老年高尿酸特点以及治疗

1、关于老年高尿酸特点及治疗第一张，PPT共七十页，创作于2022年6月第二张，PPT共七十页，创作于2022年6月前 言HUA常与传统的代谢性心血管危险因素高血压、高脂血症、2型糖尿病、肥胖、胰岛素抵抗等伴发，因此长期以来HUA仅仅被认为是代谢异常的一种标记。近20年来10多个前瞻性大规模临床研究，约10万例以上的观察对象，采用多因素回归分析证实HUA是心血管疾病的独立危险因素第三张，PPT共七十页，创作于2022年6月高尿酸血症（HUA）诊断标准 正常血尿酸浓度男性 150-350 umolL (2.5-5.83mg/dl) 女性 100-300 umolL（1.66-5.0mg/dl)高尿酸

2、血症 男性血尿酸浓度420 umolL(7.0mg/dl) 女性血尿酸浓度357 umolL(6.0mg/dl) 这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。第四张，PPT共七十页，创作于2022年6月痛风的诊断标准目前多采用1977年美国风湿病学会(ACR)分类标准进行诊断关节液中有尿酸盐结晶或痛风石或如下12条中的6条1次急性关节炎发作 1天内关节炎症达高峰单关节炎发作关节发红MTPJ1肿胀或疼痛单侧MTPJ1发作可疑痛风石单侧跗骨关节炎发作高尿酸血症（HUA）X线上有不对称性关节内肿胀X线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿炎症发作期滑液培养阴性Wa

3、llace Sl et al. Arthritis Rheuma,1977,20:895-900; J clin Rheumatol,2009,15:22-24金标准(确诊项） 第五张，PPT共七十页，创作于2022年6月流行病学资料据估算，目前我国约有高尿酸血症患者1.2亿，（约占人口10%），高发年龄为男性50-59岁，女性绝经后。5%-10%的高尿酸血症患者会发展为痛风第六张，PPT共七十页，创作于2022年6月第七张，PPT共七十页，创作于2022年6月流行病学资料前瞻性研究发现在美国有6千1百万人有痛风，男性高于女性，3-4：1，随着年龄升高发病人数递增。只有22%血尿酸大于535U

4、mol/L的患者在5年内会发生痛风。2/3患者在反复发生痛风之前1年有至少有1关节痛风发作。在老年人群中，男女差异缩小：原因人口分布特征，饮食结构改变。女性绝经后雌激素下降导致尿酸排泄水平降低。此外胰岛素抵抗，代谢综合征，肥胖，肾功不全，高血压，心血管疾病，脏器移植，肿瘤患者在老年人群中增多也是高尿酸血症及痛风老年人增多原因。发病机制中基因变异占少数，主要诱因与酒精摄入，利尿剂使用，外科手术，不适当医疗措施有关。第八张，PPT共七十页，创作于2022年6月尿酸的来源尿酸是嘌呤代谢的终末产物人体尿酸来源有两条途径一是内源性的，由体内核蛋白分解代谢产生，约占总量2/3二是外源性的，由摄入的富含嘌呤

5、食物分解代谢产生1/3尿酸主要经肠道(1/3) 肾脏(2/3)排泄第九张，PPT共七十页，创作于2022年6月外源性尿酸肾脏排泄600mg/日内源性尿酸80%20%每天产生750mg尿酸池(1200mg)肠内分解200mg/日进入尿酸池60%参与代谢（每天排泄约5001000mg)2/31/3凡是影响血尿酸生成和（或）排泄的因素均可以导致血尿酸水平增加尿酸的代谢第十张，PPT共七十页，创作于2022年6月尿酸的生物学作用抗氧化成份血浆中重要的抗氧化剂，与多种氧化物作用通过清除过氧化物阴离子，阻断过氧化物与NO的反应，并防止peroxynitrite（细胞毒性物质）的生成毒性作用内分泌功能紊乱

6、损害乙酰胆碱介导的血管舒张，以及NO的释放血管平滑肌细胞的增殖 促进生长因子、血管收缩和促炎症分子的产生Adel E. Berbari. ESH 2010.Update on Hypertension Management.第十一张，PPT共七十页，创作于2022年6月尿酸直接的病理作用尿酸 OATMAP 激酶Erk1/2, p38核转录因子 (NF-KB, AP-1) COX2(TXA2)细胞增殖炎症 PDGF MCP-1血管平滑肌细胞阴离子交换体/运载体Johnson et al Hypertension 41:1183-1190, 2003第十二张，PPT共七十页，创作于2022年6月M

7、. T. Le et al . NDT, 2008肾对尿酸的转运-转运子的发现负责尿酸50重吸收第十三张，PPT共七十页，创作于2022年6月chenyuqing112尿酸的肾脏排泄尿酸的肾脏排泄肾小球排泄近端小管100%重吸收50%分泌40%重吸收 0%50%10%滤过100%第十四张，PPT共七十页，创作于2022年6月肾对尿酸的转运100%经肾小球滤过近端肾小管的复杂处理过程S1段98主动重吸收S2段主动重吸收减少，分泌量增多，达50S3段被动弥散入血分泌后重吸收4044最终随尿排出占610GFR不是唯一影响血尿酸的因素第十五张，PPT共七十页，创作于2022年6月chenyuqing1

8、12JAMA. 1993;270:354-359高尿酸血症和肾脏对钠的重吸收增加有关第十六张，PPT共七十页，创作于2022年6月高尿酸血症的危害血 尿 酸 升 高沉积于关节沉积于肾脏刺激血管壁痛风性关节炎痛风性肾病尿酸结石动脉粥样硬化关节变形尿 毒 症加重冠心病高血压第十七张，PPT共七十页，创作于2022年6月危险因素包括：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，代谢综合征，心血管疾病包括：冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常高尿酸血症有痛风发作或痛风结节无痛风发作但合并心血管危险因素 无痛风发作无心血管危险因素420-480umol/L480umol/L以上420-540umol/L540

9、umol/L以上药物治疗+生活指导 短期生活指导无效，药物治疗 药物治疗+生活指导生活指导 无效药物治疗药物治疗+生活指导 高尿酸血症治疗流程 -引自无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治中国专家共识第十八张，PPT共七十页，创作于2022年6月HUA分型诊断尿酸排泄尿酸清除率尿酸排泄不良型0.48mg/kg/h6.2ml/min尿酸生成过多型0.51mg/kg/h0.05UA ER(mumol/min) 1.66 +/- 0.21 2.12 +/- 0.230.03UA CR(ml/min)5.6 +/- 0.87.3 +/- 0.80.03UA FE(%)4.48 +/- 0.80 6.06

10、+/- 0.64 0.03 第二十二张，PPT共七十页，创作于2022年6月chenyuqing112青春期前 青春期后 老年期男男男女女女肾对尿酸的清除率雌激素第二十三张，PPT共七十页，创作于2022年6月Familial juvenile hyperuricemic nephropathy一组常染色体显性遗传疾病高尿酸血症尿酸的排泄分数下降进展性的慢性肾脏病，无肾髓质内的痛风结节也可称为髓质囊肿性肾脏病（MCKD）MCKD 1 1q21,17 MCKD 2 UromodulinMCKD 3 1q41.18 第二十四张，PPT共七十页，创作于2022年6月慢性高尿酸血症肾病Gouty /C

11、hronic Urate Nephropathy病理改变 尸解痛风病有肾病变者100%，慢性肾小管间质病，病变隋质部位最严重 远端集合管和间质内形成痛风结节 肾小管萎缩，官腔扩张 间质纤维化 肾小球硬化 细动脉硬化 动脉壁内膜纤维化及增厚 肾及关节的痛风结节第二十五张，PPT共七十页，创作于2022年6月痛风性肾病（尿酸盐肾病）第二十六张，PPT共七十页，创作于2022年6月 Iseki等对48177例日本成人随访7年，根据性别和基线尿酸值计算终末期肾病的累积发病率，发现: 血尿酸水平 男7.0mg/dl(420umol/l) 女6.0mg/dl(357umol/l) 终末期肾病的发生危险分别

12、增加4倍和9倍。Am J Kidney Dis,2004,44:642-650第二十七张，PPT共七十页，创作于2022年6月慢性尿酸性肾病的病理改变 典型的尿酸性肾病: 痛风石在皮髓交界处及髓质深部沉积。 尿酸晶体主要在远端集合管和肾间质沉积。这些结晶体形成核心，周围白细胞、巨嗜细胞浸润及纤维物质包裹。 长期患者，肾脏不仅有痛风石形成，伴有一些非特异的病变，如肾间质纤维化、肾小球硬化、动脉硬化及动脉壁增厚。第二十八张，PPT共七十页，创作于2022年6月肾脏损害急性梗阻性肾病尿酸性肾结石第二十九张，PPT共七十页，创作于2022年6月慢性尿酸性肾病的病理改变 典型的尿酸性肾病: 痛风石在皮髓

13、交界处及髓质深部沉积。 尿酸晶体主要在远端集合管和肾间质沉积。这些结晶体形成核心，周围白细胞、巨嗜细胞浸润及纤维物质包裹。 长期患者，肾脏不仅有痛风石形成，伴有一些非特异的病变，如肾间质纤维化、肾小球硬化、动脉硬化及动脉壁增厚。第三十张，PPT共七十页，创作于2022年6月肾动脉硬化痛风石沉积肾间质纤维化尿酸盐结晶第三十一张，PPT共七十页，创作于2022年6月慢性尿酸性肾病的病理改变 痛风石在皮髓交界处及髓质深部沉积尿酸结晶形成核心，周围白细胞、巨嗜细胞浸润及纤维物质包裹，呈“戒指”样第三十二张，PPT共七十页，创作于2022年6月好发部位足跟踝关节膝关节肘关节腕关节指关节痛风好发部位第三十

14、三张，PPT共七十页，创作于2022年6月尿酸结石第三十四张，PPT共七十页，创作于2022年6月chenyuqing112第三十五张，PPT共七十页，创作于2022年6月第三十六张，PPT共七十页，创作于2022年6月第三十七张，PPT共七十页，创作于2022年6月第三十八张，PPT共七十页，创作于2022年6月第三十九张，PPT共七十页，创作于2022年6月第四十张，PPT共七十页，创作于2022年6月尿酸最近被认为是高血压，CVD，CKD的危险因素，并作为代谢综合症与其新诊断的相关肾病发病率升高之间的联系降低高血尿酸水平可能逆转青少年的新发高血压，并延迟CKD患者肾脏功能不全的进展尿酸作

15、为多种CV疾病的危险因素现已得到了越来越多的关注Adel E. Berbari. ESH 2010.Update on Hypertension Management.第四十一张，PPT共七十页，创作于2022年6月NHANES研究：血尿酸水平每升高 59.48 mol/L 对全因、心血管和缺血性心脏病死亡的危险度的影响.Curr Med Res Opin. 2004 Mar;20(3):369-79. 第四十二张，PPT共七十页，创作于2022年6月10.90.80.70.60.50.40.30.20.10累积生存率HUA是心衰病人死亡的独立危险因素0122436486072 时间 (月)3

16、个危险因素n=13, all dead after 16 months61830425466782个危险因素n=36, 27 deaths1个危险因素n=57, 29 deaths没有危险因素n=44, 7 deaths94%60%28% 危险因素:1. 低射血分数（LVEF） (25%) 2. 低氧耗峰值（MVO2） (565 mol/l = 9.50 mg)Kaplan-Meier Survival Plot for the Effect of Multiple Risk Factors in Patients with CHF第四十三张，PPT共七十页，创作于2022年6月HUA是冠心病

17、预后独立危险因素 芝加哥心脏研究共入选患者24 997例，随访11.5年 结果提示:血尿酸是女性全因死亡的独立预测因子男性血尿酸与全因死亡相关联，但不独立相关 J Clin Epidemiol,1989,42:257-267第四十四张，PPT共七十页，创作于2022年6月高尿酸诱发高血压发病的机制动物实验提示:高尿酸血症时，肾单位近段小管重吸收钠增加高尿酸水平可增强肾素-血管紧张素系统活性高尿酸水平降低NO系统的表达Mazzali M, et al. Hypertension 2001第四十五张，PPT共七十页，创作于2022年6月HUA与糖尿病 II型糖尿病合并HUA，发生率约占25%。 国

18、内外研究显示，HUA可损伤胰腺细胞功能，加重胰岛素抵抗状态，导致糖耐量异常和糖尿病发病。韩国和日本两项前瞻性临床研究证实HUA对血糖代谢的影响共入选2951例中年HUA患者，随访6-7年 发现基线血尿酸水平398umo/l者远期糖耐量异常和II型糖尿病的发病危险比280umo/l者增加78%。Euor J Epidem 2003,18:523-530;临床内科杂志，2005，22：797-799第四十六张，PPT共七十页，创作于2022年6月HUA与糖尿病前期国内HUA合并PDM的老年患者与正常血尿酸的老年PDM患者，对照性研究显示：血尿酸水平与空腹血糖FPG、空腹胰岛素FNS、HOMA-IR

19、正相关血尿酸水平与胰岛素敏感指数ISI呈负相关中国全科医学，2009，1，20-21第四十七张，PPT共七十页，创作于2022年6月强调急性期的治疗，同时开始关注缓解期的降尿酸治疗强调急性期的治疗重视急性期的治疗，同时强调缓解期的降尿酸治疗,尤其是降尿酸治疗的达标和达标的长期性早期指南中期指南近期指南从指南更新看GOUT治疗发展第四十八张，PPT共七十页，创作于2022年6月EULAR关于痛风的诊断建议Zhang W, et al. Ann Rheum Dis, 2006,65:1301-1311 关节炎急性发作时，表现为快速发生的严重疼痛、肿胀和压痛，6-12小时达高峰。尤其是皮肤表面发红，

20、虽对痛风诊断无特异性，但高度提示晶体性炎症。有典型痛风（如复发性痛风足），单纯诊断应是准确的，但未正式证实晶体的存在不能确诊痛风滑液或痛风石吸取物中证实有尿酸盐结晶可确诊痛风对不能确诊的炎性关节炎,均推荐在其滑液中常规找尿酸盐结晶无症状性关节内证实有尿酸盐结晶可确诊痛风间歇期痛风与败血症可同时存在,故怀疑化脓性关节炎时,即使证实有尿酸盐晶体存在,也应行革兰染色和滑液培养作为痛风最重要的危险因素,血尿酸的高低不能证实或排除痛风,因不少的高尿酸血症者不发展为痛风,而在痛风急性发作期,血尿酸水平可正常某些痛风患者,尤其是有家族史的年轻痛风患者(年龄小于25岁的发作者)或有肾结石者,应行肾脏尿酸分泌测

21、定虽然放射线有助于鉴别诊断,且可显示慢性痛风的典型特征,但对早期或急性痛风的确诊无帮助应评估痛风和相关并发症包括代谢综合症(肥胖、高脂血症、高血糖、高血压)的危险因素第四十九张，PPT共七十页，创作于2022年6月目的减轻急性痛风导致关节功能障碍和疼痛降低痛风发作次数降低心脑血管疾病和慢性肾功不全发生或延缓终末期肾病出现。治疗目的第五十张，PPT共七十页，创作于2022年6月痛风的治疗 遗传因素家族易感性 （不可控）环境因素生活方式相关 （可控） 最佳治疗方案非药物治疗+药物治疗第五十一张，PPT共七十页，创作于2022年6月预防及治疗建议改善生活方式积极治疗与尿酸升高有关的心血管和代谢危险因

22、素避免长期应用使血尿酸升高药物应用降尿酸药物第五十二张，PPT共七十页，创作于2022年6月降尿酸治疗应使症状体征得到有效而持续的改善。所有痛风患者降尿酸目标：血尿酸 360mol/L血尿酸控制 2种的 非甾类抗炎药不能同时合用。除药物过敏、外周血 白细胞和血小板计数明显降低、消化道活动性溃疡、 长期服用抗凝药 及肝、 肾功能不全者 ， 绝大多数患者应首选非甾类抗炎药。使用非甾类药物时， 应在发作的 1 2天给予最大量，症状缓 解后迅速减至常规量， 5 7天后停用。 第五十九张，PPT共七十页，创作于2022年6月治疗建议秋水仙碱 :对已存在肝肾功能减退的患者， 以及老年患者应慎重使用， 除非

23、病 情急需而其他药物又不能奏效时,可减量或短期应用 。 目前有研究表明开始1.2mg负荷剂量，继之1小时后服0.6mg，有50%患者疼痛可以缓解，继之传统方法疗效相当，副作用小。（我国患者 的用 法及 用 量， 第 1天 1 5 3 0 m g ， 分 2或 3次服用， 以后每 日0 5 1 5 r a g ， 分 2或 3次服用； 连续 71 4天为 1 个疗程。当痛风急性发作时， 可每 1小 时服用 0 5 r a g 或每 2小时服用 1 m g ， 直到 症状解除或患者产生恶心、 呕吐、 腹泻等 胃肠症状， 每 日最大量 6 m g为极限， 一般 均可在当天见效。以后应 减少 至每 日

24、 0 5l m g ， 直至关节肿痛完全消退 即可停药或再维持几天，以免反跳现象的出现）。该疗程在 3天内不得重复进行。第六十张，PPT共七十页，创作于2022年6月治疗建议糖皮质激素激素 ： 包括强的松、 促皮质激素和去炎松等。能迅速缓解急性发作 ，但停药后往往出现“ 反跳” 现象， 只限于对秋水仙碱及非甾体抗炎药有禁忌者。 痛风急性发作时， 多表现为脚踝关节或脚 指， 手臂、 手指关节处疼痛、 肿胀、 发红， 常 累及 l 2个关节 ， 治疗 以关节腔内或局 部注射长效激素如曲安奈德或复方倍他 米松。注射糖皮质激素前应排除关节 内 感染 ， 并注意药物不 良反应 ， 糖皮质激素 不宜长期使

25、用。未长期使用过激素的患 者可选 用促 肾上腺 皮质激 素， 一般 为 4 0 I U， 肌肉注射 ， 8小时后重复 1次， 疗效 与每日3次的5 0 m g吲哚美辛相似。第六十一张，PPT共七十页，创作于2022年6月治疗建议生物制剂（尿酸结晶可以激活 NLRP3炎症因子）如抗肿瘤坏死因子( T N F ) 或抗白细胞介素 一1 ， 当少数痛风患者经 上述药物治疗后仍不能控制痛风的急 性发作时可考虑用生物制剂。研究显示，应用 I L一1受体 阻滞剂 阿那白滞 素， 1 0 0 m g 日， 皮下注射 ， 治疗 3天后 ， 患者的 关节症状很快缓解 ， 且不良反应少， 但其疗效和安全性尚需要进

26、一步的对照研究。注意使用前需排除感染( 尤其是结核) 、 肿瘤和充血性心力衰竭等。 第六十二张，PPT共七十页，创作于2022年6月治疗建议缓解期治疗 减少尿酸合 成： 别嘌醇片( 1 0 0 mg ) ， 亦作别嘌呤醇， 普遍用于治疗减低血中尿 酸浓度 ， 这种可以与“ 嘌呤” 衍生物复合 的药品， 可以引发原来积蓄在软组织的尿 酸结晶重新溶解 ， 这时可诱发并加重关节 炎。故在发炎时 ， 应该停止使用。此外该药副作用大：（皮疹，肝损，骨髓抑制，耐药等）。非布索 坦为新型的非嘌呤类 X O抑制剂（非布索坦80mg=300mg别嘌醇片）， 能增强 体内嘌呤和嘧啶代谢酶的活性。能有效 降低血尿酸水平 ， 临床疗效显著， 耐受性 好且