肾功能不全患者合理用药

1、关于肾功能不全患者的合理用药第一张，PPT共三十页，创作于2022年6月概 述肾脏对药物体内过程的影响1234肾功能不全患者用药调整肾功能不全患者的用药原则血液净化治疗对药物的影响第二张，PPT共三十页，创作于2022年6月2022/8/122药物的体内过程静脉用药口服用药其它途径用药(直肠、吸入)血液循环脂肪、细胞内外液有/无药理活性的代谢物肾脏胆汁皮肤和肺透析吸 收分 布生物转化消 除1主要途径：经肾脏排泄次要途径：经胆汁排泄，其中脂溶性药物可形成肝肠循环其它途径：经呼吸、汗液、唾液和乳汁排泄第三张，PPT共三十页，创作于2022年6月2022/8/123肾脏排泄药物的方式肾小球滤过肾小管

2、主动分泌肾小管重吸收变化1第四张，PPT共三十页，创作于2022年6月2022/8/124肾脏疾病时药物排泄的变化GFR ：经肾小球滤过的药物如地高辛、氨基糖苷类、利尿药、某些降压药排泄；肾小管分泌功能改变：尿毒症患者体内有机酸增加，与弱酸性药物竞争转运，使药物分泌。这类药物包括头孢菌素、噻嗪类利尿剂、速尿、螺内酯、磺胺药、磺酰脲类、非甾体抗炎药、水杨酸盐等；1第五张，PPT共三十页，创作于2022年6月2022/8/125病例分析刘某某，男，46岁 。因“发现慢性肾功能不全1年半，间断意识障碍3天” 入院。1年半前诊为“慢性肾功能不全，尿毒症期”。予维持血液透析， 3次/周，4小时/次。1周

3、前咳嗽、发烧，外院予青霉素 320万U Bid共3天，咳嗽、发热好转。3d前出现神志模糊，幻觉，语无伦次，烦躁及淡漠交替发作。无抽搐，意识丧失，无二便失禁。肾功能： CCr BUN K+ 透析前 795 34.69 5.49 透析后 297 9.7 3.91第六张，PPT共三十页，创作于2022年6月2022/8/126病例分析入院后停止可疑药物，继续血透5次/2W，患者精神障碍逐渐缓解，但神志仍淡漠。由于肺部感染未愈，给予罗氏芬1.0/日静点10天，患者再次出现神志淡漠加重，间断意识模糊，谵妄，应答不切题，出现幻觉和行为失常。神经科检查无局限性神经系统定位体征。停用罗氏芬，增加血透频率到3次

4、/W，同时给予冬眠合剂治疗，一周后以上精神症状逐渐消失。1第七张，PPT共三十页，创作于2022年6月2022/8/127肾功能不全导致药物蓄积血药浓度给药时间1最低治疗浓度最低中毒浓度第八张，PPT共三十页，创作于2022年6月2022/8/128肾功能不全导致药物蓄积血药浓度给药时间1最低治疗浓度最低中毒浓度第九张，PPT共三十页，创作于2022年6月2022/8/129肌酐:只从肾小球滤过，当肾小球GFR下降时， SCr上升。 缺点：GFR下降到正常的1/3时， SCr才开始上升尿素氮：全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收 缺点：1. GFR下降到正常的1/2以下时，BUN才 开

5、始上升,不作为早期指标 2. 受其他因素影响较多：饮食蛋白质量、 消化道出血、高分解代谢如发热等内生肌酐清除率CLCr：较早地反映肾小球功能受损(GFR低于50%，sCr、BUN正常，CCr70%10%正常用量0.125-0.5mg/d5mg/d正常t1/236h35h肾衰用量0.0625mg/隔日5mg/d肾衰t1/2120h35h3第十五张，PPT共三十页，创作于2022年6月2022/8/1215相关的药物在200种以上包括：ACEI，NSAIDs，金，汞，青霉胺，抗菌药物（氨基糖甙类，头孢菌素类、糖肽类等），抗病毒药，抗肿瘤药、中药等3 由于药物容易损伤肾脏，因此应选择肾毒性小或无肾毒

6、性的药物Step1 确定药物 - 1第十六张，PPT共三十页，创作于2022年6月2022/8/1216检查正在使用的药物减少药物种类：停掉非必须药物判断可能的药物相互作用决定准备使用的药物确实是必要的3Step1 确定药物 - 2第十七张，PPT共三十页，创作于2022年6月2022/8/1217Step2 判断肾功能损害程度SCr、BUN内生肌酐清除率 CCr药物剂量调整常用分期3CCr（ml/min) 80-12080-51 50-30 29-10蛋白结合率 分子量第二十七张，PPT共三十页，创作于2022年6月从药品说明书中获取的数据：肾清除百分比、分布容积、血浆蛋白结合率、分子量、半

7、衰期等。正常情况下，肾清除百分比大于30的药物应该考虑体外清除的临床意义；分布容积达到0.7L/Kg的药物通过血透或血滤清除较少；血浆蛋白结合率大于80，表明大部分药物不能通过扩散或主动转运而被清除。第二十八张，PPT共三十页，创作于2022年6月2022/8/1228实例品名半衰期（h）血液透析正常人肾功能不全者哌拉西林/他唑巴坦0.7-1.2h（哌拉西林不代谢，约69%原形肾排泄，约10-20%随胆汁排泄，他唑巴坦以约80%原形经肾排泄）延长2倍和4倍一次最大剂量2.25g，q8h，血透后追加0.75g头孢曲松7-8h（不代谢，主要以原形经肝和肾排泄，50-60%经肾，40-50%自胆道经

8、肠道排泄）不明显血透不能有效清除药物（三嗪环）头胞哌酮舒巴坦1.7h/1h（头孢哌酮不代谢，主要经胆汁排泄，其次经尿液排泄（25%）；舒巴坦肾排泄）延长血透可清除部分药物亚胺培南西司他丁1h延长血透可以清除药物，建议血透后补充1次剂量左氧氟沙星6.7-7.4h（主要以原形肾脏排泄）延长血透可以清除药物，首剂500mg，250mg，q48h莫西沙星12h（22%原形和50%代谢物经肾排泄，25%经粪便排泄）血液透析不能清除本品万古霉素6h（80%-90%在24h内经肾以原形排泄）7.5天血透不能有效清除本药替考拉宁70-100h（80%以上的药物以原形经肾排泄）延长血透不能有效清除本药利奈唑胺5h（50-70%肝脏代谢，代谢产物大部分随尿排泄）不详本药可以通过血液透析清除，血透后补充剂量（如200mg）氟康唑27-37h（80%以上以原形随尿液排泄）明显延长部分药物可经血透清除，透后可给予一日量伏立康唑6h（半衰期与剂量有关。