骨髓增生异常综合症

1、骨髓增生异常综合症 8/12/20221一 骨髓增生异常综合症的定义 。 骨髓增生异常综合征目前认为是造血干细胞增殖分化异常所致的造血功能障碍。主要表现为外周血全血细胞减少，骨髓细胞增生，成熟和幼稚细胞有形态异常即病态造血。部分患者在经历一定时期的MDS后转化成为急性白血病；部分因感染、出血或其他原因死亡，病程中始终不转化为急性白血病。1976年FAB协作组建议使用MDS一词，经数年应用和总结，于1982年提出关于MDS的分类建议，得到国内外学者广泛采纳，在世界范围内有了较明确的统一概念。8/12/20222分类 (一)病因分类 可分为原发性和继发健(继发于长期化疗、放疗后,或继发于肿瘤、自身

2、免疫病等) (二)形态学分类 根据血液学和骨髓形态学的特点,FAB协作组将MDS分成5种类型,各型特点如下: 1.难治性贫血(RA) 2.难治性贫血伴环形铁粒细胞(RAS) 3.难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB) 4.慢性粒单核细胞白血病(CMML) 5.难治性贫血伴原始细胞过多转变型(RAEB-T) 8/12/20223MDS的病因与发病机制 MDS可是原发的，即原因不明。或曾有化学致癌物质、烷化剂治疗或放射线接触史，即继发性。在全部急性白血病病例中，仅少数患者临床能观察到明确的MDS过程。约50MDS患者可见到特殊的染色体异常。MDS患者的进展方式及其是否向急性白血病转化，很大程度上取决

3、于细胞内被激活的癌基因类型和数量。目前认为本病是发生在较早期造血干细胞，受到损害后出现克隆性变异的结果。对骨髓细胞进行染色体显带分析和G6PD同功酶研究，提示MDS系由一个干细胞演变而来，故为克隆性疾病。 8/12/20224临床表现 1、贫血：除个别病人外，绝大多数患者以不同程度贫血症状为主要临床表现，如面色苍白、头晕乏力、活动后心悸气短等。 2、出血：半数以上的患者有出血，但早期的出血症状较轻，多为皮肤粘膜出血，牙龈出血或鼻衄，因不严重，很少需特别处理，女性患者也很少出现月经过多；但随疾病发展到晚期，出血趋势加重，脑出血成为患者死亡的主要原因之一。 3、感染：因粒细胞减少和功能异常导致感染

4、发生，病情初期（难治性贫血，RA）较稳定，多无严重的感染与发热，后期（RAEB或RAEBt）较易合并感染。由于免疫力低下，易引起潜在性脓疡以及化脓性关节炎、结核、绿脓杆菌性结膜炎、坏疽等不常见的感染。霉菌感染在后期较普遍，败血症常为疾病终末期的合并症和主要的死亡原因。 4、体征：部分患者肝、脾、淋巴结可有轻度肿大，可同时出现，也可单独出现，因程度不显著而被易忽略。少数患者可有胸骨压痛、肋骨或四肢关节痛。 8/12/20225骨髓增生异常综合征预防 骨髓增生异常综合征虽然有些病例发病原因不清，但很多病例是由于生物、化学或物理等因素引起的细胞克隆性增生。因此，应采取预防措施，医务人员应认识到滥用药

5、物的危害性，使用化疗药要慎重;放射治疗也应严格把握适应证;在有关工农业生产中接触化学品等有害物质(如苯、聚氯乙烯)时，应作好劳动保护，防止有害物质污染周围环境，以减少MDS的发病。 8/12/20226(一)生活调理 非特异性的预防有增强体质的作用，饮食起居的合理安排、适当的运动如太极拳之类锻炼、散步，可以自我调节身体的失衡。MDS与情绪密切相关，情绪乐观、精神愉快对防病极有意义。 8/12/20227(二)饮食调理 饮食得宜，可以养生、延年益寿，且可防病。在疾病治疗过程中或治疗后，通过饮食调理可避免疾病的进一步发展或复发，而有利于身体康复。 1.注意营养合理调配饮食，对肉类、蛋类、新鲜蔬菜的

6、摄取要全面，不要偏食。 2.忌口鸡属阳，动风。MDS虚实夹杂，邪毒内空，助火动风之品宜忌，特别是阴虚火旺，出血，痰湿交阻者尤要注意。 3.冬虫夏草炖鸭，冬虫夏草九，鸭75克，生姜3片，黄酒站，水200ml，适加盐油调味，文火炖2小时，饮汤食肉。治疗MDS，气阴不足，神疲乏力，舌淡红，脉细者。 8/12/20228(三)精神调理 肝气郁结与MDS的发病关系密切，有资料提出MDS发病前有长达半年以上的较严重的精神刺激。因此提倡虚怀若谷，胸襟开阔，提高修养，在疾病调治过程中亦非常关键。 8/12/20229实验室检查 一、血象 外周血全血细胞减少，其程度依不同分型而异。如难治性贫血（RA）以贫血为主

7、，难治性贫血伴有原始细胞增多（RAEB）或转变中的RAEB（RAEBT）则常有明显的全血细胞减少。 8/12/202210 大多数患者骨髓增生明显或极度活跃，少数增生正常或减低。细胞形态异常反映了MDS的病态造血。红系各阶段幼稚细胞常伴类巨幼样变，核浆成熟失衡，红细胞体积大或呈卵圆形，有嗜碱点彩、核碎裂和Howell-Jolly小体。RAS能检出环形铁粒幼细胞。粒系在RAEB和RAEBT均可见原始细胞比例高于正常。粒细胞浆内颗粒粗大或减少，核分叶过多或过少，出现Pelger-Hut 畸形。部分胞浆内出现Auer小体。巨核细胞在数和质方面均可有异常，多数巨核细胞增多。检出小巨核细胞是MDS的支持

8、诊断指标之一。血小板体积大，颗粒少。 二、骨髓象8/12/202211 诊断 1986年全国关于MDS的讨论会提出下列诊断标准： 一、骨髓至少两系呈病态造血。 二、外周血1系、2系或全血细胞减少，偶可白细胞增高，可见有核红细胞或巨大红细胞或其它病态造血现象。 三、除外其他引起病态造血的疾病，如红白血病、M2b型急性非淋巴细胞白血病、骨髓纤维化、慢性粒细胞白血病、原发性血小板减少性紫癜、巨幼细胞贫血等。 8/12/202212 治疗 一、支持治疗 当患者有明显贫血或伴心、肺疾患时，可输红细胞。RA和RAS常因反复输血造成铁负荷增加。在有出血和感染时，可输入血小板和应用抗生素。预防性输注粒细胞和血

9、小板对MDS患者无明确疗效。 二、维生素治疗 部分RAS对维生素B6治疗有效，200500mg/日静滴，可使网织红细胞升高，输血量减少。 三、肾上腺皮质激素 约1015MDS患者，应用肾上腺皮质激素治疗后，外周血细胞计数明显上升，但皮质激素治疗带来的易感染，血糖升高等副作用不容忽视。 8/12/202213 四、分化诱导剂 MDS患者恶性克隆中的某些细胞仍保留分化潜能，一些药物能诱导瘤细胞分化。目前常用的有1，25双羟维生素D3，2g/d口服，用药至少12周。或用维生素D33060万单位肌注，每日一次，828周。在用药中部分患者血象改善。该类药物可引起威胁生命的严重高血钙，故应严密监测血钙变化

10、。13顺式维甲酸在体外培养中有诱导分化作用，但临床应用不理想，国内多采用全反式维甲酸20mg每日三次口服。小剂量阿糖胞苷对髓性白血病有分化诱导作用，目前已用于MDS，特别是RAEB和RAEBT，缓解率约30，1020mg/m2/d皮下注射，721天。但小剂量阿糖胞苷对骨髓的抑制作用仍不能忽视，约15患者死亡与药物相关。 五、雄激素 炔睾醇（danazol)是目前最常用的男性激素，600800mgd，持续24月，但无确切疗效。有报道认为男性激素有加速向急性白血病转化的可能。 8/12/202214 六、联合化疗 就多数MDS而言，常规的抗白血病治疗无益。MDS对化疗耐受性低，治疗疗效差，即使获得

11、缓解，缓解期也短。若病人年龄小于50岁，处于RAEBT临床状态好，可酌情用常规化疗。 七、骨髓移植 当年龄小于50岁，并处于RAEB或RAEBT，有HLA同型供者，医疗条件允许，可考虑进行同种异体骨髓移植。 8/12/202215骨髓增生异常综合征预防并发症1、最常见的并发症为感染，发热 主要是肺部感染. 2.贫血，严重者可并发贫血性心脏病，出血主要见于皮肤，黏膜及内脏出血，关节疼痛等，急性白血病 MDS中RA,RAS型演变为急性髓细胞白血病的发生率约为13% . 3.合并骨髓纤维化 . 8/12/202216骨髓增生异常综合症宜吃补血食物 l）乌骨鸡肉： 乌骨鸡肉为雉科动物乌骨鸡的肉，即乌鸡

12、肉。乌鸡肉味甘，性平，具有补血益阴，退热除烦的功效。适用于虚劳骨蒸、赢弱盗汗，身倦食少，消渴咽干、五心烦热及肌肉消瘦等阴亏血少、内热郁生之证。乌鸡入血调经，是妇科良药。可专治妇女虚劳所致的月经不调、腰膝酸软等疾病。 2）龙眼肉： 龙眼为无患子科植物。龙眼的成熟果肉，即桂圆肉。龙眼肉性味甘平，无毒，自古被视为滋补佳品。具有补益心脾、养血安神的功效。龙眼肉补益心脾之效适用于心脾二虚所致的食少体倦、头晕目眩、身体虚弱等诸证。养血安神之功适用于心慌忡怔、夜寐不安、脑力衰退及健忘失眠等。 3）桑塔： 桑棋有乌、白两种，以黑紫色者入药为佳。具有补肝益肾、滋阴养血之功效。桑塔适用于阴亏血水、眩晕耳鸣、津液缺

13、乏、须发早白、神经衰弱及消渴便秘等证。桑植在应用时常与黑芝麻配伍，两药功效相似，合用对乌发美颜效果尤佳。 8/12/202217 4）红糖： 红糖是禾本科植物甘蔗茎之汁，经炼制而成的赤色结晶体。红糖味甘，具有养血活血，补中暖胃的功效。适用于妇女产后恶露不尽、口干呕秽、月经不调及宫寒痛经等证。 5）黑木耳： 黑木耳是生长在朽木上的一种食用真菌， 具有较高的营养价值。黑木耳性味甘平，具 有益气不饥、润肺补脑、轻身强志及和血养 荣的功能，适用于痔疮出血、高血压、脑血 管硬化及便秘等。 ：8/12/202218骨髓增生异常综合症的易感人群 一是癌症家族和有遗传倾向的人群。 许多常见的恶性肿瘤，如乳腺癌、胃癌、肠癌、肝癌、食管癌和白血病，往往有家庭聚集现象。这些具有家庭性的恶性肿瘤，往往发病年龄早，且有多发倾向。某些染色体异常、有遗传性疾病的人群，也易患恶性肿瘤。如21号染色体畸变患者，其发生急性白血病的几率，可能是正常儿童的15-30倍。 二是有不良嗜好的人群。 长期吸烟人群，易患肺癌、胃癌;喜食过热饮料与汤类，或常食刺激性强及粗糙食物的人群，易患食管癌;喜拥热“怀炉”或坐热浴的人，易患皮肤癌;长期酗酒者，则易患食管癌和肝癌，等等。 8/12/202219 三是患与癌有关的慢性病人群。 长期患有慢性胃炎，特别是萎缩性胃炎者;子宫颈炎、宫颈糜烂者;