麻醉学课件：全身麻醉药

1、全 身 麻 醉 药山东大学齐鲁医院基本概念全身麻醉:全身麻醉药经呼吸道吸入，或者经静脉或肌肉注射进入人体内，产生可逆性中枢神经系统（CNS)的抑制，临床主要表现为意识消失、遗忘、全身感觉及痛觉丧失、反射抑制和骨骼肌松弛，称为全身麻醉。全身麻醉四要素：镇静遗忘、镇痛、肌松、内环境稳定山东大学齐鲁医院全身麻醉药吸入麻醉药静脉麻醉药肌肉松弛药麻醉性镇痛药山东大学齐鲁医院一、吸入麻醉药（Inhalation Agent)吸入麻醉药: 经呼吸道吸入体内而产生麻醉作用的药物。目前常用的吸入麻醉药 恩氟烷(enflurane) 异氟烷 (isoflurane) 七氟烷(sevoflurane) 地氟烷(de

2、sflurane)山东大学齐鲁医院吸入麻醉药理化性质与药理性能血气分配系数（血/气）：表示在密闭的容器内，吸入麻醉药的分压在血液相和空气相相等时，该吸入麻醉药在血液中与在空气中的气态体积浓度之比。 血/气 ：溶解度。 血/气越小，诱导和恢复速度越快。肺泡最低有效浓度（minimum alveolar concentration, MAC）：某种吸入麻醉药在一个大气压下与氧气同时吸入时，能使50患者在切皮刺激时不动，此时肺泡内麻醉药物的浓度即为1个MAC。 MAC是不同吸入麻醉药的等效价浓度，MAC越小，麻醉效能越强。山东大学齐鲁医院常用吸入麻醉药山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院吸入麻醉药从麻醉

3、机到大脑的循环摩根临床麻醉学（第四版）山东大学齐鲁医院影响吸入麻醉药MAC的因素摩根临床麻醉学（第四版）山东大学齐鲁医院常用吸入麻醉药主要优、缺点比较吸入麻醉药 优点 缺点恩氟烷 苏醒较平稳 可能诱发癫痫，对肾功能有潜在损害异氟烷 扩张血管适于控制性降压 高浓度可能导致心肌窃血七氟烷 对呼吸道无刺激 在钠石灰中不稳定地氟烷 麻醉加深和苏醒迅速 呼吸道刺激性强，兴奋交感神经氧化亚氮 对循环抑制轻，对呼吸道 麻醉作用弱，使用高浓度时易发生缺氧 无刺激，麻醉诱导和苏醒快 增加体腔的积气 山东大学齐鲁医院二、静脉麻醉药（一）氯胺酮（ketamin）化学名称为2-氯苯-2-甲基胺环己酮盐酸盐氯胺酮是唯一

4、具有镇静、镇痛和麻醉作用的静脉麻醉药。 呈高度脂溶性，能迅速透过血脑屏障进入脑内。静脉注射氯胺酮后1分钟，肌注后5分钟血浆药物浓度达峰值 优点：镇痛；支气管扩张；易保留自主呼吸缺点：苏醒时常有梦幻、恐惧及情绪改变；交感神经兴奋；呼吸道分泌物增多；增加脑血流量、耗氧量和颅压山东大学齐鲁医院（二）丙泊酚（propofol）化学名称为2，6-双异丙基酚 ，具有高脂溶性，室温下为油状，不溶于水。静脉注射丙泊酚诱导起效迅速、持续时间短，苏醒快而完全 丙泊酚对CNS的作用主要是催眠、镇静与遗忘，但能达到短时间镇痛。 山东大学齐鲁医院（二）丙泊酚（propofol）优点：全麻诱导迅速；连续注射后无体内蓄积，

5、清醒完全彻底；降低脑血流、耗氧量和颅压；有镇吐和抗瘙痒作用缺点：心搏量减少，外周血管扩张，血压下降；注射局部疼痛目前普遍用于麻醉诱导、麻醉维持，也常用于麻醉中、手术后与ICU病房的镇静。山东大学齐鲁医院(三）咪达唑仑（midazolam)唯一的水溶性苯二氮卓类药 脂溶性高，口服后吸收迅速，1/21小时血药浓度达峰值 抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌松和顺行性遗忘等作用 缺点：呼吸抑制；无镇痛作用；降低血管阻力和血压山东大学齐鲁医院（四）依托咪酯（etomidate） 依托咪酯为咪唑的羟化盐起效甚快，病人可在一次臂-脑循环时间内迅速入睡。诱导期安静、舒适、平稳、无兴奋挣扎、且有遗忘现象。优点：血流动力学

6、稳定；无明显呼吸抑制；降低脑血流和颅压缺点：无镇痛作用；注射后可出现肌震挛；反复给药抑制肾上腺皮质功能山东大学齐鲁医院三、肌肉松弛药（肌松药，muscle relaxant)定义：能够阻断神经-肌肉传导功能而使骨骼肌松弛的药物。 只有肌松作用，便于手术操作、麻 醉管理，但无麻醉作用！ 分类： 去极化肌松药：琥珀胆碱 非去极化肌松药：阿曲库铵、维库溴铵 罗库溴铵山东大学齐鲁医院神经肌肉结合部（neuromuscularjunction） 神经兴奋传至运动N末梢 囊泡与神经膜融合 Ach 琥珀胆碱 Ach与运动终板上的AchR结合 钠离子通道开放,钠内流 突触后膜去极化 肌肉收缩 阿曲库铵等和Ac

7、h在突触后膜与AchR竞争性结合应用胆碱酯酶抑制剂间接地使Ach浓度增加，促使神经肌肉兴奋传递恢复正常。 山东大学齐鲁医院去极化肌松药特点： 1.使突触后膜呈持续去极化状态； 2.首次注药后、肌松出现前，有肌纤维成串收缩，是肌纤维不协调收缩的结果； 3.胆碱酯酶抑制剂不能拮抗其肌松作用，反而有增强效应。非去极化肌松药特点： 1.阻滞部位在神经-肌肉结合部，占据突触后膜上的Ach受体； 2.神经兴奋时突触前膜释放的Ach的量并未减少，但不能发挥作用； 3.出现肌松前无肌纤维成束收缩； 4.能被胆碱酯酶抑制剂所拮抗。山东大学齐鲁医院应用肌松药的注意事项1.在给予肌松药之前要有实施人工呼吸的准备。给

8、予肌松药后要及时给予人工呼吸或机械通气。2.无镇静、镇痛作用，不能单独使用。3.应用琥珀胆碱后可引起短暂的血钾升高、眼压和颅内压升高。严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内压升高者禁忌使用。4.体温降低可使肌松药作用时间延长，吸入麻醉药、某些抗生素（链霉素、庆大霉素、多粘菌素）及硫酸镁可增强非去极化肌松药的作用。山东大学齐鲁医院应用肌松药的注意事项5.合并神经-肌肉接头疾患者，如重症肌无力，应慎用或在肌松监测下应用非去极化肌松药。6.有的肌松药有组胺释放作用，有哮喘史及过敏体质者慎用。7.新斯的明可拮抗非去极化肌松药的残余作用，但应同时给予阿托品以阻断乙酰胆碱对毒蕈碱样受体兴奋的不良反应，如心动过

9、缓、支气管痉挛、唾液分泌增加、肠痉挛等。山东大学齐鲁医院四、麻醉性镇痛药(narcotic analgesics)定义：指能作用于CNS解除或减轻疼痛，并能消除因疼痛而引起的情绪反应的药物。阿片类药（piates）：专指天然的阿片生物碱及其半合成的衍生物。阿片样物质(opioids)：能与阿片受体结合并产生不同程度激动效应的天然的或合成的物质。 常用药：吗啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼 山东大学齐鲁医院麻醉性镇痛药(narcotic analgesics)临床应用所有的阿片受体激动药(吗啡、哌替啶等)短期内反复应用均可产生耐受性，需要逐渐增加剂量方可产生原来的效应。 如突然停药，内源性阿片样肽

10、来不及释放补充，就出现戒断综合征(withdrawal syndrome)。 表现：烦躁不安、失眠、肌肉震颤、呕吐、腹痛、散瞳、流涎、出汗等。 山东大学齐鲁医院吗啡（morphine）药理作用：能提高痛阈，解除疼痛；可作用于大脑边缘系统可消除紧张和焦虑，并引起欣快感，有成瘾性副作用：呼吸抑制；有组胺释放而引起支气管痉挛；能使小动脉和静脉扩张、外周阻力下降及回心血量减少，引起血压降低。临床应用：镇痛，如创伤、手术引起的剧痛；心绞痛；左心衰引起的急性肺水肿。禁忌：支气管哮喘、上呼吸道梗阻、严重肝功能障碍、伴颅内高压的颅内占位性病变；诊断未明确的急腹症；待产妇和哺乳妇；1岁以内婴儿。山东大学齐鲁医院

11、芬太尼（fentanil)芬太尼主要作为镇痛药用于复合全麻或全凭静脉麻醉中 ，通常手术芬太尼剂量不超过10g/kg 。单次注射作用时间短暂，但由于其脂溶性强，故可产生蓄积，其清除半衰期是4.2h 。大剂量或快速静脉注射时可引起胸、腹壁肌肉僵硬，严重时可影响通气 。反复或大量使用芬太尼后有可能出现延迟性呼吸抑制，长期反复使用也可产生依赖性。山东大学齐鲁医院舒芬太尼（sufentanil)高选择性受体 激动剂，具有强效镇痛作用，镇痛强度为吗啡的2000 4000，为芬太尼的1015倍。对呼吸也有抑制作用；对心血管系统的影响很轻，可引起心动过缓；引起恶心、呕吐和胸壁僵硬等；无组胺释放。 临床麻醉中主要用作复合全麻的组成部分； 舒芬太尼的镇痛作