外科学教学课件：骨折

1、骨折概论 An Introduction of Fracture目的要求 1 掌握骨折的定义、分类、临床体征及早期、晚期并发症及其处理。 2 熟悉开放性骨折的分度及处理原则；3 熟悉骨折延迟愈合、骨不愈合及畸形 愈合的概念。4 了解手法复位的基本要求及固定的操 作方法。第一节 骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位一、定义：骨的完整性和连续性中断称骨折（fracture）。二、成因：病理性骨折（骨髓炎、骨肿瘤所致骨质破坏，轻微外力即发生的骨折，称为病理性骨折） 创伤性骨折 1、直接暴力 暴力直接作用使受伤部位发生骨折 2、间接暴力 暴力通过传导、杠杆、旋转和肌收 缩使肢体远处发生骨折。 3、疲劳

2、性骨折 长期、反复、轻微的直接或间接损伤可致使肢体某一特定部位骨折称为疲劳性骨折，如行军导致第2、3跖骨及腓骨下1/3骨干骨折，又称应力性骨折。 三、分类(一)根据骨折处皮肤、粘膜或骨膜的完整性分类骨折端是否与外界相通分为： 1、闭合性骨折(closed fracture) 2、开放性骨折(open fracture) 如耻骨骨折伴膀胱或尿道破裂、尾骨骨折致直肠破裂。骨折处的创口可由外向内形成，亦可由骨折端刺破皮肤或粘膜从内向外。(二)根据骨折的程度和形态分类1、不完全性骨折（1） 裂缝骨折骨质发生裂隙，无移位 （2）青枝骨折 多见于儿童，骨质和骨膜部分断裂，可有成角畸形。有时成角畸形不明显，

3、仅表现为骨皮质劈裂，与青嫩树枝被折断时相似而得名。2、完全性骨折 1、横形骨折 2、斜形骨折3、螺旋形骨折 4、粉碎性骨折骨折碎裂成3块以上5、嵌插骨折 6、压缩性骨折7、凹陷性骨折 8、骨骺分离(三)根据骨折端的稳定程度分类 1、稳定性骨折 骨折端不易移位或复位后不易再发生移位者，如裂缝骨折、青枝骨折、横形骨折、压缩性骨折、嵌插骨折等。 2、不稳定性骨折 骨折端易移位或复位后易再移位者。如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等四、骨折段的移位 (一) 骨折段移位的方式 1、成角移位 2 、侧方移位 3、短缩移位 4、分离移位 5、旋转移位(二)骨折段移位的成因 1、外界暴力的性质、大小和作用方向

4、 2、肌肉的牵拉 不同骨折部位，肌肉起止点不同，肌肉牵拉造成不同方向移位。 3、骨折远侧段肢体重量的牵拉 可致骨折分离移位 4、不恰当的搬运和治疗第二节 骨折的临床表现与X线检查 一、临床表现(一) 全身表现 1、休克：主要原因是出血。多见于多发骨折、骨盆骨折、股骨骨折及严重的开放性骨折或并发重要内脏器官损伤。 2、发热：一般正常，血肿吸收时可 出现低热，一般不超过38度。(二) 局部表现 1、骨折的一般表现 （1）疼痛 （2）肿胀 （3）功能障碍 2、骨折的特有体征 （1）畸形：骨折段移位可使患肢外形发生改变，主要表现为缩短、成角或旋转畸形。（2）异常活动：正常情况下肢体不能活动的部位，骨折

5、后出现不正常的活动。（3）骨擦音或骨擦感：骨折后，两骨折端相互摩擦时，可产生骨擦音或骨擦感。 具有其中之一即可诊断为骨折，不出现上述特有体征也不能排除骨折,如裂缝骨折和嵌插骨折。二、影像学检查(一) X线检查范围: 一般应拍摄包括邻近一个关节在内的正、侧位片。特殊位置: 如掌骨和跖骨拍正位及斜位片,跟骨拍侧位和轴位，腕舟状骨拍正位和舟状骨位片可疑者2周复查(二) CT检查(三) MRI检查第三节 骨折的并发症 骨折常由较严重的创伤所致。在一些复杂的损伤中，有时骨折本身并不重要，重要的是骨折伴有或所致重要组织或重要器官损伤，常引起严重的全身反应，甚至危及病人的生命。骨折治疗过程中出现的一些并发症

6、，将严重地影响骨折的治疗效果，应特别注意加以预防并及时正确予以处理。 一、早期并发症(一) 休克：主要由严重创伤，大出血及器官损伤所致。 （参见第五章外科休克）(二) 脂肪栓塞综合征机理 机械学说：发生于成人，脂肪滴进入破裂的静脉窦内 化学毒素学说：血液中的乳糜微粒失去乳化稳定性，结合成脂肪球，而成为栓子。 可引起肺、脑脂肪栓塞。 临床上出现呼吸功能不全、发绀，胸部拍片有广泛性肺实变。动脉低血氧可致烦躁不安、嗜睡，甚至昏迷和死亡。 治疗: 呼吸支持 保护脑部 药物(三)重要内脏器官损伤 1、肝脾破裂 2、肺损伤 3、膀胱尿道损伤 4、直肠损伤(四) 重要周围组织损伤 1、重要血管损伤2、周围神

7、经损伤3、脊髓损伤(五) 骨筋膜室综合征定义：由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的 骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症候群。原因：最多见于前臂掌侧和小腿，常由创伤骨折的血肿和组织水肿使其室内内容物体积增加或外包扎过紧、局部压迫使骨筋膜室容积减小而导致骨筋膜室内压力增高所致。 当压力达到一定程度前臂8.7kPa(65mmHg),小腿7.3kPa (55mmHg)可使供应肌肉的小动脉关闭, 形成缺血水肿缺血的恶性循环。 根据其缺血的不同程度而导致 濒临缺血性肌挛缩早期,及时处理,可不发生或仅发生极小量肌肉坏死,可不影响肢体功能。 缺血性肌挛缩较短时间或程度较重的不完全缺血, 大部分肌

8、肉坏死,形成挛缩畸形,严重影响患肢功能。 坏疽广泛、长时间完全缺血,大量肌肉坏疽,常需截肢。如大量毒素进入血循环,可致休克、心律不齐和急性肾衰。四大体征：1.患肢感觉异常；2.被动牵拉受累肌肉出现疼痛（肌肉被动牵拉试验阳性）3.肌肉在主动屈曲时出现疼痛4.筋膜室即肌腹处有压痛治疗 因其后果严重，强调一个“早”字早期广泛筋膜减压已广泛坏死、全身中毒症状截肢二、晚期并发症 1、坠积性肺炎 主要发生于因骨折长期卧床不起的病人,特别是老年、体弱和伴有慢性病的患者,有时可因此而危及病人生命。应鼓励病人积极进行功能锻炼,及早下床活动。 2、 压疮 严重创伤骨折,长期 卧床不起,身体骨突起处受压, 局部血循

9、环障碍,易形成褥疮。 常见部位有骶骨部、髋部、足 跟部,特别是截瘫病人。压疮 的发生与否是评价医疗作风与 医护质量的指标之一 。3、 下肢深静脉血栓形成 多见于骨盆骨折或下肢骨,下肢长时间制动,静脉血回流缓慢,加之创伤所致血液高凝状态,易发生血栓形成。应加强活动锻炼,预防其发生。4、 感染 开放性骨折,特别是污染较重或伴有较严重的软组织损伤者,若清创不彻底,坏死组织残留或软组织覆盖不佳,可能发生感染。处理不当可致化脓性骨髓炎。5、 损伤性骨化 又称骨化性肌炎。由于关节扭伤、脱位或关节附近骨折,骨膜剥离形成骨膜下血肿，处理不当使血肿扩大,机化并在关节附近软组织内广泛骨化,造成严重关节活动功能障碍

10、。 6、 创伤性关节炎 关节内骨折,关节面遭到破坏,又未能准确复位,骨愈合后使关节面不平整，长期磨损易引起创伤性关节炎,致使关节活动时出现疼痛。 7、 关节僵硬 即指患肢长时间固定,静脉和淋巴回流不畅,关节周围组织中浆液纤维性渗出和纤维蛋白沉积,发生纤维粘连,并伴有关节囊和周围肌孪缩,致使关节活动障碍。这是骨折和关节损伤最为常见的并发症。 8、急性骨萎缩 即损伤所致关节附近的痛性骨质疏松,亦称反射性交感神经性骨营养不良。好发于手、足骨折后,典型症状是疼痛和血管舒缩紊乱。骨折后早期应抬高患肢、积极进行主动功能锻炼,促进肿胀消退,预防其发生。治疗以功能锻炼和物理治疗为主，必要时可采用交感神经封闭。

11、 9、 缺血性骨坏死 骨折使某一骨折段的血液供应被破坏,而发生该骨折段缺血性坏死。常见的有腕舟状骨骨折后近侧骨折段缺血性坏死,股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死。 10、 缺血性肌挛缩 是骨折最严重的并发症之一,是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果。它可由骨折和软组织损伤直接所致,更常见的是骨折处理不当所造成,特别是外固定过紧，预防是关键。一旦发生则难以治疗,效果极差,常致严重残废。典型的畸形是爪形手和爪形足。骨折愈合过程 （间接愈合） spontaneous (indirect, secondary) bony healing 骨折愈合是一个复杂的过程，是连续进行的。从组织学和细胞学的变化，可将其分

12、为三个阶段，三者之间不可截然分开，而是相互交织演进。 第四节 骨折愈合过程1、血肿炎症机化期（2周内完成）骨折断端血肿 肉芽组织 纤维组织 纤维连接 同时，骨外膜的成骨细胞 平行骨干的骨样组织 此过程 1周内完成 骨内膜与外膜类似，时间稍晚2、原始骨痂形成期骨内外膜成骨细胞 骨化 新生骨（膜内成骨） 内、外骨痂断端间，髓腔内纤维组织 软骨组织 钙化 成骨 （膜外成骨） 环状骨痂和髓腔内骨痂原始骨痂形成期膜内成骨比软骨内成骨快膜内成骨以骨外膜为主，任何对骨外膜的损伤均对骨折愈合不利。该期约48周骨折达到临床愈合 3、骨痂改造塑形期 原始骨痂中新生骨小梁逐渐增加，且排列逐渐规则和致密，骨折断端的坏

13、死骨经死骨清除和新骨形成的爬行替代而复活，骨折部位形成坚强的骨性连接。一般约需812周。随着肢体活动和负重，应力轴线上的骨痂不断得到加强，应力轴线以外的骨痂，逐渐被清除。并且骨髓腔重新沟通，恢复骨的正常结构。骨折愈合过程有一期愈合（直接愈合）和二期愈合（间接愈合）一期愈合是指骨折复位和坚强内固定后，断端通过哈佛系统重建直接发生连接，X线片上无明显外骨痂形成，愈合过程中无骨皮质区吸收。临床上骨折愈合过程多为二期愈合。骨折临床愈合标准局部无压痛及纵向叩击痛 局部无异常活动X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊 骨折愈合是受多种因素影响的复杂过程，其中有有利因素，也有不利因素。对于这些因素应有充

14、分的认识，以便利用和发挥有利因素，避免和克服其不利因素，促进骨折愈合，缩短治疗时间。 一、全身因素 二、局部因素 三、治疗方法的影响 第五节 影响骨折愈合的因素一、全身因素 1、年龄 不同年龄骨折愈合差异很大,如新生儿股骨骨折2周可达坚固愈合,成人股骨骨折一般需3个月左右。 儿童骨折愈合较快,老年人则所需时间更长。 2、健康状况 健康状况欠佳,特别是患有慢性消耗性疾病者，如糖尿病、营养不良症、恶性肿瘤以及钙磷代谢紊乱,骨折愈合时间明显延长。 二、局部因素 1、骨折的类型 螺旋形和斜形骨折,骨折断面接触面大,愈合较快。横形骨折断面接触面小,愈合较慢。多发性骨折或一骨多段骨折,愈合较慢。 2、骨折

15、部位的血液供应 这是影响骨折愈合的重要因素,骨折的部位不同,骨折段的血液供应状况也不同。 （1）两骨折段血液供应均良好，多见于干骺端骨折，愈合快。（2）一骨折段血液供应较差，血液供应明显减少，愈合较慢。（3）两骨折段血液供应均差，如多段骨折，愈合较困难。（4）骨折段完全丧失血液供应，易发生缺血性坏死。 3、软组织损伤程度 严重的软组织损伤,特别是开放性损伤,可直接损伤骨折段附近的肌肉、血管和骨膜,破坏从其而来的血液供应,影响骨折的愈合。 4、软组织嵌入 若有肌、肌腱等组织嵌入两骨折端之间,不仅影响骨折的复位,而且阻碍两骨折端的对合及接触,骨折难以愈合甚至不愈合。 5、感染 开放性骨折,局部感染

16、可导致化脓性骨髓炎,出现软组织坏死和死骨形成,严重影响骨折愈合。 三、治疗方法的影响 1、反复多次的手法复位，可损伤局部软组织和骨外膜,不利于骨折愈合,应予避免。手法复位的优点是能较好地保持骨折部位的血供,但常较难达到解剖复位,凡已达到功能复位标准者,则不宜再行复位。 2、切开复位时，软组织和骨膜剥离过多影响骨折段血供,可能导致骨折延迟愈合或不愈合,应在严格的手术指征情况下使用,并尽可能少地干扰和破坏局部血液供应。 3、开放性骨折清创时，过多的摘除碎骨片,造成骨质缺损,影响骨折愈合。 4、骨折行持续骨牵引治疗时，牵引力过大,可造成骨折段分离,并可因血管痉挛而致局部血液供应不足,导致骨折延迟愈合

17、或不愈合。 5、骨折固定不牢固，骨折处仍可受到剪力和旋转力的影响,干扰骨痂生长，不利于骨折愈合。 6、过早和不恰当的功能锻炼，可能妨碍骨折部位的固定,影响骨折愈合。应当指出的是，正确而恰当的功能锻炼，可以促进肢体血液循环，消除肿胀；促进血肿吸收和骨痂生长；防止肌萎缩，骨质疏松和关节僵硬，有利于关节功能恢复。 小结 骨折的分类 ：开放与闭合，稳定与不稳定 骨折的移位 ：4个影响因素 临床表现 ： 骨折的一般表现与特有体征 常见合并症：脂肪栓塞综合征 骨筋膜室综合征 损伤性骨化 缺血性肌挛缩 骨折临床愈合标准 影响骨折愈合的因素第六节 骨折的急救 现场急救不仅要注意骨折的处理,更重要的是注意全身情

18、况的处理。 骨折急救的目的是用最为简单而有效的方法抢救生命、保护患肢、迅速转运,以便尽快得到妥善处理。 1、抢救休克 首先检查病人全身情况,如处于休克状态,应注意保温,尽量减少搬动，有条件时应立即输液、输血。合并颅脑损伤处于昏迷状态者,应注意保持呼吸道通畅。 2、包扎伤口开放性骨折,伤口出血绝大多数可用加压包扎止血。大血管出血,加压包扎不能止血时,可采用止血带止血。最好使用充气止血带,并应记录所用压力和时间。创口用无菌敷料或清洁布类予以包扎,以减少再污染。若骨折端已戳出伤口,并已污染, 不应将其复位。当异物剌入人体时，不应该在现场拔出。3、妥善固定 凡疑有骨折者,均应按骨折处理。骨折有明显畸形

19、, 可适当牵引患肢,使之变直后再行固定。 骨折急救固定的目的: 避免加重损伤 减少骨折端的活动，减轻病人疼痛； 便于运送。（要就地取材） 4、迅速转运正确错误第七节 治疗骨折的原则三大原则:1、复位：是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用。 2、固定：将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位情况下达到牢固愈合 。 3、康复治疗：是在不影响固定的情况下，尽快地恢复患肢肌、肌腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动。一、复位（一） 复位标准解剖复位：骨折端通过复位，恢复了正常的解剖关系，对位（两骨折端的接触面）和对线（两骨折端在纵轴上的关系）完全良好时，称解剖复位。 功能复位标准

20、 骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正 短缩移位在成人下肢骨折不超过1cm;儿童若无骨骺损伤，下肢短缩不超过2cm 成角移位 下肢骨折轻微的向前或向后成角，与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造期内自行矫正。向侧方成角移位，与关节活动方向垂直，日后不能矫正，必须完全复位。否则关节内外负重不平衡，易引起创伤性关节炎。上肢骨折要求也不一致，肱骨干稍有畸形，对功能影响不大；前臂双骨折则要求对位、对线均好，否影响前臂旋转功能。长骨干横形骨折，骨折端对位至少达1/3，干骺端骨折至少对位3/4（二）复位方法 1、手法复位 动作轻柔争取一次复位成功，粗暴手法及反复多次复位，均可增加软组织损伤，影响骨折愈合

21、，且可能引起并发症。 2、切开复位 即手术切开骨折部位的软组织，暴露骨折段，在直视下将骨折复位称为切开复位。 (1) 切开复位的手术指征 a. 骨折端之间有软组织的嵌夹，手法复 位失败 b. 关节内骨折，手法复位对位对线不良 c. 手法复位未能达到功能复位 d. 骨折并有血管、神经损伤 e. 多处骨折，便于护理，防止并发症 (2) 切开复位的优点 a. 复位良好 b. 可行有效固定，便于早期活动 c. 方便护理，减少并发症 (3) 切开复位缺点 a. 骨折端血运损失较大，可影响骨折愈合 b. 增加软组织损伤，有感染的危险 c. 内固定器材大多需要再次手术，有时会发生固 定或拆除困难二、骨折的固

22、定外固定用于身体外部的固定 内固定用于身体内部的固定(一) 外固定 主要用于骨折经手法复位后的患者，也有些骨折经切开复位内固定术后需加用外固定者。 1、小夹板固定 小夹板固定的指征： (1)四肢闭合性管状骨骨折，但股骨骨折因大腿肌牵拉力强大，需结合持续骨牵引； (2)四肢开放性骨折，创口小，经处理创口已愈合者； (3)四肢陈旧性骨折仍适合于手法复位者。 固定范围：一般不包括骨折的上、下关节优点：固定可靠、骨折愈合快、功能恢复好、 治疗费用低、并发症少等缺点：绑扎松紧度需要随时调节 2、石膏绷带固定石膏绷带固定的指征：(1)开放性骨折清创缝合术后，创口愈合之前不宜使用小夹板固定者。(2)某些部位

23、的骨折，小夹板难以固定者，如脊柱骨折。(3)某些骨折切开复位内固定术后，如股骨骨折髓内钉或钢板螺丝钉固定术后,作为辅助性外固定。 (4)畸形矫正后矫形位置的维持和骨关节手术后的固定，如腕关节融合术后。(5)化脓性关节炎和骨髓炎患肢的固定。 (1) 石膏固定的优点 a. 可塑型 b. 固定可靠 c. 维持时间长 (2) 石膏固定的缺点 a . 无弹性，不能调节松紧 b. 固定范围大，可引起关节僵硬 (3) 石膏绷带固定的注意事项 a. 固定后应注意抬高患肢 b. 操作时应注意以手掌作支撑，不可用手指顶 压石膏 c. 石膏未凝固定注意不要改变肢体位置 d. 石膏包扎完成后应注明固定日期及骨折情况

24、e. 石膏固定后应注意观察远端皮肤，甲床的颜 色、温度、动脉搏动、感觉及运动等。 f. 肌肉肿胀消退后易出现石膏松动，应注意及 时更换石膏。 g. 石膏固定期间应注意教会病人做肌肉等长收 缩运动。 3、头颈及外展支具固定头颈支具主要用于颈椎损伤外展支具固定的指征：(1)肱骨骨折合并挠神经损伤或肱骨干骨折手法复位，小夹板固定后。(2)肿胀严重的上肢闭合性骨折和严重的上臂或前臂开放性损伤。(3)臂丛神经牵拉伤。(4)肩胛骨骨折。(5)肩、肘关节化脓性关节炎或关节结核。4、持续牵引 既有复位作用，也是外固定 有皮牵引、骨牵引、枕颌布托牵引 5、骨外固定器固定适应证开放性骨折。闭合性骨折伴广泛软组织损

25、伤。骨折合并感染和骨折不愈合。截骨矫形或关节融合术后。 (二)内固定 内固定主要用于切开复位后，采用金属内固定物，如接骨板、螺丝钉。 三、康复治疗 骨折治疗的重要阶段，是防止发生并发 症和及早恢复功能的重要保证。 应在医务人员指导下，充分发挥病人的 积极性，遵循动静结合，主被动相结合， 循序渐进的原则。1、早期阶段 骨折后1-2周内 目的：促进患肢血液循环，消除肿胀，防止肌肉萎缩 方式：患肢肌肉的主动舒缩活动，骨折上下关节不活动 2、中期阶段 骨折2周后 目的：防止肌肉萎缩，关节僵硬 方式：骨折上下关节主动活动 ，不负重3、晚期阶段 骨折达到临床愈合标准 目的：促进关节活动范围和肌力的恢复， 方式：骨折上下关节主动活动 ，负重第八节 开放骨折的处理 一、开放性骨折分度 度：骨折端由内向外刺破皮肤，软组织 损伤轻，污染轻微 度：皮肤割裂或压碎，软组织中段损伤， 中度污染 度：软组织严重性裂伤，损伤严重，常 合并血管、神经损伤 Gustilo-Anderson将第三度分为三个亚型A 软组织严重挤压伤,但仍可覆盖骨质. B 软组织严重缺损伴骨外露 C 软组织严重缺损,合并重要血管损伤伴骨外露 二、开放性骨折处理原则 1、充分的清创 2、有效的稳定骨