切开的患者吸氧气时，只能记无创造辅助通气（编码：3

29、10603002）。1.17普通的肺炎、冠心病患者的重症监护、心电监护、血氧饱和监测、吸氧与监护病床，常规医保基金支付10天左右费用；不能从入院一直监测到出院。1.18关节腔灌注治疗：1-2次/周，双膝各记账。1.19神经阻滞治疗：1次/5天。1.20 鼻镜检查术前后可报1-2次。2 临床检查：2.1CT的三维重建（物价编码：4）。肿瘤、骨科、血管病变的病人，在做螺旋CT基础上，再做三维重建可予报销。2.2病员因一般肺炎入院，做CT检查，只支付一次费用。2.3数字化摄影（DR），医保基金支付每个部位最多不超过2次曝光。2.4颈椎CT，在收费记具体部位时，要记成椎体，不能记成颈部，颈部只能算一个

30、部位。2.5同一住院期间，同一部位申请多种影像学检查时（CT、MRI）基金仅支付一种检查费用。2.6颈部血管彩超最多可在基础上加收2组（4根）血管费用，即160元。2.7四肢血管彩超最多可在基价基础上加收4组（8根）血管费用，即320元。2.8 颈部血管、四肢血管彩超适用于：心脑血管疾病（高血压、冠心病、高血脂、脑梗塞）与糖尿病并发症、脉管炎、下肢血栓形成、斑块形成者等。2.9局部切除组织活检与诊断（物价编码：270300003）。限住院期间术前所做局总切除组织活检与诊断医疗费用纳入支付，最多支付2个部位的检查费用，对窥镜取活检最多支付1个部位。2.10手术标本检查与诊断。限住院期间术中所作的

31、手术标本检查与诊断的医疗费用纳入报销。该项目计价单位为例，如标本为多组织，只能增加蜡块数，不能记几例。2.11心率变异性分析：做动态心电图患者，有心脏病患的病人可以记。2.12心脏彩色多谱勒超声、普通二维超声心动图、普通心脏M型超声检查。如住院期间同时产生以上检查医疗费用，基本医疗保险统筹基金仅支付心脏彩色多普勒超声检查费用。2.13C型臂术中透视一次手术最多只支付2次术中透视检查的医疗费用。住院期间，同一时间段，同时发生床旁透视和术中透视和数字化摄影两种检查的费用，基本医疗保险仅支付一种检查费用。2.14收取纤维胃十二指肠镜检查费后又收取纤维食管镜检查费，后者属于重复收费。2.15糖尿病人测

32、指血糖收取葡萄糖测定和血糖仪检测加收。基金支付标准最高为7次/日。2.16院外检查原则：2.16.1 本院没有的检查项目：2.16.2院外只能做检查，不能做治疗：2.16.3只能记与我院等级相符的收费标准，三级医院的费用只能部分记入（科室事先要与病人沟通好，避免引起不必要的纠纷），超支部分病人需自付。2.16.4本院门诊入院前三天的阳性特殊检查费用，可记入本次住院费用；2.16.5 特殊检查包括：X线造影、MRI、CT、彩色多谱勒、动态心电图、胃镜、肠镜。2.16.6 病人外检后，请病人将科主任签字同意外检的发票交到医保办审核确认方可办理记账手续。3.手术：3.1临床上针对双侧手术时，一侧全价

33、收费，另一侧按70%收费。3.2手术项目按次收费的双侧手术，一侧记全价，另一侧30%收取，如经鼻镜鼻窦手术，病情需要做双侧鼻窦手术时，另一侧按加收30%的费用予以支付。3.3乳腺根治术按单纯乳房切除术、腋窝淋巴结清扫术与任意皮瓣形成术收费。3.4乳腺良性包块按乳腺肿物切除术与任意皮瓣形成术收费。3.5对直肠粘膜脱垂的病人行直肠粘膜环切断端吻合术使用的吻合器，予以支付。3.6 经皮穿刺颈腰椎间盘切除术。第一个椎间盘按物价100%纳入报销，每增加一个椎间盘按物价收费标准的30%纳入报销。3.7关于基金新增和修订医疗服务项目有关事宜的通知（成劳社办（2008）459号文件）规定“如病情需要再次手术”

34、指再次做同一个名称的手术。3.8手术名称记账与手术记录要准确一致，手术名称与手术材料也要一致。4麻醉4.1 全身麻醉不能同时收取“特殊方法气管插管术”的费用。4.2椎管麻醉不能同时收取“不插管全身麻醉”的费用。4.3椎管麻醉不能同时收取“局部麻醉”的费用。4.4特殊方法气管插管术。限额面部手术、胸外科手术住院发生的医疗费用。4.5基础麻醉：每次手术只认一次费用。4.6加压吸氧：限呼吸机患者。5 特殊材料：5.1 特殊性材料的基金支付，一定要符合物价标准（看是否有除外容）与市医保局（2004）186号文件中的所列材料，两个文件同时符合才能报销。5.2在使用特殊材料时必须先向病人交待个人首先自付比

35、例，交足一定预交金。5.3 中医骨伤手术（物价编码以42为起始），住院期间收取特殊医疗器械的费用，医保基金不予支付。5.4 中医骨伤手术（物价编码以42为起始），使用的外固定材料医保基金不予报销。5.5气管切开与气管插管患者，按照医疗常规每日可吸氮多次，由于吸氮管为一次性使用材料，但应控制吸氮管数量。最多每日支付50元材料费用。(九)临床用药品：1.临床用药一定要严格执行省药品目录，严格掌握用药围，要求出院诊断与临床用药相符合。2病历上医嘱的药品名称必需与2010版的省药品目录一致，否则医保不能报销。3.对于非危重症使用三联以上（含三联）抗生素的，只支付二种，同时限制报销围的抗生素，应叙述使用

36、的原因（提供既往用药史和药敏报告）。4现将省药品目录中有限制报销围的药品明细例出望各科室严格遵照执行。编号药品名称剂型限制容一、西药部分1.抗微生物药物1双氯青霉素口服常释剂型限工伤保险2阿莫西林口服液体剂颗粒剂限儿童与吞咽困难者3阿莫西林克拉维酸注射剂限重度感染4阿莫西林克拉维酸口服液体剂颗粒剂限儿童与吞咽困难者5阿莫西林舒巴坦注射剂限重度感染6氨苄西林舒巴坦注射剂限重度感染7美洛西林舒巴坦注射剂限重度感染8哌拉西林舒巴坦注射剂限重度感染9哌拉西林他唑巴坦（哌拉西林三唑巴坦）注射剂限重底感染10舒巴坦注射剂限重度感染11替卡西林克拉维酸注射剂限重度感染12头孢硫脒注射剂限二级用药13头孢妥仑

37、匹酯口服常释剂型限工伤保险14头孢吡肟注射剂限重度感染15头孢匹罗注射剂限重度感染16头孢噻利注射剂限工伤保险17比阿培南注射剂限其他抗生素治疗无效的重度感染18法罗培南注射剂限其他抗生素治疗无效的重度感染19美罗培南注射剂限其他抗生素治疗无效的重度感染20帕尼培南他米隆注射剂限其他抗生素治疗无效的重度感染21亚胺培南西司他丁注射剂限其他抗生素治疗无效的重度感染22厄他培南注射剂限工伤保险23奈替米星注射剂限二线用药24依替米星注射剂限二线用药25西索米星注射剂限工伤保险26去甲万古霉素注射剂限耐甲氧西林金葡球菌感染27替考拉宁注射剂限耐甲氧西林金葡球菌感染28万古霉素注射剂限耐甲氧西林金葡球

38、菌感染29夫酸注射剂限重度感染30复方磺胺甲噁唑颗粒剂限儿童31氟罗沙星注射剂限二线用药32吉米沙星口服常释剂型限二线用药33莫西沙星口服常释剂型限二线用药34莫西沙星注射剂限二线用药35左奥硝唑注射剂限二线用药36伏立康唑口服常释剂型限重症真菌感染37伏立康唑口服液体剂限儿童与吞咽困难者的重症真菌感染38伏立康唑注射剂限重症真菌感染39伊曲康唑口服液体剂限伊曲康唑注射剂的序贯治疗40伊曲康唑 注射剂限重症真菌感染41卡泊芬净注射剂限工伤保险42米卡芬净注射剂限工伤保险43阿德福韦酯口服常释剂型限活动性肝炎44恩夫韦肽注射剂限艾滋病病毒感染45恩曲他滨口服常释剂型限艾滋病病毒感染46恩替卡韦口

39、服常释剂型限活动性肝炎47拉米夫定口服常释剂型限活动性肝炎48齐多拉米双夫定口服常释剂型限艾滋病病毒感染49替比夫定口服常释剂型限活动性肝炎50奥司他韦口服常释剂型限流感重症患者51金刚乙胺口服常释剂型口服液体剂颗粒剂限儿童52沙奎那韦口服常释剂型限艾滋病病毒感染53利奈唑胺口服常释剂型限万古霉素治疗无效或不可耐受的重症感染患者的序贯治疗54利奈唑胺注射剂限万古霉素治疗无效或不可耐受的重症感染2.解热镇痛与非甾体抗炎药物55布洛芬栓剂限儿童56氟比洛芬酯注射剂限术后镇痛和工伤保险57双氯芬酸二乙胺软膏剂凝胶剂限工伤保险58贝诺酯口服常释剂型散剂散剂限儿童59帕瑞昔布注射剂限术后镇痛和工伤保险6

40、0塞来昔布口服常释剂散型限有严重胃肠道溃疡与出血史的患者61动物骨多肽注射制剂注射剂限重度骨质疏松患者确诊为骨折延迟愈合后3个月使用和工伤保险62氨酚黄那敏颗粒剂限儿童3.镇痛药物63芬太尼贴剂限癌症疼痛病人口服和注射镇痛失败者64瑞芬太尼注射剂限手术麻醉65氨酚曲马多口服常释剂型限重度疼痛4.麻醉用药物66丙泊酚中/长链脂肪乳注射剂限丙泊酚（编号：230）不能耐受67左布比卡因注射剂限布比卡因（编号：239）不能耐受的患者68顺苯磺阿曲库胺注射剂限阿曲库铵（编号：244）不能耐受的患者5.维生素与矿物质缺乏症用药物69维生素A丸剂限个人支付（住院自费）70水溶性维生素注射剂限配合肠外营养用7

41、1脂溶性维生素（）注射剂限配合肠外营养用72复合维生素B注射剂限个人账户支付（住院自费）73碳酸钙D3（维生素D3碳酸钙）颗粒剂限佝偻病74磷酸氢钙口服常释剂型限个人账户支付（住院自费）75多种微量元素（）注射剂限配合肠外营养用76硫酸锌口服常释剂型颗粒剂口服常释剂型限6.营养治疗药物77复方氨酸（18AA）注射剂限有重度营养风险患者78复方氨基（19AA-1）注射剂限儿童79复方氨基（17AA）注射剂限重度营养风险患者80复方氨基（9AA）注射剂用于肾病的氨基酸81复方氨基（3AA）注射剂用于肝病的氨基酸82复方氨基（15AA）注射剂限重度创伤患者83鱼油脂肪乳注射剂限工伤保险84脂肪乳氨基

42、酸葡萄糖注射剂限小肠功能缺失患者85氨基酸型肠营养剂品服散剂限有营养风险和不能进食的重症患者86短肽型肠营养剂口服散剂口服液体剂限有营养风险和不能进食的重症患者87疾病特异型肠营养剂口服散剂口服液体剂限有营养风险和不能进食的重症患者88整蛋白型肠营养剂口服散剂口服液体剂限有营养风险和不能进食的重症患者7.激素与调节分泌功能药物89重组人生长激素注射剂限儿童原发性生长激素缺乏和工伤保险90超短效人胰岛素类似物注射剂限反复发作低血糖的型、脆性糖尿病91长效人胰岛素类似物注射剂限反复发作低血糖或有重度合并症的老年糖尿病患者92吡格列酮口服常释剂型限不适用胰岛素药物且使用其他口服降糖药物无效的患者93

43、罗格列酮口服常释剂型限不适用胰岛素药物且使用其他口服降糖药物无效的患者94降钙素注射剂、吸入剂限高钙血症患者者和工伤保险95阿仑膦酸钠口服常释剂型限重度骨质疏松和工伤保险96利塞膦酸钠口服常释剂型限重度骨质疏松和工伤保险97氯膦酸二钠注射剂、口服常释剂型限癌症骨转移和工伤保险98帕米膦酸二钠注射剂限癌症骨转移和工伤保险99羟乙膦酸钠口服常释剂型限重度骨质疏松和工伤保险100氯屈膦酸二钠注射剂限癌症骨转移和工伤保险101唑来膦酸注射剂限重度骨质疏松、骨折、癌症骨转移和工伤保险102阿法骨化醇口服常释剂型限重度骨质疏松、肾性骨病、甲状旁腺功能减退103骨化三醇口服常释剂型限重度骨质疏松、肾性骨病、

44、甲状旁腺功能减退104雷奈酸锶干混悬剂限工伤保险105高血糖素注射剂限严重低血糖症和儿童106胰激肽原酶口服常释剂型、注射剂限糖尿病致微循环障碍性疾病8.调节免疫功能药物107环孢素口服常释剂型口服液体剂、注射剂限器官移植、再生障碍性贫血和工伤保险108吗替麦考酚酯口服常释剂型限器官移植和工伤保险109麦考酚钠口服常释剂型限器官移植和工伤保险110咪唑立宾口服常释剂型限器官移植和工伤保险111他克莫司口服常释剂型限器官移植和工伤保险112西罗莫司口服常释剂型口服液体剂限器官移植和工伤保险113干扰素注射剂限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝、慢性活动乙肝连续使用6个月无效时停药

45、，连续使用不超过12个月114聚乙二醇干扰素注射剂限丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月无效时停药，连续使用不超过12个月115重组人白介素-2注射剂限肾细胞癌、黑色素瘤116重组人白介素-注射剂限化疗引起的血小板减少患者在三级医院治疗时使用117重组人白介素-（）注射剂限化疗引起的血小板减少患者在三级医院治疗时使用118静脉注射用人免疫球蛋白（PH4）注射剂限儿童重度病毒感染和工伤保险119胸腺肽al注射剂限恶性肿瘤、严重感染、重症乙肝与严重免疫功能低下的患者120胸腺五肽注射剂限恶性肿瘤患者辅助治疗9.抗肿瘤药物121白消安注射剂限二线用药122福莫司汀注射剂限二线用药123洛铂注射剂限其他

46、铂类药物无效或不能耐受124奈达铂注射剂限二线用药125尼莫怀汀注射剂限二线用药126替莫唑胺口服常释剂型限二线用药127氟达拉滨注射剂限三线综合、肿瘤专科医院二线用药128伊立替康注射剂限三线综合、肿瘤专科医院二线用药129碱注射剂限二线用药130多西他赛注射剂限二线用药131替尼泊苷注射剂限二线用药132紫杉醇脂质体注射剂限二线用药133甘氨双唑钠注射剂限工伤保险134榄香烯注射剂限出现癌性胸水的患者和工伤保险135榄香烯口服液体剂限出现癌性胸水的患者136右丙亚胺注射剂限使用阿毒素治疗后出现心脏损害的患者和我伤保险10.抗变态反应药物137左西替利嗪口服常释剂型口服液体剂限西替利嗪（编号

47、：487）治疗失败的患者138依巴斯汀口服常释剂型限二线用药11.神经系统用药物139美金刚口服常释剂型限三级医院重症患者140恩他卡朋口服常释剂型限三级医院重症患者141西汀口服常释剂型限工伤保险142法舒地尔注射剂限蛛网膜下腔出血后患者在三线医院使用143桂哌齐特注射剂限雷诺氏病和工伤保险144依达拉奉注射剂限三级医院和工伤保险145多奈拉奉口服常释剂型限三级医院和工伤保险146哌甲酯缓释控释剂型限儿童147右佐匹克隆口服常释剂型限工伤保险148利扎曲普坦口服常释剂型限偏头痛急性以作二线用药，3日使用149舒马普坦口服常释剂型限偏头痛急性以作二线用药，3日使用150佐米曲普坦口服常释剂型限

48、偏头痛急性以作二线用药，3日使用12.治疗精神障碍药物151利培酮口腔崩解片限不配合服药患者152注射用利培酮微球注射剂限不配合服药患者153氨磺必利口服常释剂型限二线用药154舒托必利注射剂限二线用药155阿立哌唑口腔崩解片限不配合服药患者156米安色林口服常释剂型限二线用药157艾司西酞普兰口服常释剂型限二线用药13.呼吸系统药物158可愈糖浆口服液体剂限二线用药159多索茶碱口服常释剂型、注射剂限二线用药160福莫特罗口服常释剂型、注射剂限二线用药161扎鲁司特口服常释剂型限二线用药162布地奈德福莫特罗吸入剂限二线用药163沙美特罗替卡松（氟替卡松沙美特罗）吸入剂限二线用药164复方异

49、丙托溴铵（异丙托溴铵沙丁胺醇）吸入剂限二线用药165动物源肺表面活性物质注射剂限新生儿14消化系统药物166硫糖铝咀嚼片限个人账户支付即自费167铝碳酸镁咀嚼片限个人账户支付即自费168多酶口服常释剂型限个人账户支付即自费169多立酮栓剂限儿童与吞咽困难者170昂丹司琼注射剂限二线用药171格拉司琼注射剂限二线用药172托烷司琼注射剂限二线用药173溴米因注射剂限二线用药174消旋卡多曲颗粒剂限儿童175地衣芽孢杆菌活菌制剂口服常释剂型限菌群失调176枯草杆菌、肠球菌二联活菌制剂口服常释剂型限菌群失调177枯草杆菌二联活菌制剂口服常释剂型限菌群失调178双歧杆菌三联活菌制剂口服常释剂型口服散剂

50、限菌群失调179双歧杆菌活菌制剂口服常释剂型限菌群失调180促肝细胞生长素注射剂限工伤保险181多烯磷脂酰胆碱注射剂限重度肝损伤182复方甘草甜素注射剂限抢救、肝功能衰竭和工伤保险183甘草酸二铵注射剂限抢救、肝功能衰竭和工伤保险184腺苷蛋氨酸注射剂限重症肝硬化和工伤保险185异甘草酸镁注射剂限抢救、肝功能衰竭和工伤保险186奥曲肽（8肽）注射剂限胰腺炎、食道静脉出血187聚桂醇注射剂限严重消化道大出血188生长抑素（14肽）注射剂限胰腺炎、食道静脉出血15.循环系统药物189厄贝沙坦口服常释剂型缓释控释剂型限对血管紧素转换酶抑制治疗不能耐受的患者190坎地沙坦口服常释剂型限对血管紧素转换酶

51、抑制剂治疗不能耐受的患者191氯沙坦钾口服常释剂型限对血管紧素转换酶抑制剂治疗不能耐受的患者192替米少坦口服常释剂型限对血管紧素转换酶抑制剂治疗不能耐受的患者193缬沙坦口服常释剂型限对血管紧素转换酶抑制剂治疗不能耐受的患者194阿托伐他汀口服常释剂型限二线用药195氟伐他汀口服常释剂型限二线用药196洛伐他汀口服常释剂型限二线用药197普伐他汀口服常释剂型限二线用药198瑞舒伐他汀口服常释剂型限二线用药199辛伐他汀滴丸剂限二线用药200环轮宁注射剂限三级医院全身麻醉使用201前列地尔注射剂限难治性心脑血管缺血性疾病、慢性动脉闭塞症202三磷酸腺苷注射剂限急救16.泌尿系统药物203非那吡

52、啶口服常释剂型限膀胱镜检查使用17.血液系统药物204冻干人凝血酶原复合物注射剂限手术大出血与肝硬变、肝坏死导致的出血205人纤维蛋白原注射剂限低纤维蛋白原血症的抢救206重组人凝血因子注射剂限无人血源因子情况下血友病人严重出血时使用207利伐沙班口服常释剂型限下肢关节置换术后208阿替普酶注射剂限急性心肌梗死发病12小时与脑梗死发病3小时溶栓治疗209纤溶酶注射剂限抢救210重组人红细胞生成素（重组人促红素）注射剂限肾性贫血211辅酶A注射剂限急救212重组人粒细胞集落刺激因子注射剂限放化疗后的骨髓抑制与工伤保险213重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激性因子注射剂限放化疗后的骨髓抑制与工伤的保险2

53、14贝前列素口服常释剂型限慢性动脉闭塞症215沙格雷酯口服常释剂型限慢性动脉闭塞症216替罗非班注射剂限急性冠脉综合症217重组人血小板生成素 注射剂限工伤保险18.调节水、电解质与酸碱平衡药物218果糖注射剂限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者219转化糖注射剂限急救220门冬氨酸钾镁口服常释剂型、注射剂限低钾低镁血症221琥珀酰明胶注射剂限休克抢救222羟乙基淀粉注射剂限休克抢救 19.专科特殊用药物223氢醌软膏剂限工伤保险224阿达帕林凝胶剂限工伤保险225卡泊三醇外用液体剂、软膏剂限牛皮癣226他克莫司软膏剂限重度特应性皮炎二线和工伤保险227重组人表皮生长因子凝胶剂吸入剂外用液体

54、剂限工伤保险228贝美前列素滴眼剂限二线用药229拉坦前列素滴眼剂限二线用药230曲伏前列素滴眼剂限二线用药231小牛血清去蛋白眼用凝胶限工伤保险232小牛血清蛋白提取物眼用凝胶限工伤保险233重组牛碱性成纤维细胞生长因子（融合蛋白）眼用凝胶限工伤保险234复方氯已定外用液体剂限个人账户支付即自费235碘口服常释剂型限个人账户支付即自费236地诺前列酮栓剂限生育保险237卡贝缩宫素注射剂限抢救238卡前列素氯丁三醇注射剂限生育保险239米索前列醇口服常释剂型限生育保险20.解毒药物240甲硫氨酸维B1注射剂限工伤保险241钠美芬注射剂限工伤保险242戊乙奎醚注射剂限解毒21.诊断用药物243人

55、血白蛋白注射剂限抢救和工伤保险244治疗用A型肉毒毒素注射剂限工伤保险245重组牛碱性成纤维细胞生长因子（融合蛋白）外用冻干制剂限工伤保险246重组人碱性成纤维细胞生长因子外用冻干制剂限工伤保险247卡介菌多糖、核酸制剂注射剂限慢性支气管哮喘二、中成药部分1.科用药1五粒回春丸限儿童2银翘伤风胶囊限个人账户支付即自费3小儿退热口服液限儿童4风油精限个人账户支付即自费5十滴水胶丸限个人账户支付即自费6莲必治注射剂限二级以上医院7板蓝咀嚼片限个人账户支付即自费8鱼腥草注射剂限二级以上医院9苍苓止泻口服液限儿童10双苓止泻口服液限儿童11参附注射液限定二级以上医院急救和抢救与住院病人使用12清宣止咳

56、颗粒限儿童13小儿止咳糖浆限儿童14肺力咳合剂（胶囊）合剂限儿童15珠珀猴枣散限小儿发热痰鸣16小儿肺热咳喘颗粒限儿童17安宫牛黄丸限高热引起神昏抢救时使用18清开灵注射液限二级以上医院19紫雪（颗粒、胶囊）限高热抢救20局方至宝丸限高热惊厥21醒脑静注射液限神志障碍22安宫牛黄散限高热引起神昏抢救时使用23参芪十一味颗粒、十一味参芪胶囊（片）限恶性肿瘤放化疗期间血象指标低下，脏器衰竭24健脾止泻宁颗粒限儿童25健脾糕片限个人支付即自费26大山楂丸限个人支付即自费27复方阿胶浆限中重度贫血28河车大造丸限个人支付即自费29龟鹿二胶丸限个人支付即自费30五子衍宗丸限个人支付即自费31参麦注射剂限

57、二级以上医院急重症抢救32生脉注射液限急重症用药33稳心颗粒（胶囊、片）限心律失常34五味子糖浆限个人支付即自费35枣仁安神液限个人支付即自费36脉络通颗粒（胶囊、片）限周围血管血栓性病变37丹参注射液限心脑血管病发作期，二级发上医院38丹红注射液限心脑血管病发作期39注射用丹参限心脑血管病发作期，二级以上医院40黄根片限矽肺41注射用丹参多酚酸盐限心绞痛，二级以上医院42槟榔四消丸限儿童43化积口服液限儿童44王氏保赤丸限儿童45一捻金（指：散剂）限儿童46牛黄抱龙丸限儿童47复方羊角颗粒限工伤保险48天黄猴枣散限小儿发热惊风49小儿惊风七厘散限儿童50强肾片限肾炎2.外科用药51五福化毒丸（片）限儿童52西黄丸（胶囊）限疔疮肿毒与恶性肿瘤3.肿瘤用药53华蟾素注射液限癌症疼痛54平消胶囊（片）限肝癌55艾迪注射液限中晚期癌症56安替可胶囊限食道癌57参莲胶囊限中晚期癌症58慈丹胶囊限肝癌59得力生注射液限肝癌60复方斑蝥胶囊限消化系统肿瘤61复方红豆杉胶囊限中晚期肿瘤62复方苦参注射液限中晚期肿瘤