生命体征的观察护理

1、第九章 生命体征的观察与护理理论知识理论9-1 体温的观察护理理论9-2 脉搏的观察护理理论9-3 呼吸的观察护理理论9-4 血压的观察护理技能训练技术9-1 体温测量法技术9-2 脉搏测量法技术9-3 呼吸测量法技术9-4 血压测量法第九章 生命体征的观察与护理理论9-1 体温的观察护理一、正常体温及其生理性变化（一）正常体温1概念体温（temperature）是指体核温度（core temperature），是机体内部的温度，即胸腔、腹腔和中枢的温度体表温度（shell temperature）是指皮肤的温度2正常值 机体不同部位的体温值生命体征生命活动的基本标志 机体内在活动的客观反应衡

2、量机体身心状况的可靠指标体温第九章 生命体征的观察与护理脉搏呼吸血压第九章 生命体征的观察与护理体 温体温是体表温度还是体核（身体内部)的温度？体温的测量部位有哪些？平时体温36.5现测量为37.5 ，是否发热？机体不同部位的体温值部位正常范围摄氏温度（）华氏温度（）腋窝口腔直肠36.037.036.337.236.537.796.898.697.399.097.7100.0 两种体温表示方法的换算：=（-32）5/9 =9/5+32理论9-1 体温的观察护理（二）体温的生理性变化体温的恒定是相对的，日波动范围一般在0.51.0年龄 新生儿体温易受环境温度的影响；儿童体温略高于成人生理与生活节

3、律 一般在清晨26时最低，下午28时最高性别 女性体温略高于男性。体温呈一种周期性变化运动 运动后一般体温可暂时性上升12其它 情绪激动、精神紧张、进食、沐浴可使体温升高；睡眠、饥饿可使体温降低理论9-1 体温的观察护理女性体温的周期性变化理论9-1 体温的观察护理（三）体温的调节生理调节 通过下丘脑的体温调节中枢调节机体的散热方式：辐射（radiation）：在低温环境中辐射是主要的散热方式，占总散热量的60%-65%传导(conduction)：正常情况下机体传导散热量很少对流(convection)：对流是传导散热的特殊形式蒸发(vaporization)：当环境温度等于或高于机体皮肤温

4、度时，蒸发是主要的散热方式2. 行为调节 通过运动或改变外界环境的方式调节理论9-1 体温的观察护理二、异常体温的观察与护理（一）体温过高 是指体温上升超过正常值的0.5或一昼夜体温波动在1以上。1体温过高的原因及分类 发热：体温调定点上移，常见于感染性发热。过热：体温调定点未发生移动，如鱼鳞病、中暑、甲亢。理论9-1 体温的观察护理2发热程度低热：37.537.9中等度热：38.038.9高热：39.040.9超高热：41以上理论9-1 体温的观察护理3.发热过程 分期热代谢特点临床表现体温上升期产热散热体温升高皮肤苍白、无汗、疲乏，有时伴有寒颤体温上升方式：骤升：是指体温在数小时内升至高峰

5、渐升：是指体温在数小时内逐渐上升，数日内达高峰高热持续期产热与散热在较高水平上进行调节持续高热面色潮红、皮肤灼热、呼吸脉搏加快、口唇干燥、尿量减少、头痛、头晕甚至惊厥、谵妄、昏迷，同时伴有食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、便秘体温下降期产热正常散热增多体温降低大量出汗、皮肤潮湿、皮肤温度降低，有时可出现脱水现象体温下降的方式：骤降：是指体温在数小时或一昼夜内很快降至正常渐降：是指体温在数天内降至正常理论9-1 体温的观察护理4.发热类型稽留热 驰张热间歇热不规则热 稽留热驰张热间歇热不规则热理论9-1 体温的观察护理5.发热的观察护理病情观察 定时测量体温，注意发热的类型、程度及发热过程；注意伴随症

6、状、治疗效果的观察；注意病人饮水量、尿量的观察及记录。降温 物理降温、化学降温补充营养和水分 富含热量、蛋白质、维生素的易消化的流质或半流质饮食；多饮水，每日饮水量应达3000ml以上，饮水不足时可遵医嘱静脉补充。口腔护理皮肤护理休息与活动 心理护理理论9-1 体温的观察护理理论9-1 体温的观察护理（二）体温过低1.原因 体温中枢发育未成熟 新生儿，尤其是早产儿低温环境疾病或创伤 失血性休克、重度营养不良、极度衰竭低温麻醉 药物中毒2.分度轻度：3235中度：3032重度：30以下致死温度：23 253.临床表现 发抖、皮肤苍白冰冷、血压降低、心跳及呼吸减慢、病人躁动不安、意识模糊、嗜睡甚至

7、昏迷4.护理保暖 室温维持在2224生命体征的监测 持续监测体温的变化，至少每小时1次健康教育理论9-1 体温的观察护理技术9-1 体温的测量法一、目的观察病人体温的变化，为诊断、治疗、护理及疗效评价提供依据。二、体温计的种类水银体温计电子体温计可弃式体温计感温胶片水银体温计技术9-1 体温的测量法可弃式体温计红外枪式体温计奶嘴体温计耳触式体温计电子体温计感温胶片技术9-1 体温的测量法三、操作前准备1、评估患者 年龄、性别、文化程度、测温局部（腋窝、口腔、直肠及肛门）情况，患者30min内的活动情况（如进食、坐浴、冷饮等）、意识状态及合作程度，患者对测温的了解及抗生素的使用情况。 2、环境准

8、备3、护士准备4、用物准备理论9-3 血压的观察护理（二）异常血压的护理1、休息与活动2、饮食 易消化、低脂、低胆固醇、低盐、高维生素、富含纤维素的食物。如高血压病人需控制食盐的摄取量，一般建议每日供给食盐5克。3、血压与病情的观察 需密切观察血压者应做到“四定”，即定时间、定部位、定体位、定血压计；注意观察伴随症状及并发症的先兆表现，以利及时发现和处理。4、遵医嘱给药5、稳定情绪6、心理护理与健康教育技术9-1 体温的测量法四、操作规程测量部位与测量时间 名称部位时间关 键 操 作腋温腋窝10min擦干汗液,体温计水银端放于腋窝中央，屈臂过胸夹紧 口温舌下热窝3min体温计放于舌下热窝，嘱病

9、人闭口用鼻呼吸且勿咬体温计肛温直肠内3min病人取侧卧位，小儿可取俯卧位。润滑肛表，自肛门插入34cm，新生儿插入12cm1、腋温测量 体温计水银端放于腋窝中央，屈臂过胸夹紧 测量10min技术9-1 体温的测量法2、口温测量 技术9-1 体温的测量法3、肛温测量 技术9-1 体温的测量法润滑肛表，自肛门插入34cm，新生儿插入12cm， 测量3min技术9-1 体温的测量法五、注意事项1.体温计的准备2.禁测腋温者3.禁测口温者4.禁测肛温者5.婴幼儿、重症病人及昏迷的病人测体温时，护士应在旁守护。6.病情与体温不符时，护士应在旁守护并重测，必要时做两个部位以上的体温测量，以便对照。7.如病

10、人咬碎体温计，首先应清除口腔内的玻璃碎屑，然后口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收。病情许可时可服用粗纤维食物以利汞的排除。技术9-1 体温的测量法五、体温计的消毒及检测法1体温计的消毒法（两杯法） 常用的消毒剂 1%过氧乙酸、3%碘伏、84消毒液、1%消毒灵 电子体温计的消毒根据制作材料的性质采用不同的消毒方法，如薰蒸、气体消毒、浸泡技术9-1 体温的测量法2、体温计的检测法甩表至35以下将体温计同时放入40以下的温水中3min然后取出检视剔除水银有裂隙者或读数相差0.2或以上的体温计一、正常脉搏及其生理性变化1概念 脉搏（pulse） 随着心脏的收缩和舒张，动脉内的压力呈周期性变化，动脉管壁产生有

11、节律的搏动称为动脉脉搏（arterial pulse），简称脉搏。2正常脉搏 正常成人安静状态下脉率为60 100次/min，脉律规则，即间隔时间相等，每搏强弱相等，动脉管壁光滑、柔软、有弹性。理论9-2 脉搏的观察护理请根据经验判断下列各种情况下脉搏的变化理论9-2 脉搏的观察护理兴奋、恐惧、发怒忧郁、安静运动、进食休息、禁食兴奋剂镇静剂怀孕加快减慢理论9-2 脉搏的观察护理二、异常脉搏的观察与护理（一）异常脉搏及常见原因脉率异常 缓脉(bradycardia) 速脉(tachycardia) 节律异常 间歇脉(intermittent pulse) 绌脉(pulse deficit) 强弱

12、异常 洪脉(bounding pulse) 细脉(small pulse) 交替脉(alternans pulse) 水冲脉(water hammer pulse) 奇脉(paradoxical pulse) 弹性异常 弦脉 理论9-2 脉搏的观察护理脉率异常 1、缓脉(bradycardia) 又称为心动过缓，指成人在安静状态下脉率少于60次min 。见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退。 2、速脉(tachycardia) 又称心动过速，指成人在安静状态下脉率大于100次min 。见于高热、甲状腺功能亢进、心力衰竭、贫血、休克。 理论9-2 脉搏的观察护理节律异常1、间歇脉(int

13、ermittent pulse) 指在一系列正常规律的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇。这一较长的间歇称代偿间歇。规律的间歇脉有二联律、三联律等偶发间歇脉可见于健康青年女性，因情绪激动或恐惧等引起频繁出现间歇脉表示心脏器质性病变，如心肌病、心肌梗塞、洋地黄中毒 2、绌脉(pulse deficit) 又称脉搏短绌，指脉率少于心率，脉律完全不规则 见于心房纤颤 理论9-2 脉搏的观察护理强弱异常 1、洪脉(bounding pulse) 指当左心室收缩力强、心输出量多、血管充盈度高、脉压大时出现的强而大的脉搏 甲状腺功能亢进、高热、主动脉瓣关闭不全。正常情况下运动后、情

14、绪激动也可出现洪脉 2、细脉(small pulse)又称丝脉，指当心肌收缩力弱、心输出量少、外周阻力大、脉压小时出现的弱而小的脉搏 大出血、休克、主动脉瓣狭窄、心功能衰竭 3、交替脉(alternans pulse) 指一种节律正常而强弱交替出现的脉搏 是心肌损害的表现，常见于高血压性心脏病、心肌梗塞、冠心病 4、水冲脉(water hammer pulse) 水冲脉指骤起骤降、急促有力的脉搏。将病人手臂抬高过头测量时能感到急促有力的冲击 见于甲状腺功能亢进、主动脉瓣严重关闭不全、脉压增大 5、奇脉(paradoxical pulse) 指吸气时脉搏明显减弱或消失的脉搏 心包腔积液、缩窄性心

15、包炎 理论9-2 脉搏的观察护理弹性异常 弦脉指动脉壁变硬，失去弹性，呈条索状。触诊时有紧张条索感，如按在琴弦上 多见于动脉硬化 理论9-2 脉搏的观察护理正常脉搏与异常脉搏理论9-2 脉搏的观察护理（二）异常脉搏的护理(1)休息 减少心肌耗氧量，有缺氧症状时给氧。(2)准备好急救物品和急救仪器 (3)遵医嘱给药 观察药物的疗效及用药后的不良反应。(4)协助病人做好各项检查(5)心理护理(6)健康教育 饮食宜清淡易消化，戒烟限酒；排便勿用力；指导病人按时服药，以及如何自我观察药物的不良反应和简单的急救技巧等。技术9-2 脉搏的测量法一、目的 通过观察脉搏的变化，可间接了解心脏的情况，观察疾病的

16、发生发展规律，为诊断、治疗、护理提供依据二、测量脉搏的部位技术9-2 脉搏的测量法三、操作前准备1、评估患者 病人30min内有无剧烈活动、情绪波动等影响因素；病人有无偏瘫、功能障碍2、环境准备3、护士准备4、用物准备技术9-2 脉搏的测量法四、操作规程1.携用物至床旁，核对床号、姓名，向病人解释。2.测量方法 以桡动脉为例 用食指、中指、无名指的指端放在桡动脉上，压力中等，以能清楚感觉跳动为准。 测量时间一般为30s。技术9-2 脉搏的测量法脉搏短绌的测量由两名护士同时测量脉搏和心率1min，由听心率的护士发出“起”和“停”的口令 技术9-2 脉搏的测量法五、注意事项1.测量脉搏前病人需保持

17、安静，如剧烈活动后应休息20分钟再测。2.不能用拇指诊脉，因拇指动脉搏动较强，对脉搏测量有干扰。3.偏瘫病人诊脉应选择健侧肢体。4.测量时集中注意力，仔细感觉脉搏的频率、节律、强弱及动脉壁弹性等。如测量结果与病情不符需重测。 理论9-3 呼吸的观察护理一、正常呼吸及其生理性变化（一）正常呼吸1、概念（respiration）机体与外界环境之间的气体交换。2、正常呼吸 正常成人在安静状态下呼吸为1620次/min，节律规则，均匀无声不费力。理论9-3 呼吸的观察护理（二）呼吸的生理性变化1年龄 年龄越小，呼吸频率越快，如新生儿的呼吸约为44次min。2性别 同年龄的女性呼吸频率比男性稍快。3运动

18、 剧烈运动可使呼吸加深加快，休息和睡眠时呼吸减慢。4情绪 强烈的情绪变化，如害怕、恐惧、愤怒、紧张等可以刺激呼吸中枢，引起屏气或呼吸加快。5血压 血压大幅度变动时，可以反射性地影响呼吸，血压升高，呼吸减慢减弱；血压降低，呼吸加快加强。6其他 如环境温度升高或海拔增加，均会使呼吸加快加深。理论9-3 呼吸的观察护理（三）呼吸的调节1、呼吸中枢 延髓和脑桥是基本呼吸中枢，两者共同作用形成基本规律的节律性呼吸 间脑和大脑皮质是高级呼吸中枢，高级中枢使人类能有意识地控制呼吸的深度和频率，以及说话、唱歌时的呼吸运动的配合2、呼吸的反射性调节 肺牵张反射3、呼吸的化学性调节 PaCO2 PaO2 H+ 理

19、论9-3 呼吸的观察护理二、异常呼吸的观察与护理（一）异常呼吸 频率异常 呼吸过速(tachypnea) 呼吸过慢(bradypnea) 节律异常 潮式呼吸 间断呼吸(apnea) 深度异常 呼吸过度(hyperventilation) 呼吸浅快 音响异常 蝉鸣样呼吸(strident respiration) 鼾声呼吸 (stertorous respiration) 呼吸困难 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难 理论9-3 呼吸的观察护理频率异常 1、呼吸过速(tachypnea) 呼吸频率快而有规律，24次min 见于高热、疼痛、超重体力劳动、甲状腺功能亢进 2、呼吸过慢(bradypnea) 呼吸频率缓慢有规律，40mmHg（5.33kPa）主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化、动静脉瘘、甲状腺功能亢进脉压减小30mmHg（4kPa）心包积液、缩窄性心