手术学课件：局部麻醉

1、 局部麻醉（local Anesthesia)局部麻醉局部麻醉:将局部麻醉药应用于身体的局 部，暂时阻断某些神经冲动的传导，使接受这些神经支配的区域产生麻醉作用。优点：病人清醒，重要器官干扰少，简便易 行， 费用低廉。缺点：阻滞不完善，适应范围窄，病人紧张局部麻醉一般原则麻醉作用应完善，避免因疼痛刺激引起全身反应。麻醉前应向病人充分解释以取得合作。麻醉前或麻醉中适当使用镇静药或镇痛药以降低大脑皮层兴奋性。选择适当的局麻药及浓度和用量，并进行核对。用药者应熟悉所用局麻药的剂量、性质和不良反应，具有处理意外事件的能力。局部麻醉时必须熟悉周围神经的解剖、生理及分布。化学结构与分类 共同特性：芳香族环

2、、中间链（脂链、酰胺链）、胺基团 脂类：普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因 酰胺类：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因 亲脂部分可分为芳香族环，但以苯环的作用较强，这部分保证药物分子具有相当的脂溶性。脂溶性不能太大，否则易透过血管壁，随血液流至全身，使局部浓度降低 。 亲水性胺基部分，通常为叔胺结构（因其刺激性较轻），既保证药物分子具有一定水溶性以利转运，也提供了与Na+通道受点部位结合的结构基础。 中间链与局部麻醉药作用持效时间有关，中间链中n以23个碳原子为好，碳链增长，可延效，但毒性增大。并决定药物的稳定性。 酯的两部分：芳香酸和氨基醇盐酸普鲁卡因Procaine Hydrochloride, 盐酸

3、奴佛卡因盐酸普鲁卡体内代谢：水解成对氨基苯甲酸和二乙氨基乙醇，前者80%可随尿排出，或形成结合物后排出，后者30%随尿排出，其余可继续脱氨、脱羟和氧化后排出 酰胺类基本结构：酰胺键代替酯键，氨基和羰基的位置互换，使氮原子连接在芳环上，羰基为侧链一部分 酰胺键是-CO-NH-,碳氧双键，氮氢单键 ；酯的基本结构可以写成：OCORR（ 理化性质与麻醉性能离解常数（pKa)当溶液中的非离子浓度和离子浓度完全相等，即各占50%时，则PH即为该药物的离解常熟。 pKa越大，则非离子部分(具有亲脂性），离子部分，起效时间， 弥散性能。脂溶性：脂溶性，越易透过神经鞘和膜，麻醉效能。蛋白结合率：局麻药蛋白结合

4、率，则呈游离状态起麻醉作用的部分，作用时间，且不易透过胎盘。局麻药的吸收、生物转化和清除 吸收：局部麻醉药自作用部位吸收后进入血液循环，其吸收的量和速度决定血药浓度。受下列因素影响：药物剂量、作用部位(血运丰富与否）、血管收缩剂的应用与否、局麻药的血管扩张作用 分布：局麻药吸收入血后首先分布至肺心、脑、肾（血液灌流好）肌肉、脂肪、皮肤（较慢的速度分布） 生物转化和清除：酰胺类：肝微粒体酶水解 脂类：血浆假性胆碱脂酶，代谢成水溶性较高的代谢产物随尿排出。局麻药的不良反应 (1)毒性反应:血药浓度超过病人能够耐受的阈值，就产生生物毒性反应，严重者可致死。 常见原因：一次用量超过病人耐受量；误入血管

5、； 作用部分血供丰富而未减量或未加肾上腺素 病人体质差，耐受力下降。 临床上有的病人用小量局麻药后即出现毒性反应称为高敏反应。 不同局麻药的毒性作用可以相加。局麻药的全身效应以中枢神经系统和心血管系统最为重要。且中枢神经系统更为敏感。心血管系统：表现为抑制作用，心肌收缩力减弱，心输出量减少，血压下降房室传导阻滞，心率缓慢而心跳骤停。中枢神经系统临床表现:嗜睡、眩晕、寒战，视觉和听觉异常如眼花、视物不清、耳鸣等神志丧失，面部和四肢肌肉震颤，抽搐、惊厥，严重者可致死。预防： 先回抽应无回血再注射； 不超过极量； 几种局麻药同时使用时需注意毒性相加； 无禁忌时加肾上腺素； 术前使用安定或巴比妥类药物

6、可预防或减轻局麻药毒性反应；血管丰富或体弱者减少用药量。处理：立即停止注射； 吸氧； 轻者注射安定等镇静剂； 解痉（硫喷妥钠或琥珀胆碱静注）； 循环支持； 心肺复苏。(2) 过敏反应(较少见)酯类发生机会较酰胺类少 荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压、血管神经性水肿、过敏性休克，严重者可危及病人生命。处理：应立即静注肾上腺素、吸氧，同时予以肾上腺糖皮质激素、抗组胺药物。常用局麻药比较 普鲁卡因 丁卡因 利多卡因 布比卡因PKa 9.0 8.5 7.9 8.1（脂溶性 ）麻醉效能 弱 强 中等 强 毒性 弱 强 中 等 强与血浆蛋白结合率 5.8 79.6 64.3 95.6表面麻醉 - 1%

7、 4% -局部浸润 1% - 0.5% 0.25%神经阻滞 2% 0.3% 2% 0.5%作用时间 45min 2-3h 1-2 h 5-7h极量(mg) 1000 60 400 150 局部麻醉方法表面麻醉概念:将穿透力强的局麻药物涂抹或喷洒粘膜或皮肤表面, 阻滞粘膜下神经末梢的麻醉方法. 适用范围:眼、鼻、咽喉、气管、尿道等处的表浅手术及内镜检查。常用药物：1-2%丁卡因，2-4%利多卡因 ，EMLA，TAC等 。不良反应：局麻药毒性反应局部浸润麻醉概念：沿手术切口线分层注射局麻药，阻滞组织中的神经末梢，称为局部浸润麻醉。操作方法（一针技术）：针尖刺入皮肤后注射局麻药液形成橘皮样皮丘，再次

8、进针时在第一个皮丘边缘进针，如法操作，逐层注入局麻药。如此操作病人只感觉一次进针疼痛。常用药物：0.5%普鲁卡因,0.25-0.5%利多卡因局部浸润麻醉的注意事项:(1)注入组织内的药液要有一定容积, 使局麻药在组织内形成张力, 以便借水压作用能与神经末梢广泛接触, 从而增强麻醉效果.(2) 避免穿刺针在组织内弯曲或折断。(3)每次注药前都要回抽, 以免药液误注入血管,或者边注药边推进穿刺针.(4)局部感染或癌肿部位不宜注药。区域阻滞麻醉概念: 在手术区的四周和底部注入局麻药, 阻滞进入手术区的神经纤维, 称为区域阻滞麻醉.区域阻滞的优点:可避免穿刺肿瘤组织; 不会因局麻药浸润后, 组织水肿使

9、小的肿块不易扪及; 不会使手术区的局部解剖因注药而难于辨认.神经阻滞概念：将局麻药注射于神经干、丛、节的周围，阻滞其冲动 传导，使受该神经支配的区域产生麻醉作用。适应证：手术部位局限于某一神经干（丛）支配范围内。常用方法：臂丛神经阻滞，颈丛神经阻滞，肋间、眶下神经阻滞以及诊疗用的星状神经节和腰交感神经阻滞。臂丛神经阻滞构成:由C5-8和T1的脊神经前支组成，至肌间沟被肌膜包裹形成鞘膜，在锁骨上方形成锁骨下动脉鞘膜，在腋窝形成腋鞘。方法:肌间沟法、锁骨上法、腋窝阻滞。适应症：适用于上肢手术、肩关节手术和上肢关节复位术。并发症：局麻药毒性反应，膈神经麻痹、喉返神经麻痹、气胸药液误入硬膜外或蛛网膜下

10、腔。颈丛神经阻滞构成:颈丛由颈神经l4的前支组成。位于胸锁乳突肌上部深面，自胸锁乳突肌后缘伸出，分深丛和浅丛.适应症:颈部外科手术,特别是甲状腺手术.不良反应:局麻药毒性反应;药液误入硬膜外腔或蛛网膜下腔;喉返神经麻痹;颈交感神经节阻滞(霍纳综合征).椎管内麻醉定义：将局麻药注入到椎管内不同腔隙，阻滞脊神经根或脊神经的传导，达到相应区域的麻醉效应。 脊柱：由脊椎组成，有颈、胸、腰、骶4个生理弯曲。韧带：与椎管内麻醉有关的是连接椎弓的韧带。由外而内依次是棘上韧带、棘间韧带、黄韧带。穿刺时有突然阻力减小的感觉，即针穿过黄韧带进入了硬膜外腔。如再向前进针12cm就会有针刺破薄纸的感觉，即穿过了蛛网膜

11、，取出针芯会有脑脊液流出，证明已穿刺入蛛网膜下腔脊髓与脊神经：脊髓终止于第1腰椎（小儿则更低一些）。在腰2以下进行腰椎穿刺。被膜与腔隙：脊髓有三层被膜，依次为硬脊膜、蛛网膜及软脊膜。在椎管内壁与硬脊膜之间的空隙（即黄韧带和骨膜）为硬膜外间隙。蛛网膜与覆盖于脊髓上的软脊膜之间为蛛网膜下腔。椎管内麻醉对机体的影响均与麻醉平面有明显关系对呼吸的影响：肋间肌及腹壁肌肉不同程度麻痹引起呼吸减弱，严重者通气不足。对循环的影响：由于交感神经被阻滞，血管扩张，回心血量减少，心排血量下降，血压下降。其他：迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加，尿潴留等。 （一）蛛网膜下腔阻滞麻醉(spinal anesthesia)将

12、局麻药注入到蛛网膜下腔，作用于脊神经根、背神经节及脊髓表面部分，产生麻醉作用，称为蛛网膜下腔阻滞，习称腰麻。适应证和禁忌证 适用于2-3h以内下腹部、盆腔、下肢、肛门及会阴部位的手术。 禁忌证：神经系统疾病 败血症 休克、严重贫血及危重病人脊柱畸形或局部感染 腹内高压不合作的小儿及精神病患者。麻醉方法根据阻滞平面分：高平面（T4以上）、中平面（T4-T6）低平面（T10以下）、鞍区、单侧腰麻。穿刺技术：直入法、侧入法定位：两髂嵴连线与脊柱中线的交点处即腰椎3、4间隙或L4棘突。体位：侧卧、背部与手术台边沿相齐，头向胸部屈曲、大腿向腹壁靠拢，手抱膝，使腰背部尽量向后弓曲，如此可使腰椎间隙张开。两

13、肩部及两髂部连线相互平行，并与地面垂直。影响麻醉平面的因素：药物剂量、病人的体位、穿刺间隙、注药方向及速度。 不良反应和并发症 麻醉期间：血压下降、脉搏缓慢，呼吸抑制，恶心、呕吐 ；麻醉后：头痛、尿潴留 ，粘连性蛛网膜炎、马尾丛综合征及化脓性脑膜炎等。(二)硬膜外阻滞麻醉（epidural anesthesia）将局麻药注射到硬膜外腔，使部分脊神经暂时麻痹,受其支配区域出现麻醉效应。适应证：除头颅以外各部位手术，但主要用于腹部手术，颈部、上肢及胸部手术也可应用，但麻醉操作和管理上较复杂。禁忌证：不合作、局部皮肤感染、凝血障碍、低血容量性休克 判断进入硬膜外腔注药方法 试验剂量：避免 “全脊麻”

14、，2%利多卡因3-5ml,观察生命体征。5分钟后，无腰麻症状,相应部位感觉、痛觉减退，导管位置正确。追加量：因人而异，为试验剂量的23倍。注药后1015分钟痛觉消失和肌肉松弛，血压有不同程度的降低。维持量：为初量（试验量与追加量之和）的1/22/3。 药液扩散较慢，起效57min，1220min完善。运动神经的阻滞不如腰麻完善，肌肉松弛不如满意影响阻滞范围的因素穿刺部位及导管方向 注药量及速度，病人情况（老人，孕妇）硬膜外阻滞失败 并发症全脊麻：最危险大量局麻药进入蛛网膜下腔，全部脊神经甚至颅神经都被阻滞，称为全脊麻。表现：呼吸麻痹、心动过缓、血压下降，意识消失、甚至呼吸心跳骤停。处理：气管插

15、管，快速输液、麻黄素升压。预防：熟悉解剖，严格操作规程，不能省略“试验剂量”。 循环系统：血压下降、心率减慢，麻醉平面高于胸4时，心交感神经阻滞，心动过缓。呼吸系统：呼吸抑制胃肠道系统:恶心呕吐局麻药毒性反应脊髓损伤、硬膜外脓肿、血肿、感染。 重症监测治疗(intensive care unit,ICU)是集中各有关的专业知识和技术，对重症病例进行生理功能的监测和积极治疗的专门单位。来源于麻醉复苏室和休克治疗室。ICU的专业化 外科重症监测治疗室（surgery intensive care unit SICU）,冠心病监测治疗室（ coronary care unit,CCU ），呼吸监测治

16、疗室（ respiratory intensive care unit RICU）机械通气的临床应用适应证 在面罩吸氧时，PaO260mmHg,应考虑机械通气治疗。一般常见于 长时间休克、心肺复苏后期、术后恢复期、严重肺部感染、慢性阻塞性肺疾病和恶病质病人。常见通气模式1.控制通气（control mode ventilation,CMV） 不允许病人自主呼吸，完全由呼吸器PaO2做功承担呼吸。2.辅助/控制通气（assist/control mode ventilation A/CMV）病人的吸气力量可触发呼吸器产生同步正压通气。自主呼吸频率预置频率，辅助；反之亦反。3.间歇指令通气（intermittent mandatory ventilation IMV）机械通气与自主呼吸相结合，在两次正压通气之间允许病人自主呼吸。同步间歇指令通气（synchronized intermittent mand