利尿剂抵抗的处理策略课件

1、利尿剂抵抗的处理策略河北医科大学第二医院心内科河北省心脑血管病研究所崔 炜心力衰竭的基础用药及应用次序Euro Heart J，2012，33：17871847心力衰竭的基础用药及应用次序JACC 2013; 62(16):1495-1539利尿剂的可能副作用利尿剂抵抗的定义利尿剂抵抗又称利尿剂耐受，是指在减轻水肿的治疗目标尚未达到之前，常规剂量的利尿剂不能达到理想的利尿效果。理想的利尿目标：0.5-1.0ml/kg/hr常规利尿剂剂量：呋塞米80mg/天J Cardiovasc Med 2010，11:563570利尿剂抵抗的定义J Cardiovasc Med 2010，11:563570

2、利尿剂抵抗的临床意义利尿剂抵抗的原因患者依从性差未按要求服药钠摄入过多药物吸收差充血性心力衰竭特发性水肿近曲小管分泌差肾衰及肾移植患者充血性心力衰竭老年人使用NSAIDs血流动力学因素低血压及休克低氧血症降压药（ACEI）利尿剂量效曲线偏移充血性心力衰竭肾病综合征肝硬化对利尿剂慢性耐受应用NSAIDs利尿剂抵抗的处理如果利尿效果不好时，可以考虑：寻找合并症，特别是肾功能不全合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯（a）使用其它袢利尿剂或新型利尿剂持续静脉使用袢利尿剂（a）提高血浆渗透压：白蛋白，甘露醇，高张盐水联合静脉点滴小剂量多巴胺（b）加用泼尼松（1mg/kg/天）使用重组人脑利钠肽rhBNP 血液滤过

3、（b）心肾综合征：肾功能恶化利尿剂抵抗的处理如果利尿效果不好时，可以考虑：寻找合并症，特别是肾功能不全合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯（a）使用其它袢利尿剂或新型利尿剂持续静脉使用袢利尿剂（a）提高血浆渗透压：白蛋白，甘露醇，高张盐水联合静脉点滴小剂量多巴胺（b）加用泼尼松（1mg/kg/天）使用重组人脑利钠肽rhBNP 血液滤过（b）联合应用不同种类的利尿剂Am J Med，2006，119 (12A)：S26S36联合应用不同种类的利尿剂Am J Med，2006，119 (12A)：S26S36利尿剂抵抗的处理如果利尿效果不好时，可以考虑：寻找合并症，特别是肾功能不全合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯

4、（a）使用其它袢利尿剂或新型利尿剂持续静脉使用袢利尿剂（a）提高血浆渗透压：白蛋白，甘露醇，高张盐水联合静脉点滴小剂量多巴胺（b）加用泼尼松（1mg/kg/天）使用重组人脑利钠肽rhBNP 血液滤过（b）托拉塞米高效：利尿效果是呋塞米的24倍；长效：半衰期比速尿长，半衰期为3. 5小时, 每天可只用药1 次；口服生物利用度(8090%)高于速尿（50%)。口服和非肠道给药疗效几乎相同；极少出现“利尿剂抵抗”现象；主要经肝脏代谢，肾功能不全者安全性较速尿高。肾功能不全时血和尿中半衰期不变，而呋塞米则延长。使用其他袢利尿剂使用新型利尿剂托伐普坦：推荐用于充血性心力衰竭、常规利尿剂治疗效果不佳、有低

5、钠血症或有肾功能损害倾向患者。对心衰伴低钠血症的患者能降低心血管疾病所致病死率（b类，B级）。建议起始剂量7.515mg/d。使用新型利尿剂：托伐普坦Rev Esp Cardiol. 2013;66(6):500509使用新型利尿剂：托伐普坦利尿剂抵抗的处理如果利尿效果不好时，可以考虑：寻找合并症，特别是肾功能不全合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯（a）使用其它袢利尿剂或新型利尿剂持续静脉使用袢利尿剂（a）提高血浆渗透压：白蛋白，甘露醇，高张盐水联合静脉点滴小剂量多巴胺（b）加用泼尼松（1mg/kg/天）使用重组人脑利钠肽rhBNP 血液滤过（b）呋塞米：静脉注射与连续静脉滴注静脉应用利尿剂的剂量及调

6、整利尿剂抵抗的处理如果利尿效果不好时，可以考虑：寻找合并症，特别是肾功能不全合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯（a）使用其它袢利尿剂或新型利尿剂持续静脉使用袢利尿剂（a）提高血浆渗透压：白蛋白，甘露醇，高张盐水联合静脉点滴小剂量多巴胺（b）加用泼尼松（1mg/kg/天）使用重组人脑利钠肽rhBNP 血液滤过（b）利尿剂抵抗的处理提高胶体渗透压：白蛋白J Crit Care 2014, 29 (2) :253259利尿剂抵抗的处理提高胶体渗透压：白蛋白J Crit Care 2014, 29 (2) :253259利尿剂抵抗的处理提高胶体渗透压：甘露醇Turagam等介绍了一种在顽固性心力衰竭存在利尿剂

7、抵抗时的简单方案，即联合应用呋塞米及甘露醇静脉点滴。该方案的起始剂量为20%甘露醇250ml+呋塞米100mg持续静脉点滴以使尿量达到30ml/小时以上，必要时可剂量加倍。初步研究结果表明，这一方案利尿效果确切，不易导致肾功能损害及低钠血症。 Turagam MK, et al. Int J Cardiol, 2011,151(2):232-4利尿剂抵抗的处理提高晶体渗透压：高张盐水治疗组给予每日2次的1.4%-4.6%的高张盐水150ml+呋塞米250mg静脉点滴，对照组仅给予相同剂量的呋塞米。达到NYHA心功能II级后，改为口服呋塞米50-125mg, bid。高张盐水的浓度在血钠浓度12

8、5mEq/L、126-135mEq/L、135mEq/L患者分别为4.6%、3.5%及1.4-2.4%，但总容量不变。结果表明，高张盐水组尿量明显增加、血钠水平升高、住院时间缩短，且无明显血肌酐水平升高及肌酐清除率降低；远期死亡率在高张盐水组也明显降低（12.9% vs 23.8%，P0.0001）。 Paterna S, et al. Am J Med Sci 2011;342(1):2737.利尿剂抵抗的处理如果利尿效果不好时，可以考虑：寻找合并症，特别是肾功能不全合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯（a）使用其它袢利尿剂或新型利尿剂持续静脉使用袢利尿剂（a）提高血浆渗透压：白蛋白，甘露醇，高张盐水

9、联合静脉点滴小剂量多巴胺（b）加用泼尼松（1mg/kg/天）使用重组人脑利钠肽rhBNP 血液滤过（b）联合应用小剂量多巴胺的利尿效果利尿剂抵抗的处理如果利尿效果不好时，可以考虑：寻找合并症，特别是肾功能不全合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯（a）使用其它袢利尿剂或新型利尿剂持续静脉使用袢利尿剂（a）提高血浆渗透压：白蛋白，甘露醇，高张盐水联合静脉点滴小剂量多巴胺（b）加用泼尼松（1mg/kg/天）使用重组人脑利钠肽rhBNP 血液滤过（b）利尿剂抵抗的处理：加用泼尼松Can J Cardiol 2007;23(11):865-868.利尿剂抵抗的处理如果利尿效果不好时，可以考虑：寻找合并症，特别是肾

10、功能不全合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯（a）使用其它袢利尿剂或新型利尿剂持续静脉使用袢利尿剂（a）提高血浆渗透压：白蛋白，甘露醇，高张盐水联合静脉点滴小剂量多巴胺（b）加用泼尼松（1mg/kg/天）使用重组人脑利钠肽rhBNP 血液滤过（b）20年以来，美国FDA首个批准的治疗急性心衰的药物国一类新药，拥有自主知识产权2002年7月“国家级火炬计划”重大科研项目2005年“中国十大医药科技新闻”重组人脑利钠肽rhBNP利尿剂抵抗的处理BNP利尿排钠作用部位Burger, MD. Congestive Heart Failure 2005;11(1):30-38)尿钠(mEq/hr)尿量(mL/hr

11、)尿钾(mEq/hr)肌酐清除率 (mL/min)0255075100125025507510001234对照脑利钠肽P0.05P0.05P0.05BNP增加速尿的利尿效果速尿速尿+脑利钠肽BL组：速尿(1mg/kg/h) ，IV 90minLow组：速尿(1mg/kg/h) 脑利钠肽 (2pmol/kg/min)，IV 45min时High组：速尿(1mg/kg/h) 脑利钠肽 (10pmol/kg/min)，IV 45min时Rec组：上述连续两种剂量脑利钠肽 给药后(90min)资料来源： Cataliotti et al. Circulation. 2004;109:1680-1685

12、肾小球滤过率 尿量 尿钠排泄利尿剂抵抗的处理如果利尿效果不好时，可以考虑：寻找合并症，特别是肾功能不全合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯（a）使用其它袢利尿剂或新型利尿剂持续静脉使用袢利尿剂（a）提高血浆渗透压：白蛋白，甘露醇，高张盐水联合静脉点滴小剂量多巴胺（b）加用泼尼松（1mg/kg/天）使用重组人脑利钠肽rhBNP 血液滤过（b）如何选择超滤的心衰患者JACC 2013; 62(16):1495-1539ACC/AHA 2013年心力衰竭诊治指南Euro Heart J，2012，33：17871847如何选择超滤的心衰患者血透超滤去除多余体液的效果Int J Cardiol (2014), /10.101