维持性血透患者饮食和营养

1、关于维持性血透患者的饮食和营养第一张，PPT共四十四页，创作于2022年6月人体所需营养素 水 碳水化合物 蛋白质 脂类 矿物质 膳食纤维 维生素营养素：机体为了维持生命和健康，保证生长发育、活动和生产劳动的需要，必须从食物中获取的必需的营养物质，包括人体消化、吸收和利用的有机和无机物质。第二张，PPT共四十四页，创作于2022年6月MHD患者营养不良发生率高达3050%Am J Nephrol 2005;25(Suppl.1)6-28约3050%透析患者存在蛋白质-能量营养不良尿毒症营养不良与死亡和住院事件风险增加密切相关营养状态是慢性血液透析患者临床预后的重要预测因子第三张，PPT共四十四

2、页，创作于2022年6月不同国家MHD患者血清白蛋白水平第四张，PPT共四十四页，创作于2022年6月2010年2014年间血清白蛋白变化趋势，白蛋白达标率并没有得到明显提高 第五张，PPT共四十四页，创作于2022年6月营养不良增加MHD患者死亡率营养不良是透析患者死亡的重要危险因素Edmund G. Lowrie et al. Am.J.Kidney Dis. 15,458透析患者的血清白蛋白水平与死亡风险呈负相关；当血清白蛋白浓度由4.0g/dl降至3.5g/dl时，死亡率增加1倍；当白蛋白浓度继续降至3.03.5g/dl时，相对死亡风险会增加5倍。第六张，PPT共四十四页，创作于202

3、2年6月第七张，PPT共四十四页，创作于2022年6月营养不良加速透析患者动脉粥样硬化营养不良炎症反应动脉粥样硬化综合征 (MIA综合征)营养不良心肌细胞体积及心肌纤维含量心肌萎缩或扩张精氨酸的缺乏NO合成减少感染低蛋白血症低氨基酸血症载脂蛋白产生异常血浆纤维蛋白原血液粘滞性炎症反应动脉粥样硬化Zyga S, et al. J Ren Care. 2011;37(1):12第八张，PPT共四十四页，创作于2022年6月营养不良的发生机理蛋白质能量摄入不足营养物质丢失过多蛋白质分解代谢增强营养不良第九张，PPT共四十四页，创作于2022年6月多种因素相互作用的结果:非透析相关性因素透析相关性因素

4、其他因素 Am J Kidney Dis, 2000，35(6),S2:S9 MHD患者营养不良的原因第十张，PPT共四十四页，创作于2022年6月MHD营养不良的原因非透析相关性因素营养摄入不足： 食欲不振，营养摄入减少 限制蛋白质摄入：为了控制透析间期体重的增加；高磷血症患者，为了限制磷的摄入 药物不良反应：铁剂、磷结合剂、抗生素等均有胃肠刺激性Am J Kidney Dis, 2000，35(6),S2:S9第十一张，PPT共四十四页，创作于2022年6月MHD营养不良的原因非透析相关性因素分解过快，消耗、丢失多：代谢性酸中毒：可促进蛋白的分解，降低胰岛素样生长因子及生长激素受体的表达内

5、分泌紊乱：胰岛素抵抗 营养摄入不足是MHD营养不良最主要的原因 Am J Kidney Dis, 2000，35(6),S2:S9第十二张，PPT共四十四页，创作于2022年6月Seminars in Dialysis, 2015, 28(2):159 53933例患者，近一半患者蛋白摄入1.0g/kg.d第十三张，PPT共四十四页，创作于2022年6月MHD营养不良的原因透析相关因素 透析不充分：体内毒素蓄积，影响食欲透析导致营养成分丢失： 血透可丢失氨基酸、各种水溶性维生素及微量元素的丢失 不同的透析模式存在差异：聚砜膜透析器，每次普通血透丢失2.5g白蛋白，同一透析器进行前稀释HDF，白

6、蛋白丢失达8g，后稀释HDF，每次白蛋白丢失则高达25gAm J Kidney Dis, 2000，35(6),S2:S9第十四张，PPT共四十四页，创作于2022年6月MHD营养不良的原因透析相关因素 透析膜的生物相容性差：激活补体，蛋白质分解增加透析并发症：出现感染、心衰等并发症普遍存在的炎症反应，进一步消耗体内储备蛋白和脂肪 Am J Kidney Dis, 2000，35(6),S2:S9第十五张，PPT共四十四页，创作于2022年6月MHD营养不良的原因其他因素： 个体的饮食习惯精神抑郁、厌食部分因丧失劳动力，家庭经济负担第十六张，PPT共四十四页，创作于2022年6月没有任何一种单

7、一的指标能够全面反映MHD患者的营养状态 多种方法相结合可使MHD营养不良的判断更具敏感性和特异性应采用综合、有效的方法评估MHD患者的营养状态 MHD患者营养状况的评估第十七张，PPT共四十四页，创作于2022年6月食谱调查主观综合性营养评估(Subjective global assessment, SGA)客观评估法机体组成成分的测定MHD患者营养状况的评估第十八张，PPT共四十四页，创作于2022年6月食谱调查MHD患者定期进行3天的饮食记录，提供有关蛋白质、能量及其他营养物质的摄入情况由受过专门训练的营养师，进行分析，评估营养和能量的摄入是否合理，并对患者进行饮食指导MHD患者营养状

8、况的评估第十九张，PPT共四十四页，创作于2022年6月MHD患者营养状况的评估主观综合性营养评估(Subjective global assessment, SGA)： 基于病史和体格检查的主观的简单方法，包括体重变化、饮食、胃肠道症状、活动能力、营养相关的疾病等病史：体重改变，饮食摄入，胃肠道症状(厌食、呕吐、腹泻等)，活动能力、潜在疾病体格检查：皮下脂肪、肌肉 根据SGA，可将营养水平分为三类：营养良好、轻或中度营养不良、重度营养不良第二十张，PPT共四十四页，创作于2022年6月SGA营养评定量表指标A级B级C级近期体重改变无/升高减少5%饮食改变无减少不进食/低热量流食胃肠道症状（持

9、续2周）无/食欲不减轻微恶心、呕吐严重恶心、呕吐活动能力改变无/减退能下床走动卧床应激反应无/低度中度高度肌肉消耗无轻度重度三头肌皮脂厚度正常轻度减少重度减少踝部水肿无轻度重度上述8项中，至少5项属于C级或B级者，可分别被定为重或中度营养不良第二十一张，PPT共四十四页，创作于2022年6月MHD患者营养状况的评估客观评估法： 1.人体测量：检测人体脂肪、肌肉及水分在人体内所占的比例，可有效反映MHD患者营养状态标准体重：相对体重：实际体重/标准体重体重指数(BMI):肱三头肌皮褶厚度及肩胛下皮肤皱褶：标志身体脂肪，正常值90%，提示脂肪储存量的减少、热量摄入不足 臂中肌围测定：标志肌肉含量，

10、正常值90%，提示蛋白质摄入不足、肌肉体积减少第二十二张，PPT共四十四页，创作于2022年6月MHD患者营养状况的评估客观评估法：2. 生化指标：血清白蛋白：反映内脏的蛋白储藏，能够反映MHD患者的营养状态检测值可能受多种因素干扰透析患者营养不良的晚期指标K/DOQI标准: 40g/L，提示营养不良血清前白蛋白：半衰期约23天，反映营养状态较白蛋白更为敏感。K/DOQI标准:1.2g/(kg.d)摄入的蛋白质至少有50%应是高生物价蛋白Am J Kidney Dis 2000, 35(6), Suppl 2: S17MHD患者营养不良的防治第三十三张，PPT共四十四页，创作于2022年6月K

11、alantar-Zadeh K,et al. Clin J Am Soc Nephrol，2010,5:519 蛋白摄入增加，相应会带来磷摄入的增加 第三十四张，PPT共四十四页，创作于2022年6月高磷血症是死亡率的一个独立危险因素N = 40,538死亡风险(RR, 95% CI)血磷, mg/dL 3( 9( 2.9)34(0.971.3)0.00.20.40.60.81.01.21.41.61.82.02.2K/DOQI 目标范围3.55.5 mg/dL(1.11.78 mmol/L)2.4Block GA et al. JASN 2004;15:2208第三十五张，PPT共四十四页，

12、创作于2022年6月Kidney Int 2011,80:34850000例MHD患者 蛋白摄入1.0增加至1.4g/kg.d 血磷从5.8mg/dl略增加到6.5mg/dl第三十六张，PPT共四十四页，创作于2022年6月Shinaberger CS, Am J Clin Nutr 2008，88:1511蛋白摄入增加，血磷升高蛋白摄入增加，血磷下降蛋白摄入减少，血磷增加蛋白摄入减少，血磷下降死亡相对危险性30075例MHD患者，蛋白质摄入、血磷变化与死亡危险的关系第三十七张，PPT共四十四页，创作于2022年6月选择合适的蛋白尿不同的蛋白质含磷量不同，即磷/蛋白质比值不同：磷/蛋白质比值，

13、鸡蛋清为1.4，鸡蛋黄为24.7，奶昔则达41.3磷的存在形式：无机磷、有机磷及植酸盐，无机磷吸收率达90100%最理想的是进食蛋白含量高、磷含量低的食物：尽量选择磷/蛋白质比值低的食物，避免食用含大量添加剂的肉、火腿、罐头等如何减少因蛋白摄入而带来的磷?第三十八张，PPT共四十四页，创作于2022年6月3.合理的饮食 (iii) 脂肪的摄入：针对血透病人的脂质代谢异常，美国心脏病学会推荐，脂肪提供的热卡不超过30%，脂肪中饱和脂肪酸应少于10%，胆固醇不超过300mg/dMHD患者营养不良的防治第三十九张，PPT共四十四页，创作于2022年6月3.合理的饮食 (iv) 钾、磷、钙、铁等矿物质

14、：饮食中蛋白质含量与钾含量、磷含量密切相关，为纠正高钾血症或高磷血症而限制饮食，应尽可能根据患者的具体饮食情况采取相应对策、个体化指导 为了避免因限制磷而导致蛋白质摄入的不足，必要时肠道内使用磷结合剂铁剂：使用促红素纠正肾性贫血时，根据血清铁蛋白水平等，补充铁剂。MHD患者营养不良的防治第四十张，PPT共四十四页，创作于2022年6月3.合理的饮食 (v) 维生素及其他营养素透析患者常缺乏活性VitD，根据体内VitD及钙磷、iPTH水平等合理补充VitD3血透患者血液中VitB2,B1,烟酸和生物素水平多数正常，部分患者可存在水溶性维生素的缺乏血透患者可能存在锌、硒的缺乏肉碱：补充肉碱可明显改善透析患者的营养状况，改善患者的不适、肌肉无力、透析中抽搐等。Am J Kidney Dis 2000, 35(6), Suppl 2: S17MHD患者营养不良的防治第四十一张，PPT共四十四页，创作于2022年6月4.MHD患者的强化营养治疗 对于依靠饮食，无法满足蛋白尿和能量需要的患者，需给予营养支持治疗增加饮食中的蛋白质和能量的比例口服必需氨