孤立性肺结节的CT诊断

孤立性肺结节的CT诊断第1页/共124页定义两侧肺实质内发现单个球形或类球形密度增高影不伴有肺门或纵隔淋巴结肿大，肺不张，肺炎长径不大于3厘米有足以测量其直径的、有一定锐利度的边缘病变内可有钙化或空洞（不包括占据病变大部分的空洞者）肺内可见到其它病变。第2页/共124页影像诊断第一步确定是否为肺内病变须除外下列：肋骨来源：肋软骨交界处的增生，骨折后的骨痂胸膜结节或胸膜斑皮肤结节或胸外伪影（胸片）第3页/共124页第4页/共124页第5页/共124页SPN的可能诊断肿瘤性炎性先天性其它第6页/共124页肿瘤性支气管肺癌转移瘤原发肺淋巴瘤不典型腺瘤样增生（AAH）错构瘤结缔组织和神经肿瘤：脂肪瘤，纤维瘤，软骨瘤，神经纤维瘤，肉瘤。第7页/共124页炎性（一）感染性：肉芽肿：结核，组织胞浆菌，隐球菌，酵母菌，球孢子菌球形肺炎：急性或慢性肺脓肿包囊虫病第8页/共124页炎性（二）非感染性：类风湿性关节炎韦格纳肉芽肿淋巴瘤样肉芽肿结节病类脂性肺炎白塞氏病第9页/共124页先天性动静脉畸形肺隔离症肺囊肿支气管闭锁并粘液嵌塞第10页/共124页其他多方面原因的机化性肺炎肺梗塞球形肺不张肺内淋巴结粘液嵌塞肺动脉瘤或静脉曲张第11页/共124页SPN的可能诊断恶性肿瘤：原发或转移炎性肉芽肿：结核或真菌良性肿瘤：最常见—错构瘤约占95%以上！第12页/共124页第13页/共124页第14页/共124页肺脓肿第15页/共124页临床因素年龄因素＜30岁：通常为良性，但需连续追随观察两年30-39岁：大多数良性，恶性不罕见＞40岁：恶性相当常见吸烟史第16页/共124页结节的CT分析形态学表现密度改变增大速度第17页/共124页结节的形态学表现大小位置边缘胸膜凹陷征支气管充气证和空泡征血管集中征空洞第18页/共124页结节的大小0.5-1.0cm

67.5%良性1.0-2.0cm良恶性发生率相等≥2cm85%为恶性结节结果与病例选择的标准有关第19页/共124页位置原发性肺癌上叶常见，尤其是右肺，前段比后段常见转移瘤更倾向于在两下叶的胸膜下，60%直接贴胸膜或胸膜下，25%外1/3带肺内淋巴结边缘光滑的外围结节中占17%第20页/共124页腺癌第21页/共124页边缘恶性结节的边缘不规则、分叶状、脐凹征、毛刺状良性结节边缘光滑锐利的圆形或椭圆形结节第22页/共124页1mm层厚的MPR第23页/共124页浅分叶，腺癌第24页/共124页浅分叶，腺癌第25页/共124页病理基础分叶状边缘肿瘤的结节状过度增生所致毛刺影结节中的促结缔组织增生反应产生向周围肺野内放射的纤维性线条肿瘤直接向邻近支气管血管鞘内浸润或局部淋巴管扩张所致第26页/共124页结节边缘的CT分类1型：边缘锐利、光滑

78.8%良性结节2型：中度光滑伴有一些分叶状57.7%良性结节3型：不规则起伏或轻度毛刺状4型：明显的不规则和毛刺状

3、4型大多为恶性结节第27页/共124页男，48岁。粘液腺癌第28页/共124页第29页/共124页浅分叶，腺癌第30页/共124页胸膜皱缩征定义位于肺周围的孤立性结节和邻近的胸膜之间可见从结节外缘向胸膜移行的三角形或放射状线条影也称兔耳征或胸膜尾征第31页/共124页肺腺癌，胸膜凹陷征第32页/共124页结核球第33页/共124页病理结节的一种促结缔组织反应而形成的结缔组织带牵扯胸膜向内炎症纤维化肺肿瘤胸膜的侵犯第34页/共124页第35页/共124页胸膜皱缩征绝大多数见于腺癌和细支气管肺泡癌，少见于鳞癌和类癌，从未见于转移瘤见于63.3-78.6%的肺癌结节良性结节占27%包括结核球和机化性炎症第36页/共124页引自上海长征医院肖祥生教授MPRSSDMIPSSD第37页/共124页支气管充气证定义支气管影直接进入结节或在结节内包含有支气管影，呈上、下层连续的长条状或分子状小透亮影恶性结节发生率不同28.7-65%腺癌为主良性结节局限性机化性肺炎常见第38页/共124页第39页/共124页第40页/共124页支气管充气征？常规7.5mm层厚1.25mm层厚重建第41页/共124页第42页/共124页空泡征定义结节内1-2mm的点状低密度透亮影病理上小的未闭合的含气支气管细支气管肺泡癌中也可为伴有乳头状肿瘤结构的小含气囊样间隙见于50%的细支气管肺泡癌病例中偶可见于良性结节中第43页/共124页引自上海长征医院肖祥生教授第44页/共124页血管集中征（滋养血管征）定义与结节相伴行的一条或几条小血管受病变的牵拉或侵犯而向结节方向集中肿瘤多见，三维重建时能更好显示与滋养血管有比较直接关系转移瘤、肺梗死和动静脉畸形第45页/共124页曾有多篇文献报告转移瘤与滋养血管的关系但近期的薄层研究认为关系不明确，可能以前厚层CT研究有容积效应的成分第46页/共124页第47页/共124页引自上海长征医院肖祥生教授第48页/共124页第49页/共124页肺动静脉畸形第50页/共124页空洞定义结节内有较大而无管状形态的低密度透亮影直径大于5mm大于结节所在位置相应支气管管径的2倍与上下层面支气管不相连的圆形或类圆形低密度透亮影第51页/共124页第52页/共124页空洞病理为结节内有坏死液化并已排出薄壁且内壁光滑的几乎都是良性的厚壁时则不一定，即使呈内壁不光滑也不是恶性结节的特征性改变第53页/共124页肺脓肿第54页/共124页空洞壁厚≤4mm倾向于良性≥15mm倾向于恶性HRCT上见到明显的空洞者中，现在要较鳞状细胞癌为多。第55页/共124页男，61岁。第56页/共124页第57页/共124页结节的密度钙化日晕征和磨玻璃结节脂肪液体增强表现第58页/共124页钙化普通胸片中孤立肺结节内出现钙化是诊断良性结节的比较可靠的征象少数肺癌结节中可发现钙化，胸片上肺癌钙化的检出率约1%肿瘤吞噬以前的钙化检出率可达7%-13.4%，是胸片的10倍。第59页/共124页第60页/共124页第61页/共124页良性钙化的形态特点第62页/共124页第63页/共124页第64页/共124页第65页/共124页支气管囊肿第66页/共124页第67页/共124页结节偏心性钙化第68页/共124页恶性结节钙化的原因肿瘤吞噬以前的钙化灶（如附近的肉芽肿病变）退行性钙化（肿瘤坏死区）原发性肿瘤钙化，常见于粘液腺癌第69页/共124页钙化的形态良性结节的形态同心圆性层状、靶心状、弥漫或爆米花状钙化恶性结节的钙化针尖状或偏心位置结核瘤的钙化往往面积较大，所占面积常大于10%。第70页/共124页第71页/共124页CT值的测量结节内的钙化较均匀分布，可呈无局部密度显著增高，如CT值普遍增高时，很难用肉眼检出钙化。在薄层扫描时可见到钙化时其CT值约在400Hu以上含有200HuCT值的密度认为有钙化结节的CT密度测量对小结节鉴别比较有效第72页/共124页日晕征在软组织密度的结节周围出现环状的磨玻璃影首先由Kuhlman提出是诊断早期侵入性曲霉菌有价值的征象也可见于伴有咳血的结核瘤、经支气管活检后的肺结节等结节出血或周围水肿的CT表现第73页/共124页局灶性出血第74页/共124页侵袭性曲霉菌病第75页/共124页磨玻璃结节定义肺内边缘清楚的圆形或类圆形磨玻璃影病理上可以是良性病变（腺瘤样增生），更多见于细支气管肺泡细胞癌第76页/共124页7.5mm2.5mm1.25mm第77页/共124页磨玻璃结节细支气管肺泡癌的磨玻璃结节生长速度较慢，可以是几年才看出变化如结节内出现软组织影（部分实性）时增大的速度可以加快第78页/共124页第79页/共124页BAC第80页/共124页脂肪结节中脂肪影具有很高的诊断价值仅见于良性疾病：错构瘤、类脂质肺炎未见于任何原发性肺癌或肉芽肿中脂肪CT值为-40—120HU小空洞为-200HU或更低第81页/共124页第82页/共124页第83页/共124页注意事项CT测出的脂肪影应采用1-1.5mm（或更薄）薄层扫描层厚小于脂肪病灶直径的1/2为宜厚层扫描可能由于容积效应把结节中的小空洞或小空泡误诊为脂肪影第84页/共124页第85页/共124页液体薄层CT发现小结节中的液性成分是另一具有相对特征的征象常见于肺脓肿，偶可见于粘液嵌塞或肺内支气管囊肿肺脓肿在HRCT的表现呈中央水样密度或可见空洞及气液平面，边缘常较模糊第86页/共124页肺脓肿第87页/共124页结节的增强扫描Swensen报告中（163例）111例恶性结节注药后CT值较平扫增强20-108HU，中位数为40HU。43例肉芽肿和9例良性肿瘤增加4-58HU，中位数为12HU结论增强20HU为域值区分良恶性，其敏感性为100%，特异性为76.9-%，准确性为92.6%第88页/共124页第89页/共124页多中心研究增强在16-24HU时应视为不定性结节若≥25HU时则可诊断为恶性结节，此时应进一步有创性检查经皮针吸活检，经支气管镜活检，直至开胸探查增加≤15HU：定期X线复查第90页/共124页结节强化的价值≤15HU良性可能＞20HU提示恶性＜20HU高度提示良性20-60HU提示恶性＞60HU炎性结节可能大第91页/共124页静脉期动脉期平扫第92页/共124页动态增强扫描特异性更高增强后的时间-密度曲线恶性结节的曲线上升速率较快，达到峰值后曲线维持在较高值炎性结节的曲线上升更快，峰值更高，但达峰值后下降较快良性结节的曲线低平或无升高第93页/共124页动态增强的形式恶性和炎性的峰值均超40HU，增强方式不同恶性结节均匀一致的显著增强，部分早期不均匀，但峰值后多趋均匀性增强炎性结节外周为主的非均匀性增强（环状强化）第94页/共124页第95页/共124页薄层扫描第96页/共124页动态扫描（层厚2.5mm）右上叶后段腺癌第97页/共124页增强后的密度形态学改变Yamashita分型完全增强型：中央增强型：增强位于占结节60%的中央部周围增强型：完全增强型：囊状增强型：注射后早期变现无增强，延迟扫描中出现囊状增强第98页/共124页Yamashita分型的意义完全增强型多提示为肺癌周围增强型或囊状增强型见于结核瘤及大的错构瘤肺癌有大面积坏死时也可呈周围增强型其CT值增强可＜20HU第99页/共124页SPN的肺灌注扫描CT灌注软件：测量结节的血流量（BF）、血容量（BV0）、平均通过时间（MTT）、表面通透性（PS）和拟合时间-密度曲线CT灌注成像能反映病灶的血供信息恶性结节与炎性结节灌注值之间的差异则无显著意义强化值、结节一动脉强化及灌注值可作为VEGF相关的肺腺癌血管生成的指标第100页/共124页肺结节Perfusion研究价值＞临床应用！第101页/共124页增大速度（倍增时间）倍增时间在鉴别良恶性有很大的意义孤立性（软组织）肺结节如两年未发现增大是良性结节一个可靠的证据恶性结节的倍增时间是1.8-10个月直径增大26%，容积增大一倍第102页/共124页2004-04-212005-04-05第103页/共124页球形肺炎不少见，临床症状常不典型平片难于与其它原因的球形病灶（如周围型肺癌）相鉴别CT球形阴影边缘较模糊，其旁常有不规则淡磨玻璃影。第104页/共124页抗炎治疗后复查第105页/共124页结节的测量小结节尤其是直径5毫米左右的结节，倍增时间的测量比较困难人为测量差异比较显著多层CT的薄层扫描并运用内在软件进行体积测量将更加客观准确第106页/共124页初次筛查第107页/共124页三个月后复查第108页/共124页初次和复查的三维图像初次复查第109页/共124页结节三维图像的比较第110页/共124页PET-CT的运用第111页/共124页男，57岁。吸烟史20年肺穿阴性手术切除为低分化鳞癌第112页