糖尿病和甲状腺功能异常临床用药

1、关于糖尿病和甲状腺功能异常的临床用药第一张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月 糖尿病（diabetes mellitus)是一组由于胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用缺陷导致的以慢性血糖水平增高为特征的代谢异常综合征。导致碳水化合物、蛋白质、脂肪以及水和电解质代谢的紊乱。 糖尿病的临床用药第二张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月糖尿病患病率显著提高，在发展中国家表现更为突出。据WHO估计，全球目前糖尿病患者已超过1.9亿，到2025年将增加到3亿。糖尿病最多的国家是印度，其次是中国，第三是美国(6%)。发病率最高的是南太平洋岛国瑙鲁，50岁以上的人群几乎2个人就有1人患糖尿病。我国

2、糖尿病发病率由来已久，0.67%(80年)上升至3.6%(96年)，中国现有糖尿病患者估计约4000万。我国DM患病率还会继续增加。第三张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月1型糖尿病（T1DM）2型糖尿病（T2DM）特殊类型糖尿病妊娠糖尿病（GDM）糖 尿 病 的 分 型根据1997年ADA建议，分为4个类型：第四张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月一、 1型糖尿病 该型病情重、发病急、有酮症倾向；年龄主要是幼年及青少年，较瘦小。患者胰岛B细胞破坏引起胰岛素绝对缺乏。1. 免疫介导糖尿病本型是由于胰腺B细胞发生细胞介导的自身免疫反应损伤而引起。自身免疫反应标志有：胰岛细胞自身抗

3、体（ICA） 胰岛素自身抗体（IAA）谷氨酸脱羧酶自身抗体（GAD） 约8590%的病例有一种或几种自身抗体阳性。第五张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月2. 特发性糖尿病 较少见，具有1型糖尿病表现而无明显病因学发现,始终没有自身免疫反应的证据，胰岛素缺乏的表现明显，可频发酮症酸中毒。 第六张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月二、 2型糖尿病（占90以上） 此类患者病情较轻，起病缓慢，肥胖者较多。主要原因是胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷。本型较少发生酮症酸中毒。有较强的遗传易感性。 对磺脲类口服降糖药有效。第七张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月三、 特殊类型糖尿病 1.

4、 B细胞功能遗传性缺陷2. 胰岛素作用遗传性缺陷 胰岛素敏感性降低与受体缺陷有关。3. 胰腺外分泌疾病 如胰腺炎等引起的高血糖状态。4. 内分泌疾病如肢端肥大症、柯兴综合症、甲亢等，可引起继发性糖尿病。 第八张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月四、妊娠期糖尿病（GDM）指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退，已知有糖尿病又合并妊娠者不包括在内。在怀孕的24-28周进行OGTT试验，符合糖尿病或糖耐量减退诊断标准者即诊断为妊娠糖尿病。在妊娠结束后6周按血糖水平再评估。 糖尿病 空腹血糖过高（IFG） 糖耐量减低（IGT） 正常血糖第九张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月一、1型糖尿病

5、 1型糖尿病的发生应具备: 易感基因和环境因素 在易感基因和环境因素的共同作用下诱发胰岛B细胞自身免疫引起胰岛B细胞损伤。在环境因素中病毒感染是重要因素，病毒感染可直接损伤胰岛组织引起糖尿病，也诱发自身免疫反应导致糖尿病。病因和发病机制 第十张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月环境因素遗传因素免疫紊乱HLAII类基因-DR3和DR4病毒感染（柯萨奇）某些食物（牛奶）、化学制剂胰岛B细胞免疫性损害GAD、ICA、IAA等（+）1型糖尿病胰岛B细胞进行性广泛破坏达90%以上至完全丧失1型糖尿病第十一张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月二 、2型糖尿病1、遗传因素2型糖尿病具有更强的

6、遗传倾向(较1型更明显)有糖尿病家族史的比无家族史的发病率明显增高，为后者的340倍。糖尿病患者遗传给下一代的不是病的本身，而是遗传易发生糖尿病的体质。单卵双生共显率(90100)第十二张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月2、环境因素（1）肥胖 肥胖常常是糖尿病的早期状态，是重要的诱发因素，特别是中心型肥胖，是决定糖尿病危险因素的一个重要原因。（2）饮食 饮食结构的改变，高脂、高热量、食物摄入的增加、营养过剩，成为糖尿病的发生因素。 第十三张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月3. 体力活动减少 西方化的生活方式，上班路上缺乏体力活动，上班期间有自动化设施，业余时间看电视，家务劳

7、动半自动化。4. 应激状态 随着社会发展人们承受的 应激机会增多，易使人情绪紧张、波动，造成心理压力。第十四张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：两个紧密相关的机制慢性高血糖症高胰岛素血症只作用于胰岛素不足 细胞功能衰竭高胰岛素血症体重增加只作用于胰岛素抵抗 餐后高血糖胰岛素抵抗胰岛素不足Grimaldi A. et al., Les diabtes. Ed. Lavoisier, Paris (1995)第十五张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月遗传环境2型糖尿病2型糖尿病的发病机制正 常胰岛素抵抗胰岛素分泌糖尿病基因糖尿病相关基因肥胖饮食活动年龄(

8、岁)2030405060重点第十六张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月第十七张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月糖尿病可以表现为“三多一少”。即多尿、多饮、多食和体重减轻。1型糖尿病患者三多一少症状明显。2型糖尿病患者起病缓慢，症状相对较轻甚至缺少症状。有的仅表现为乏力，有的出现并发症后促使其就诊，如视物模糊、牙周炎、皮肤感染等。 临床表现第十八张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月第十九张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月糖尿病并发症的分类 急性 慢性 大血管 微血管酮症酸中毒高渗性昏迷乳酸性酸中毒冠心病脑卒中外周血管病糖尿病肾病视网膜病变神经病变第二十张，PP

9、T共一百零三页，创作于2022年6月糖尿病并发症患病率0%5%10%15%20%25%30%35%40%糖尿病肾病足损害神经病变坏疽MAU蛋白尿心梗/脑卒中第二十一张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月糖尿病酮症酸中毒（DKA）（一）诱因 常见的诱因有感染、胰岛素治疗中断、饮食不当、创伤、手术、妊娠、分娩等。糖尿病急性并发症第二十二张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月 （二）临床表现 多数病人在病情严重时有多尿、多饮和乏力。随后出现食欲减退、恶心、呕吐。常伴有烦躁、呼吸深快、呼气中有烂苹果味。第二十三张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月1. 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖

10、水平 11.1mmol/l(200mg/dl) 或2. 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l(126mg/dl) 或3. 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2h PG水平 11.1mmol/l(200mg/dl)儿童的糖尿病诊断标准与成人一致糖尿病诊断新标准（1999 WHO） 第二十四张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月WHO推荐的血糖控制良好的标准空腹血糖（FPG）6.1mmolL-1 餐后血糖（PPG）8.0mmolL-1老年DM患者一般要求空腹血糖（FPG）7.0mmolL-1，餐后血糖（PPG）10.0mmolL-1第二十五张，PPT共一百零三页，创作于2022年6

11、月糖尿病的综合治疗糖尿病教育饮食治疗运动治疗药物治疗自我监测血糖第二十六张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月原则：早期、长期、综合治疗和个体化原则目标：纠正代谢紊乱，防止和延缓并发症。综合性的治疗：饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病教育和药物治疗。第二十七张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月第二十八张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月二、运动治疗不宜参加比赛和剧烈的运动，应循序惭进。选择自已爱好的、合适运动，如打网球、羽毛球、篮球、游泳、慢跑等、散步等。运动时间的安排，每天3060分钟。运动强度以中等有氧运动为宜。第二十九张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月 三.

12、 药物治疗胰岛素口服降糖药主要有5类：磺脲类双胍类a葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类餐时血糖调节剂。第三十张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月胰岛素胰岛素在糖尿病治疗中所发挥的作用是其他任何药物不可比拟的。酸性蛋白质，56KD，由A、B两条链组成。目前临床上有动物胰岛素及人胰岛素系列。第三十一张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月药理作用（1）对代谢的影响糖代谢：胰岛素是机体内唯一的降血糖的激素，也是唯一同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成的激素。脂肪代谢促进肝脏合成脂肪酸，抑制脂肪的分解，减少脂肪酸和酮体的生成。蛋白质代谢：促进蛋白质合成，抑制蛋白质分解；第三十二张，PPT共一百零三页，

13、创作于2022年6月（2）促细胞生长作用：与胰岛素样生长因子受体结合，发挥促细胞生长作用 作用机制 胰岛素胰岛素受体亚单位酪氨酸蛋白激酶第二信使（磷脂肌醇系统）细胞效应第三十三张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月胰岛素的来源动物（猪或牛）胰岛素半合成人胰岛素：与人 胰岛素结构完全一样。人胰岛素人胰岛素类似物：速效和超长效胰岛素第三十四张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月人胰岛素较动物胰岛素的优点免疫原性小过敏反应少生物效价较高副作用少第三十五张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月第三十六张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月胰岛素的剂型1、正规胰岛素（RI）：皮下注

14、射301h起效，高峰24h，持续68h。亦可静脉、肌肉、皮下输注及腹腔输注等。2、鱼精蛋白锌胰岛素（PZI）：仅皮下或肌肉注射。皮下注射46h起效，高峰时间1424h小时，持续36h。可与正规胰岛素混合。第三十七张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月常用重组人胰岛素制剂及其效应时间胰岛素制剂起效时间峰效时间持续时间速效 (Lispro, Aspart)515分钟3090分钟45小时短效人正规胰岛素3060分钟23小时58小时中效含精蛋白：NPH含锌24小时24小时410小时412小时1016小时1218小时长效含锌UltralenteGlargine(Latus) 610小时24小时稳定

15、 1016小时无峰 1824小时2024小时 第三十八张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月胰岛素的给药途径皮下注射 最常用，可应用注射器、胰岛素笔、胰岛素喷射器和胰岛素泵持续皮下输注方式。 注意与进餐相配合一致。静脉给药只能用速效胰岛素，主要用于糖尿病急症的抢救和含糖液体的输注时。肌肉 肌肉注射吸收较皮下快，尤易发生运动后低血糖，临床很少使用。 第三十九张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月 笔式胰岛素或胰岛素泵的相对优点 剂量准确 使用和携带方便 注射无痛 可克服患者对注射器的恐惧 患者的依从性好第四十张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月胰岛素治疗的适应症1型糖尿病、妊

16、娠糖尿病、特殊类型糖尿病对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者严重并发症或伴发症、围手术期及感染应激等对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗第四十一张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月胰岛素治疗的方法替代治疗补充治疗使用原则个体化，从小剂量开始（皮下）1 型糖尿病：替代治疗 2型糖尿病：补充治疗或替代治疗 若口服降糖药物转为胰岛素替代治疗，初始剂量应减少。联合胰岛素治疗（NPH)：初始剂量则更小。第四十二张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月胰岛素的副作用低血糖反应：多见于胰岛素剂量过大；未按时进餐；肝、肾功能不全的病人。皮下脂肪营养不良胰岛素过敏高胰岛素血症胰

17、岛素抗药性胰岛素水肿：数日内可自行吸收 体重增加：尤以老年2型糖尿病人多见第四十三张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月口服降糖药针对葡萄糖产生过多的药物 1、-葡萄糖苷酶抑制剂 2、糖异生抑制剂 针对胰岛素不足的药物 1、细胞修复剂或再生剂 2、胰岛素制剂 3、胰岛素降解抑制剂 4、胰岛素促泌剂 （1）磺脲类药物 （2）苯丙酸衍生物 （3）氨基酸衍生物 （4）类胰高糖素肽-1针对胰岛素抵抗的药物 1、噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂） 2、双胍类药物 3、胰岛素受体激动剂 4、L-酪氨酸衍生物 5、化学元素第四十四张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月常用口服抗糖尿病药物的分类促进胰岛

18、B细胞分泌胰岛素的制剂 磺脲类降糖药（SUs） 餐时血糖调节剂（瑞格列奈、那格列奈）促进外周组织增加葡萄糖利用的药物 双胍类（二甲双胍）抑制肠道葡萄糖吸收的药物 -糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂（TZDs） 噻唑烷二酮类，双胍类第四十五张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月胰岛素促泌剂通过作用于胰岛B细胞膜受体，促使胰岛素释放，从而产生降糖效果SUs 临床使用已有数十年的历史，种类较多。SU是目前临床上用于治疗2型糖尿病的主要药物之一。餐时血糖调节剂 新型降糖药-那格列奈、瑞格列奈第四十六张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月 药 名mg/片用量mg每日服药次数半衰期小时作用时间甲磺丁脲

19、50015002-3328 6-8格列本脲2.52.5-101-31016-24格列奇特40，8080-1601-3101212-24格列吡嗪2.5，55-201-377-24格列喹酮3060-1201-3128-10格列美脲1，2，31-615924常用的磺脲类药物第四十七张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月磺脲类药物的降糖机制 胰腺内作用机制： 促使细胞敏感的钾离子（+）通道关闭，是刺激胰腺细胞释放胰岛素的主要机制；胰腺外作用机制：增加外周葡萄糖利用，第1、2代可能继发于葡萄糖毒性作用的改善。第三代亚莫利可增加胰岛素敏感性。 第四十八张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月格列

20、美脲的特点 格列美脲与受体呈“开-关”式的结合与解离 胰岛素分泌由血糖及药物浓度双重调节 临床研究和实践中亚莫利发生低血糖的机会及严重程度低于其他SU 拟胰岛素作用，增强胰岛素敏感性第四十九张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月磺脲类药物适应症可作为非肥胖2型糖尿病的一线用药；老年患者或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类，如格列吡嗪、格列喹酮；轻中度肾功能不全患者可选用格列喹酮；病程较长，空腹血糖较高的2型糖尿病患者可选用中长效类药物（如格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪控释片）。FPG13.9mmol/L、有较好的胰岛功能、新诊断糖尿病、胰岛细胞抗体(ICA)或谷氨酸脱羧酶抗体(GA

21、DA)阴性的糖尿病患者对磺脲药物反应良好 第五十张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月磺脲类药物使用方法适用于2型糖尿病病人，非肥胖者首选小剂量起步餐前服用（餐前半小时）剂量随血糖变化调整可与双胍类、糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、胰岛素合用第五十一张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月禁忌症1型糖尿病患者；妊娠糖尿病或其他特殊类型糖尿病；2型糖尿病患者有严重肝肾功能异常者；对磺脲类降糖药物过敏者；在发生糖尿病急性合并症如糖尿病酮症酸中毒时，或并有严重慢性合并症者；在有应激情况下，如有严重创伤、大手术、严重感染等。 第五十二张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月副作用低血糖：增加

22、药物低血糖事件的主要因素有高龄，饮酒，肝肾疾病，多种药物相互作用。体重增加 其他不良反应 ：恶心，呕吐，胆汁淤积性黄疸，肝功能异常，白细胞减少，粒细胞缺乏，贫血，血小板减少，皮疹对心血管系统的可能影响 ：影响缺血预适应第五十三张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月 缺血性预适应是心脏自身保护的一种重要功能 其生理基础为心肌细胞KATP的激活，通道开放 磺脲类降糖药的药理作用为关闭细胞膜上的KATP不同的磺脲对心肌细胞的关闭作用有差别：格列本脲抑制缺血预适应，而格列美脲无不良影响 糖尿病患者伴缺血性心脏病者应选择对细胞选择性高、较少影响心脏缺血性预适应的品种第五十四张，PPT共一百零三页，

23、创作于2022年6月磺脲类药物原发失效指应用SU三个月，血糖无明显下降。排除患者饮食依从性的问题或高血糖的毒性作用。病例选择不当是最可能的原因，即选择了细胞功能已明显衰退的糖尿病患者（包括T1D和T2D患者） 第五十五张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月SU继发失效指使用SU至少一年，空腹血糖曾经两次降至8mmol/L以下（排除原发失效），SU已用至最大治疗剂量3个月，但空腹血糖仍10mmol/L，GHbA1c9.5%。继发失效的大部分原因不明，可能是糖尿病疾病逐渐发展的过程，导致细胞功能进行性减退。 第五十六张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月继发失效常见原因患者的因素：饮食

24、依从性差、服药方式的错误、生活方式的改变和精神压力增大等。疾病的因素：选择了某些细胞功能缓慢衰退的特殊糖尿病类型，如线粒体糖尿病。合并降低胰岛素敏感性的并发病，如隐性感染等。治疗的因素：长期接触大剂量的SU，细胞对SU产生“抵抗”、高血糖降低药物的吸收和毒性作用、同时使用致糖尿病的药物，如皮质醇等。第五十七张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月餐时血糖调节剂 Repaglinide (瑞格列奈)Nateglinide (那格列奈)第五十八张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月适应症 正常体重2型糖尿病患者尤其以餐后血糖升高为主者；不能使用二甲双胍或胰岛素增敏剂的肥胖或超重患者；不能

25、固定进食时间的患者。 第五十九张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月用法及用量 “进餐服药，不进餐不服药”，采用灵活的给药方式；它可以单独使用，也可与除SU外的其它口服降糖药或胰岛素合用。初始剂量为0.5mg，最大单剂量为每次主餐前4mg，每日总的最大剂量为不超过16mg。老年患者或有轻度肾功能损害的患者不需调整剂量。第六十张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月副作用 耐受性良好，对血脂代谢无不良影响；仅少数患者有轻度的副作用，头昏、头痛、上呼吸道感染、乏力、震颤、食欲增加，低血糖。可增加体重；低血糖发生率较SU低，且多在白天发生，而SU则趋于晚上发生。 第六十一张，PPT共一百零

26、三页，创作于2022年6月抑制肝葡萄糖生成的药物双胍类药物第六十二张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月作用机制 抑制过多的内源性肝葡萄糖生成是二甲双胍降低血糖的主要机制，是改善肝脏对胰岛素的抵抗，抑制糖异生的结果。改善周围组织（骨骼肌、脂肪组织）对胰岛素的敏感性，增加对葡萄糖的摄取和利用；减轻体重：可减少内脏和体内总的脂肪含量，主要是抑制食欲、减少能量摄取的结果其他：增加肠道利用葡萄糖、抑制脂肪酸氧化、延缓葡萄糖的吸收、改善血脂异常 第六十三张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月适应症2型糖尿病病人一线用药，肥胖者首选对糖耐量异常的病人非常有效，有预防作用在非肥胖型2型糖尿病患者

27、与磺脲类药联用以增强降糖效应1型糖尿病患者与胰岛素联用，可加强胰岛素作用，减少胰岛素剂量；在不稳定型（脆型）糖尿病患者中应用，可使血糖波动性下降，有利于血糖的控制 第六十四张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月二甲双胍禁忌症糖尿病酮症酸中毒，需用胰岛素治疗； 严重肝病（如肝硬化）、肾功能不全、慢性严重肺部疾病、心力衰竭、贫血、缺氧、酗酒；感染、手术等应激情况。妊娠期妇女；年龄65岁；进食过少的患者。有乳酸酸中毒史，明显的视网膜病。由于抑制线粒体的氧化还原能力，二甲双胍不适用于线粒体糖尿病患者。第六十五张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月二甲双胍在2型糖尿病治疗中的作用控制血糖 不

28、增加体重 不产生低血糖 无高胰岛素血症增加肝脏和肌肉对胰岛素的敏感性 肝脏：降低空腹血糖 肌肉：帮助保持一整天的血糖水平降低多种心血管危险因素 脂质异常 血凝异常 直接血管作用第六十六张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月减少碳水化合物吸收的药物糖苷酶抑制剂阿卡波糖：主要抑制-淀粉酶，作用于大分子多糖的消化过程；伏格波糖：选择性抑制双糖水解酶（麦芽糖酶、蔗糖酶） 米格列醇：同上第六十七张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月作用机制 可逆性（竞争性）抑制小肠上皮细胞刷状缘的-糖苷酶，延缓其将淀粉、寡糖、双糖分解为葡萄糖，从而减慢葡萄糖的吸收速度，使餐后血糖高峰低平，降低餐后血糖。作用

29、部位在小肠上段，持续约4-6小时。对葡萄糖的吸收过程没有影响。对空腹血糖无直接作用，但可通过降低餐后高血糖、减轻葡萄糖的毒性作用，改善胰岛素抵抗而轻度降低空腹血糖 第六十八张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月适应症空腹血糖在6.1-7.8 mmolL-1 、餐后血糖升高为主的患者，是单独使用AGI的最佳适应症空腹、餐后血糖均升高的患者，可与其它口服降糖药或胰岛素合用治疗糖耐量异常，可延缓或减少T2D的发生 第六十九张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月副作用 常见腹胀不适、腹泻、胃肠排气增多等胃肠道副反应，可随治疗时间的延长而减弱，大多二周后缓解，极少部患者出现可逆性肝功能异常单

30、独使用AGI不会引起低血糖。当与其他药物合用时出现低血糖，只能用葡萄糖口服或静脉注射，口服其它糖类或淀粉无效。不宜与助消化的淀粉酶、胰酶合用。第七十张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月TZDs是80年代初研制环格列酮(Ciglitazone)曲格列酮(Troglitazone，TRG)罗格列酮(Rosiglitazone，RSG)吡格列酮(Pioglitazone，PIO) 统称噻唑烷二酮类，或称格列酮类(G1itazones)胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮类（TZDs) 第七十一张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月降糖作用 ：作用于肌肉、脂肪组织的核受体-过氧化物酶体增殖物激活受体

31、（PPAR）后，增加众多影响糖代谢的相关基因的转录和蛋白质的合成，最终增加胰岛素的作用。非降糖作用：对心血管疾病的各种危险因子均有一定的改善作用，降低血压、增强心肌功能、改善血管内皮细胞功能、增强纤溶活性、抑制血管平滑肌细胞增殖，增加HDL-C和LDL-C浓度、降低血浆游离脂酸(FFA) 、降低尿白蛋白排泄量。作用机制第七十二张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月噻唑烷二酮类的作用机制噻唑烷二酮类Cusi, 1999脂肪细胞 胰岛素敏感性 = 葡萄糖转化 脂肪合成 脂肪分解和FFA排出 脂肪细胞数目 leptin 和 TNF-a 分泌 (?) 血浆 FFAMuscle肝脏?b-细胞肌肉?

32、 葡萄糖摄取 肝糖产生 胰岛素分泌 ?第七十三张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月适应症适用于肥胖/超重的T2D患者。TZD单独使用的疗效略逊二甲双胍和SU，但与其它降糖药物合用则表现出其独特的疗效。加用TZD可显著改善SU继发失效患者的血糖。与胰岛素联用治疗肥胖的T2D患者时，TZD在进一步降低血糖的同时，减少外源性胰岛素的用量。虽然同为促进胰岛素作用的药物，二甲双胍的主要作用部位是肝脏，而TZD则是骨骼肌，两者合用显示良好的效果。 第七十四张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月水肿、水潴留和贫血：常见的副作用。体重增加，与水潴留、脂肪含量增加、改善血糖控制有关。TZD导致体内

33、脂肪含量再分布，增加的脂肪主要积聚在皮下TZD的早期产品曲格列酮曾引起致死性的肝损害，故在TZD使用前后应定期检查肝功能。罗格列酮可增加上呼吸道感染的发生率，匹格列酮升高肌酸激酶，机理不明。副作用第七十五张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月慎用或禁用于心功能不全的患者，尤其和胰岛素合用或使用大剂量时。对心肌梗塞、心绞痛、心肌病和高血压性心脏病等，可能引起心力衰竭(伴随循环血浆容量的增加有可能诱发心力衰竭)。以最小有效剂量开始，逐渐增加剂量可能有助于了解患者对水潴留的敏感性。肝功能或肾功能障碍，严重贫血。禁忌症第七十六张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月2型糖尿病的药物治疗策略2

34、型糖尿病肥胖者2型糖尿病非肥胖者二甲双胍 或 TZDs 或 糖苷酶抑制剂胰岛素促泌剂SU联合2-3口服药物，或加用胰岛素促泌剂多剂量胰岛素睡前加用中效胰岛素+ 二甲双胍 或 TZDs 或 糖苷酶抑制剂口服药物 + 多剂量胰岛素调整胰岛素促泌剂剂量调整胰岛素促泌剂剂量第七十七张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月甲状腺功能亢进症的临床用药甲状腺功能亢进症(简称甲亢)是指由多种病因导致甲状腺激素(TH)分泌过多引起的临床综合征。Graves病（GD）：是甲状腺功能亢进的最常见病因，主要临床表现：甲状腺毒症；弥漫性甲状腺肿；眼征；胫前粘液性水肿。第七十八张，PPT共一百零三页，创作于2022年

35、6月病因和发病机制GD是一种器官特异性的自身免疫性疾病甲状腺TSH-R结合TH下丘脑TRH垂体前叶TSH抗原成分有：TSH、TSH-R、TG、TPO等1. GD与遗传有关，与一定的HLA类型有关遗传易感性+感染、精神创伤诱因 免疫功能紊乱Ts功能缺陷 对Th细胞抑制 BL产生自身Ab第七十九张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月2、GD的发病与甲状腺兴奋性自身Ab关系密切TSH受体抗体(TRAb)甲状腺兴奋性Ab(TSAb)TSH阻断性Ab(TBAb)TSAb+TSH-R激活细胞内第二信使腺苷环化酶cAMP磷脂酰肌醇-Ca2+THTBAb+TSH-R阻断TSH与TSH-R结合抑制受体后的

36、信息传递第八十张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月3、GD浸润性突眼与细胞免疫有关TLC识别球后成纤维c或眼外肌细胞AgTLC浸润并被激活释放淋巴因子(IFN-r,IL-1,TNF-)增强局部免疫反应刺激纤维细胞增殖糖胺聚糖增多第八十一张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月临床表现：三高症群高代谢症群怕热多汗、多食易饥、体重锐减、大便频数高神经应激症群神经过敏、多言好动、紧张焦躁、手舌震颤高循环动力症群心动过速、心律失常（早博、房颤）、心脏扩大及心力衰竭、脉压差增大周围血管征第八十二张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月临床表现：甲状腺肿弥漫性对称性肿大质软、无压痛震颤及血

37、管杂音 诊断本病的重要体征第八十三张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月临床表现：眼征单纯性突眼突眼度18mm瞬目减少平视时角膜上缘外露下视时眼睑下落滞后于眼球辐凑不良第八十四张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月第八十五张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月临床表现：眼征 浸润性突眼眼球明显突出1830mm两侧不对称眼睑肿胀、肥厚及结膜水肿充血眼部刺激症状预后不良第八十六张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月特殊临床表现及类型 一、甲亢危象 发病机制: 1.血TH,尤以FT3、FT4为著 2.机体对TH耐受力下降 3.肾上腺素能神经兴奋性增强第八十七张，PPT共一百零

38、三页，创作于2022年6月甲亢危象 诱因 1.应激状态：感染、手术、放射性碘治疗 2.严重躯体疾病 3.口服过量TH 4.严重精神创伤 5.手术中过度挤压甲状腺第八十八张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月甲状腺危象的临床表现 早期表现为原有甲亢症状加重，继而出现：高热，体温39；心率快，140240次/分，可伴房颤或房扑；体重锐减，烦躁不安，呼吸急促；大汗淋漓，厌食，恶心，呕吐，腹泻等；终至虚脱、休克、昏迷；部分患者可伴有心衰或肺水肿，偶有黄疸；白细胞总数、中性粒常升高，FT3、FT4升高。第八十九张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月二、甲亢性心脏病 多见于男性结节性甲状腺肿伴

39、甲亢者 1.甲亢诊断成立 2.有严重心脏病变 心脏增大，严重心律失常，心衰 3.排除冠心等器质性心脏病 4.甲亢控制后，上述症状可得以恢复第九十张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月三、淡漠型甲亢 1.多见于老年患者 2.起病隐袭 3.主要表现为神志淡漠，乏力，嗜睡，反应迟钝，明显消瘦，有时仅表现为腹泻，厌食，或房颤，心绞痛，心肌梗塞四、T3型和T4型甲亢五、亚临床甲亢第九十一张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月六、妊娠期甲亢 1.妊娠合并甲亢 2.HCG相关性甲亢七、胫前黏液性水肿八、甲状腺功能“正常”的Graves眼病九、周期性麻痹第九十二张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月实验室检查一、血清甲状腺激素测定 1.FT3、FT4 2.TT3、TT4 3.反T3(rT3)二、TSH测定 三、TRH兴奋试验四、甲状腺摄131I率五、T3抑制试验六、甲状腺自身抗体测定七、影象学测定第九十三张，PPT共一百零三页，创作于2022年6月131I摄取率第