液体的分布组成、治疗的管理与选择

1、液体的分布组成、治疗的管理与选择体液组成水份约占总体重的60% 细胞外液 (20%总体重)间质液 (15%总体重)血管内液 (5%总体重)分泌液 (脑脊液、房水等)细胞内液 (40%总体重)体液分布体重 70 公斤男子 (57%水)共计42升水细胞外液 14 升 (20%体重)间质液 升(10.5)血管内液 (血浆) 升(3.5) 细胞内液 28 升 (40%体重)红细胞 2升 体液分布摄入丢失体液中电解质组成成分血浆间质液细胞内液容积渗克分子浓度用渗透克分子表示有渗透作用颗粒的浓度容积渗克分子浓度 渗透颗粒数注意:1毫摩尔NaCl 2毫渗克分子Na+ Cl-容积渗克分子浓度 = 毫渗量/升溶

2、质阳离子2 +葡萄糖+尿素140+82 + 5 + 5 = 306毫渗量/升但血液是非理想溶液，因此实测渗透压较小正常血浆容积渗克分子浓度 = 2 Na+ +尿素+葡萄糖 = 285 295 蛋白质在血浆容积渗透克分子浓度中占0.5%。正常毛细血管对蛋白质的通透性极小，因此产生张力效应。(有效渗透浓度，即: 两房室之间渗透梯度)(康拉迪现象)容积渗克分子浓度胶体渗透压血浆与细胞外液渗透压之间的差值作用小25 mmHg/7.3 bar3 kPa 与 730 kPa 总渗透压在某些组织中起关键作用支配Starling力Jv = K(Pc - Pt) - (c - t)JvPcPtct100.7 肺

3、脏0.3 肝脏c - t = 25c - t = 0胶体渗透压血管内滞留依赖于:分子大小 69kDa带电荷较小的分子快速经肾脏滤出葡萄糖(自由水)将水加入血管内间隙扩充总体水分 无容量效应细胞外液血管间隙等张晶体液将晶体液加入血管内间隙部分扩充血管内和血管外间隙细胞外液血管间隙细胞外液血管间隙ktkt 250 ml.min-1Svensen et al, Br J Anaesth, 1999晶体液真实溶液跨半透膜自由分布血浆扩容 佳乐施右旋糖酐类分子量 40 70 kDa作用时间延长改善微循环显著损害凝血功能过敏样反应风险小肾功能不全风险淀粉类分子量范围70 450 kDa决定特性长到非常长的

4、作用时间可能会改善微循环和内皮细胞功能对凝血功能有轻到中度的影响过敏样反应风险最小淀粉类体内 分子量决定于 体外 分子量和取代级体内 分子量决定副作用体内 分子量低良好的容量效应 最少的并发症总结明胶类短时扩容效应对凝血功能影响最小没有用量限制右旋糖酐类中时扩容效应显著抑制凝血功能右旋糖酐40对肾功能影响用量限制15ml/kg/24hr淀粉类短到长时扩容效应对凝血功能有最小到中度的影响用量限制 33ml/kg/24hr (6%) or 20ml (10%)那种液体?争议尚未解决葡萄糖溶液仅仅能替代丢失的水分晶体液补充细胞外液胶体液保留在血管内根据特定的目的选择特定的液体!胶体的临床运用低血容量

5、带来的问题低血容量胃粘膜缺血炎症/接触通道激活 多脏器功能不全综合征低血容量胃粘膜缺血炎症/接触通道激活 多脏器功能不全综合征内源性血管收缩剂外源性血管收缩剂内脏低灌注胃粘膜屏障破裂细菌移位SAFE研究评价生理盐水与白蛋白溶液患者随机接受实验性复苏液体实用的、双盲试验设计根据治疗医师的观点判定低血容量液体的总量和流速不受控维持液体不受控n=6997 (生理盐水组3500例,白蛋白组3497例)创伤 生理盐水组 590 例白蛋白组 596 例严重感染 生理盐水组 615 例白蛋白组 603 例ARDS 生理盐水组 66 例白蛋白组 61 例28天的总体死亡率无差异 生理盐水组21.1% , 白蛋

6、白组20.9% ， RR (95% CI) 0.99 (0.91-1.09)对于创伤性脑外伤，生理盐水组的死亡率更低生理盐水组15.1% , 白蛋白组24.5% ，RR (95% CI) 1.62 (1.12-2.34)Finfer S. Presented at SCCM Feb 2004胶体液对凝血的影响采用血栓弹力图进行体外实验研究未考虑内皮因素、血浆制品的替代作用或胶体的作用时间Fries D et al. Anesth Analg 2002;94:1280-1287佳乐施较HES 对凝血系统的影响小乳酸林格氏液与胶体合用减少了胶体对凝血系统的作用佳乐施与 HES合用会减少 HES对凝

7、血系统的作用创 伤创伤时低血容量的特征心动过速 90/min，并不断增快注意心动过速可能不是由低血容量所致终末器官灌注差意识程度减退皮肤湿冷苍白低血压在年轻患者中为晚期体征创伤致低血压原因出血开放性隐匿性 (#骨盆 1000-2000ml, #股骨 500-1000ml)脊髓损伤心律失常,心肌挫伤或心肌梗塞创伤前用药在证实有其它原因之前，通常可以认为创伤后低血压是低血容量所致，院前创伤复苏传统经验采用平衡盐溶液钝性创伤前 5 - 15 分钟 给予2-3 升避免低温-若中心温度 25%，尿量至 50ml/h两组均接受标准术后液体管理Bickell W et al. New Engl J Med

8、1994;331:1105-1109即刻 延期 p例数309289林格氏液 (ml)收缩压 (mmHg)血红蛋白 (g/dl)11.2 血小板 (x109/l)PT (s)APTT (s)即刻与延迟液体复苏Bickell W et al. New Engl J Med 1994;331:1105-1109到达中心时数据(SD) 即刻 延期 p存活率 (%)术中失血 (ml)3127 49372555 3546即刻与延迟液体复苏Bickell W et al. New Engl J Med 1994;331:1105-1109结果毛细血管渗漏适宜的输液策略用晶体液补充显性液体丢失通常为 1500

9、-2000ml/日含营养液含给药液体用胶体补充血浆容量的缺失动态液体负荷过程小量均分滴注，满足每搏量估计循环反应毛细血管渗漏时维持血浆量猪感染性休克模型中，琥珀酰明胶（佳乐施）与羟乙基淀粉200/0.5 可维持血浆容量，林格氏液则不能。Marx G, et al. Intensive Care Med 2002;28:629-635中分子量 羟乙基淀粉减少全身性炎症和毛细血管渗漏Webb A, et al. Crit Care Med 1991;19:409-416Webb A, et al Intensive Care Med 1992;18:348-55Morisaki H, et al.

10、 J Appl Physiol 1994;77:1507-1518 Collis R, et al. Intensive Care Med 1994;20:37-41McGrath A, et al. J Surg Res 1996;65:128134白蛋白和速尿用于急性肺损伤氧合较好改善血流动力学趋势促进生存率的增加研究排除了那些输注其它种类液体量 1000ml的病例人工胶体也能达到相同目的吗?该结果能否推广到重症 ARDS?在那些具有严重毛细血管渗漏的患者中能否也可做到呢?Martin G et al. Crit Care Med 2002;30:2175-2182毛细血管渗漏时“湿”还是

11、“干”?Jv a (Pc - Pi) - s(pc - pi)正性肌力药+胶体+每搏量及心率增加每搏量增加血流分布失常 血流分布更佳肾衰HES或明胶对肾功能的影响69 例脑死亡患者随机接受 HES（33ml/kg）接着再接受琥珀酰明胶 或单独接受琥珀酰明胶HES组27 例受肾者, 明胶组20例受肾者移植后肾衰HESGELp换肾疗法9110 天后肌酐 (mol/l)312259 145 70 0.009 Cittanova M et al. Lancet 1996;348:1620-1622HES或明胶对肾功能的影响129 全身感染患者，随机分组65 例接受 HES 6% 200/0.6， 64

12、 例接受3.5%琥珀酰明胶HES 组血清肌酐峰值 225 mmol/l ，而明胶组血清肌酐峰值则为 114 mmol/l 结论为 HES 是引起肾衰的一种风险因素Schortgen F et al. Lancet 2001;357:911-916高胶体渗透压性肾衰高胶体渗透压状态下肾小球滤过停止报道的输注药物为右旋糖苷 40 和 20% 白蛋白Moran M and Capsner C N Engl J Med 1987;317:150-153Rozich J and Paul R Am J Med 1989;87:359-360分子量较高的胶体如 HES存在风险容量大，在血管内停留时间长容易

13、滤过的胶体如明胶风险较少肝脏疾病穿刺放腹水用于肝硬化腹水是由于全身血容量减少，内脏血管扩张激活了肾素-血管紧张素-醛固酮机制水钠潴留门脉高压和内脏血管扩张增加了腹膜漏出穿刺加重了全身血容量减少输白蛋白预防急性肾衰 (蛋白丢失率为 8g/l 腹水)白蛋白远比右旋糖苷或聚明胶肽有效Gins P et al. Gastroenterology 1988;84:1493-1502Gins P et al. Gastroenterology 1996;111:1002-1010其它更有效的胶体未在本试验中比较肝肾综合征琥珀酰明胶(佳乐施) 和 特利加压素的小型研究7 例患者中有5例血清肌酐值下降肌酐清除

14、率增加 208.8 ml/min所有患者的平均动脉压增加58 4.4 mmHgSaner et al. Eur J Med Res 2004;9:78-82心脏外科心脏外科的液体负荷首次、选择性心脏外科手术术前左室射血分数 50%ASA 分级 3级实验组 (n=30)采用Doppler 和CVP监控液体管理对照组 (n=30)麻醉医生未用 Doppler实验计划测量 CVP和每搏量200ml 胶体心室内注入，时间超过 10 minCVP 升高 3mmHg，每搏量增加观察 5 min是每隔15 min测量 CVP 和每搏量 否每搏量下降 是 否心脏外科的液体负荷并发症轻微并发症严重死亡平均住院天

15、数 (范围)对照组(n=30)17 (57%)176110.1 (5-48)心脏外科的液体负荷实验组 (n=30)2 (6.7%)*4*0*06.4 (5-9)*手术终末期和术后并发症的pHiMythen M and Webb A. Arch Surg 995;130:423-429心脏旁路手术的毛细血管渗漏术后多脏器功能不全综合征与胃粘膜低灌注、中性粒细胞脱颗粒及 C1-酯酶抑制剂损耗增加有关.M. Mythen et al. Br J Anaesth 1993;71:858-863术中胃粘膜低灌注与术后并发症增加及费用增加有关.M. Mythen and A.R. Webb. Intens

16、ive Care Med 1994;20: 99-104整个手术阶段血浆容量的扩张减少了心脏手术期间胃粘膜低灌注的发生.M. Mythen and A.R. Webb. Arch Surg 1995;130:423-429常常以为如此，但不是必要的问题避免低血容量可预防胃粘膜低灌注、炎性激活、毛细血管渗漏及术后并发症琥珀酰明胶(佳乐施) 对细胞的保护作用供体浓缩红细胞用实验液体稀释生理盐水, 4% 琥珀酰明胶, 6% HES 70/0.5, 4%白蛋白混合后液体加入一个滚轴泵，转速 2.5l/min，共 2 h游离血红蛋白浓度基础值2hpHES结论：胶体所携负电荷意义重大Sumpelmann R et al. Anaesthesia 2000;55:976-979细胞形态球状细胞形态不规则Sumpelmann R et al. Anaesthesia 2000;55:976-979琥珀酰明胶(佳乐施) 对细胞的保护作用普外科股骨颈骨折手术全麻下行急诊手术老年患者实验组 (n=20)用经食道Doppler超声监控液体管理对照