慢性便秘的诊断和治疗

1、慢性便秘的诊断和治疗便秘定义排便次数减少粪便干硬排便困难每周排便40岁 便血/粪便潜血阳性 贫血 消瘦 腹部包块 明显腹痛 有结直息肉史 结直肠肿瘤家族史 18.4%20052008年结直肠癌45岁以下所占比例31246例结直肠癌病人排除器质性便秘功能性便秘考虑诊断功能性便秘-依据罗马III 1.必须包括下列2个或2个以上的症状： a.至少有25的排便感到费力 b.至少有25的排便为块状便或硬便 c.至少有25的排便有不尽感 d.至少有25的排便有肛门直肠的阻塞感 e.至少有25的排便需要人工方法辅助 f.每周少于3次排便 2. 不使用泻剂时很少出现稀便 3. 不符合肠易激综合征诊断标准在诊断

2、前6个月出现症状，最近的3个月满足症状标准IBS-C功能性便秘12符合IBS诊断标准和分型标准判断慢性便秘分型慢传输型排便障碍型正常传输型结肠传输延缓排便次数减少，粪便干硬，排便费力功能性排便障碍，出口梗阻型便秘排便费力，费时，排便不尽感，排便时肛门直肠堵塞感，混合型结肠传输延缓和肛门直肠排便障碍证据IBS-C，腹痛腹部不适与便秘相关一级诊断中初步判断，二级诊断借助相关检查明确肠道动力、肛门直肠功能检测肛门、直肠功能评估便秘分型治疗方法选择疗效评估目的&必要性Notes不是慢性便秘临床诊断和治疗所必须适应于一级诊治无效的患者二级诊断中国慢性便秘的诊治指南(2013）结肠传输试验肛门直肠压力和感

3、觉功能球囊逼出试验排粪造影功能学检查方法判断是否存在结肠传输延缓、排便障碍结肠传输试验不透X线标志物 (20个)48、72h 腹平片、计算标志物排除率停留结肠72h:肠传输减慢停留直肠,乙状肠: 排便障碍Radioopaque markers集中在右半结肠结肠传输试验不透X线标志物 (20个)48、72h 腹平片、计算标志物排除率停留结肠72h:肠传输减慢停留直肠,乙状肠: 排便障碍判断是否存在结肠传输延缓、排便障碍简易、廉价、安全手术治疗时的术前检查中国慢性便秘的诊治指南(2013）肛门直肠测压 判断肛门直肠的动力和感觉排便时盆底肌收缩不良？直肠压力上升不足？缺乏肛门直肠抑制反射？直肠感觉阈

4、值改变？球囊逼出试验更简单、易行，可作为功能性排便障碍的筛查方法反映肛门直肠对球囊的排出能力健康人在60s内排出球囊但结果正常并不排除盆底肌不协调收缩11Dis Colon Rectum. 2011 排粪造影显示异常的患者中有部分球囊排出正常排粪造影模拟生理性排便过程，动态观察肛门直肠功能，解剖学变化NormalDisorderX线法Dis Colon Rectum. 2011 排粪造影模拟生理性排便过程，动态观察肛门直肠功能，解剖学变化磁共振法分辨率高软组织对比和多平面成像提供全面的盆底结构及功能信息无辐射，安全性好中国慢性便秘的诊治指南(2013）三级诊断 针对二级诊治无效的患者 生活习惯

5、， 精神心理状态， 直肠肛管结构和功能再评估心理科外科消化科中国慢性便秘的诊治指南(2013）治 疗目 的 缓解便秘症状恢复正常肠动力和排便生理功能基于个体化综合治疗的原则一般处理膳食纤维和膳食纤维制剂通便药促动力剂中药生物反馈治疗手术治疗调整生活方式药物治疗：泻剂、促动力药、促分泌药、灌肠药和栓剂精神心理治疗生物反馈治疗其他：益生菌、中药、针灸、按摩推拿、骶神经刺激治疗手术治疗特殊人群的治疗慢性便秘的分级诊治一级治疗 轻、中度慢性便秘患者 经验治疗二级治疗 一级诊治无效的患者 根据客观检查分型治疗 三级治疗 二级诊治无效的患者 重新评估，多学科综合诊治目的：根据病情严重性进行分级诊断，分层治

6、疗-使诊治合理有效，减少不必要的检查经验治疗（一级诊治） 调整生活方式 认知治疗 慎用引起便秘的药物 按临床症状分型用药1. 调整生活方式饮食 增加纤维素和水分摄入建立良好的排便习惯运动 久坐职业人群便秘发生率是普通人群的3倍纤维素：25-35 g/日提高粪便的含水量促进肠内有益细菌的增殖增加粪便的体积，加快肠道传输增加排便次数饮水： 1.5-2 L/日结肠活动在晨醒、餐后最为活跃晨起或餐后2小时内尝试排便排便时集中注意力，减少外界因素的干扰中国慢性便秘的诊治指南(2013）笋，薯，芹，茄，绿叶菜，豆类2. 认知治疗胃肠功能障碍和情感障碍在中枢互为因果、形成恶性循环，形成了慢性便秘的生物-心理

7、-社会发病模式“脑-肠轴”是将认知情感中枢、内分泌、肠神经、免疫功能联系起来的双向通路。1/3的功能性便秘患者有心理障碍2. 认知治疗13版指南对认知、精神心理治疗给予足够重视认为是便秘的基础治疗适用于合并精神心理障碍、睡眠障碍使患者充分认识良好心理状态和睡眠对缓解便秘重要性心理障碍明显的患者应用抗焦虑抑郁药物更严重的患者需接受精神专科治疗3. 药物治疗重点：通便药物的使用规范 遵循循证医学证据安全性、药物依赖性、效价比避免长期使用刺激性泻药13版指南更注重最新循证医学证据通便药物应用原则容积性泻药 轻度便秘 服药时补充足够的液体渗透性泻药 轻、中度便秘 注意避免过量应用引起电解质紊乱刺激性泻

8、药 不良反应较多 短期、间断使用欧车前、聚卡波非钙、麦麸、甲基纤维素聚乙二醇乳果糖、 山梨醇盐类泻剂比沙可啶、酚酞、葸醌类药物、蓖麻油促动力药物普芦卡必利（力洛）-2013年国内上市促分泌药物鲁比前列酮，利那洛肽越来越多研究证实上述新药物对慢性便秘的良好疗效 高选择性及特异性的5-HT4受体激动 刺激肠蠕动反射 增强结肠收缩 降低粪便硬度 加速胃排空 起效快、不良反应相对少普芦卡必利明显改善患者的腹部不适、腹痛、腹胀及便秘等症状较低的不良事件的发生率10.1%17.9%整体有效率Drossman, D.A., et al., Aliment Pharmacol Ther, 2009选择性激活2

9、型氯离子通道，提高肠上皮分泌、软化粪便鲁比前列酮明显加速慢性便秘患者的肠道转运，改善粪便性状利那洛肽鸟甘酸环化酶C激动剂促进肠道氯离子和碳酸氢盐分泌若经验治疗无效进入二级治疗中国慢性便秘的诊治指南(2013）根据客观检查分型结肠传输试验肛门直肠测压球囊逼出试验初步心理评估中国慢性便秘的诊治指南(2013）根据客观检查分型结肠传输试验肛门直肠测压球囊逼出试验初步心理评估正常慢传输型排便障碍型混合型排便训练生物反馈容积性泻剂渗透性泻剂促动力剂渗透性泻剂感觉功能调节溶剂性泻剂渗透性泻剂促动力剂排便训练生物反馈二级诊治生物反馈循证医学证实：盆底肌功能障碍所导致的便秘（I推荐，A级证据持续改善便秘症状、

10、心理状况、生活质量慢传输型便秘不是反指证，有条件者可试用混合型便秘可优先选择，治疗无效时加用泻剂二级诊治行为疗法基础上发展而来的一种新型心理治疗技术可协调排便时腹肌、盆底肌及肛门括约肌的运动中国慢性便秘的诊治指南(2013）治疗慢性便秘三级治疗二级治疗无效的患者，为难治性便秘重新评估诊断和治疗的规范性、依从性及心理状况多学科会诊确定个体化综合治疗方案，必要时可考虑手术中国慢性便秘的诊治指南(2013）关于手术治疗真正需要外科手术治疗的慢性便秘患者尚属少数症状严重影响工作和生活，且经过一段时间严格的非手术治疗无效时，可考虑手术治疗一定要掌握好手术适应证 三级诊治其它治疗中药能有效缓解慢性便秘的症

11、状，需更多循证医学证据针灸能改善慢传输型便秘患者的症状和焦虑抑郁状态按摩推拿可促进胃肠蠕动骶神经刺激治疗经保守治疗无效、无肛门括约肌解剖改变的顽固性便秘患者益生菌改善肠道微生态环境，可降低肠腔内pH，能减少肠道内有害物质的吸收，使粪便软化而利于排便特殊人群便秘的治疗老年患者妊娠妇女儿童糖尿病患者终末期患者老年人便秘特点缺乏运动膳食纤维摄入不足合并疾病服用多种药物直肠感觉功能减退对策遵从个体化原则尽量停用致便秘药物清楚嵌塞粪便选择合适的通便药物容积性泻药渗透性泻药刺激性泻首选严重者短期中国慢性便秘的诊治指南(2013）妊娠妇女增加膳食纤维，多饮水，适当运动-主要措施容积性泻剂是孕妇最安全的泻剂乳

12、果糖、聚乙二醇安全性好，可选用如果以上泻剂均无效，短期使用比沙可啶，但可致肠痉挛避免使用蒽醌类泻剂、番泻叶、蓖麻油中国慢性便秘的诊治指南(2013）儿 童基础治疗-家庭教育、合理饮食和排便习惯训练药物治疗丙三醇（开塞露），温氯化钠溶液灌肠容积性泻剂、聚乙二醇和乳果糖有效，并且耐受性良好益生菌能改善患儿的便秘症状，但证据仍不足患病率约为7%30%中国慢性便秘的诊治指南(2013）糖尿病患者少有特异性治疗措施基础治疗-控制血糖药物治疗容积性泻剂、聚乙二醇和乳果糖有效，并且耐受性良好中国慢性便秘的诊治指南(2013）终末期患者晚期癌症患者便秘的患病率高达32%87%运动和液体、膳食纤维摄入的减少，药

13、物的使用(阿片类药物)预防性使用泻剂极为重要刺激性泻剂联合渗透性泻剂/润滑性泻剂慢性便秘的诊治指南(2013）中国难治性便密长期功能异常导致直肠前突？在直肠前突的基础上出现了不协调性排便对难治性便秘患者注意合并形态结构的改变加重便秘、使药物治疗效果下降难治性便密启动治疗 清除肠道梗阻 足剂量 备用药，应急措施联合用药足够疗程保证纤维素和水的摄入培养便意和规律排便习惯逐渐减药，停药，必要时小剂量维持 慢性便秘的中医诊治1病因病机饮 食胃糟粕肺气肃降肾阴的滋润肾阳的气化温煦腐熟降浊小肠大肠泌别清浊前后分消传导气的推动、血的濡养脾气运化、肝的疏泄气虚不运血虚不荣肝郁气滞通降失调阴虚不润阳虚不煦肠胃积

14、热耗伤津液 素体虚弱、年老体虚、病后、产后等 气血不运，阴虚不润，血虚不荣，阳虚不煦忧郁思虑、少动久坐、久卧者气机郁滞，通降失常平素喜食辛辣厚味煎炒酒食者肠胃积热，耗伤津液大肠传导功能失职，糟粕内停，魄门启动异常，导致便秘的发生。 治则益气温阳滋阴润肠泻浊通便本病多由饮食不节、情志失调、年老体虚、病后、产后、药物等因素所致其病位在大肠，与肺脾肾肝相关。基本病机分为虚实两端。治疗原则实者以祛邪为主，宜泻热、通导；虚者以扶正为主，当益气温阳滋阴。邪去正盛则大便通，忌一味运用泻下药使得正虚邪恋、津伤肠燥加重便秘。 2.慢性便秘中医诊疗共识意见3.郭荣. 慢性功能性便秘中医证候诊断标准的量化研究D.南京中医药大学,2011.病因病机1首荟通便胶囊适 用 人 群功能性便秘针对性治疗2老人、久病、长期卧床、术后、脑力劳动者、糖尿病、癌症、阿片类精神类药物服用者、心脑血管疾病、色斑、痤疮等伴有便秘者。首荟通便胶囊1功 能 主 治首功能性便秘针对性中医辨证属气阴两虚兼毒邪内