医学专题局部血液循环障碍-2

1、局部体液和血液动力学障碍local Fuid and Hemodynamic Derangements12021/7/19 星期一第三节 栓 塞（Embolism）最常见的是血栓性栓子（90）。 概念：血管内出现异常物质，阻塞血管腔的过程称为栓塞，这些异常物质被称为栓子。栓子可分为 固体、液体、气体。22021/7/19 星期一肺动脉栓塞门静脉分支栓塞交叉性栓塞右心 左心（Crossed Embolism）逆向性栓塞 大V 小V （Retrograde Embolism）一、栓子运行的途径左心（动脉）栓子相应动脉分支栓塞，如冠状动脉，脑动脉，肝和肾动脉右心（静脉）栓子门静脉系统栓子栓子交叉运行

2、栓子逆向运行32021/7/19 星期一二、主要器官的栓塞 （一）血栓栓塞1.肺血栓栓塞在美国，肺栓塞是常见的造成住院病人死亡的原因，每年有50000人死亡。超过95的病例血栓栓子来源于膝以上的下肢深静脉。大栓子阻塞肺动脉主干，造成血管分支处栓塞（骑跨性栓塞），小栓子进入小动脉分支。通常栓子是多个，因此一旦病人发生肺栓塞，就有可能是多发的。少见的情况下，栓子会经房间或室间隔的缺损，进入体循环内（交叉性栓塞），见于在右心内压力高于左心时。42021/7/19 星期一骑跨式肺动脉血栓栓塞 52021/7/19 星期一肺动脉血栓栓塞62021/7/19 星期一 肺动脉血栓栓塞72021/7/19 星

3、期一大多数肺内栓子（60-80）在临床上是无症状的，这些栓子随后发生机化而成为血管壁的一部分。大栓子或同时发生的、大量的小栓子栓塞可引起急性右心衰（肺源性心脏病）而致患者猝死。发生于中等动脉的栓塞可能造成肺出血，如果已经存在心衰、肺淤血和严重的肺部疾病，则可引起大片出血性梗死。发生于小的、终末肺动脉支的栓塞通常造成相应部位的梗死。很少的情况下，多量的栓子随着时间的推移造成肺动脉高压以及右心衰（慢性肺源性心脏病）。 肺血栓栓塞的后果82021/7/19 星期一 肺动脉主干阻塞 （机械性）血栓刺激动脉内膜引起的神经反射 肺动脉 （神经性） 支气管动脉 血栓释出的TXA2、 5-HT 冠状动脉 痉挛

4、 （化学性） 支气管 急性肺动脉高压 肺缺血、缺氧 右心衰竭 左心输出量下降 猝 死肺动脉栓塞导致猝死的原因92021/7/19 星期一 2.体循环血栓栓塞 来源：动脉粥样硬化溃疡斑块、 大动脉的动脉瘤、心瓣膜赘生物、先天性心脏畸形，大约10-15的患者的栓子来源不明。 动脉栓塞的主要部位是下肢(75)和脑(10)，较少的还有肠、肾和脾。 体循环栓塞的后果取决于受影响部位的侧支血供、对缺血的耐受性，和所阻塞血管的口径。102021/7/19 星期一 （二）脂肪栓塞 病因：长骨骨折、软组织外伤和烧伤。释放脂肪通过骨髓血窦或小静脉的破裂口进入血液循环。 临床：脂肪栓塞综合征的主要特点是呼吸功能不全

5、、神经系统症状、贫血和血小板减少症，大约10的患者会死亡。一般在受伤后13天出现症状，起病时表现为突然气急、气短和心动过速，神经系统症状包括烦躁不安，并进展为躁狂或昏迷。 发病机制：机械性阻塞和化学性损伤。112021/7/19 星期一脂肪栓塞122021/7/19 星期一肺泡腔内水肿液，灶性或片状出血。肺泡壁毛细血管及小动脉中充满脂滴。肺泡壁毛细血管内可见红染的脂滴。Sudan 5 10肺脂肪栓塞132021/7/19 星期一 （三）气体栓塞大量气体迅速进入血液或血液中结合状态的气体迅速游离出来，阻塞血管腔或心腔。1.空气栓塞 空气通过以下途径进入循环： 在分娩或流产时，气体进入破裂的子宫静

6、脉窦； 施行心肺手术时，气体意外进入破裂大动脉或大静脉； 肺或胸壁的损伤使大静脉破裂，空气在呼气时进入其中。一般超过100ml空气的进入血液才会产生临床表现。142021/7/19 星期一呼吸麻痹急性心衰右心气泡右心纳血左心排血肺动脉反射性痉挛吸收或溶解空气栓塞后果大量空气少量空气152021/7/19 星期一 由高压环境转入低压环境的过程中，由于减压过快，氮气在血液中游离出来形成气体栓子。 在骨骼肌以及关节和周围支持组织内气泡快速形成时，会造成疼痛。气体栓塞还会造成一些组织，包括脑和心的灶性缺血。在肺出现水肿、出血、灶性肺不张和肺气肿，导致呼吸困难、窒息。骨骼中的气体栓子持续存在导致多灶性的

7、缺血性坏死，常见于股骨头、胫骨和肱骨。 治疗气体栓塞的方法是高压氧舱。2.减压病(decompression sickness) （沉箱病，氮气栓塞）162021/7/19 星期一 羊水栓塞严重而少见（1/50000分娩者）。死亡率超过85，是产科死亡的一个重要原因。 起病表现为严重的呼吸困难、紫绀和低血压性休克，继之发生惊厥和昏迷。 如果患者度过了最初的严重阶段，而后通常会出现肺水肿，大约一半的病例出现子宫和产道的出血过多，一半的病人还会出现DIC（由于羊水中血栓物质的释放而引起）。（四）羊水栓塞172021/7/19 星期一 急性肺动脉高压过敏性休克DIC羊水栓塞的死亡原因 据推测，一些羊

8、水中的体液因子（可能是前列腺素）引起了肺血管收缩，并抑制了心脏的收缩，从而导致了呼吸及心力衰竭。血管机械性阻塞胎脂、胎粪、鳞状上皮、毳毛、粘蛋白等促凝和纤溶物质182021/7/19 星期一第四节 梗 死（Infarction） 概念：梗死指一定范围的组织缺血性坏死，由特定组织的动脉血供或静脉回流的阻断引起。 组织的梗死是临床常见的和重要的疾病原因。超过一半的美国人死于心血管疾病，其中大部分是由于心肌或脑的梗死。192021/7/19 星期一一、梗死形成的病因 血栓形成（动脉管壁病变）（近99） 动脉栓塞； 动脉痉挛； 动脉管壁受压 虽然静脉血栓也可引起梗死，但更常见的是淤血。静脉血栓引起的梗

9、死更常见于只有单一静脉回流的器官，如睾丸、卵巢。202021/7/19 星期一二、梗死的类型 梗死可以根据它们的颜色（通常反映出血的量）以及微生物感染是否存在来分类。因此，梗死可分为出血性（红色）或贫血性（白色）；腐败性或无菌性的。（一）贫血性梗死（Anemic Infarct） 白色梗死 (white infarct) 侧枝循环少、组织结构致密的实质性器官（例如心、脾和肾）的动脉阻塞后，组织的致密性限制了出血,动脉阻塞而发生的梗死随着时间的推移变得更苍白，边缘更清晰。为凝固性坏死。212021/7/19 星期一梗死区灰白或浅黄色，硬而干燥，边界清。边缘充血、出血带。梗死的尖端对着器官的门部。

10、肾贫血性梗死222021/7/19 星期一肾组织贫血性梗死炎症反应区梗死区232021/7/19 星期一脾贫血性梗死242021/7/19 星期一心肌梗死 252021/7/19 星期一脑梗死多半为贫血性梗死，脑组织结构虽较疏松，但大脑中动脉和大脑前动脉仅有少许吻合支的供血区，梗死时不造成明显出血。脑梗死262021/7/19 星期一 （二）出血性梗死（Hemorrhagic Infarct） 红色梗死 (red infarct)部位：血管丰富的器官（肺、肠）条件： 动脉血流阻断（例如卵巢扭转）； 组织疏松（例如肺）可以让血液聚集于梗死区； 具有双重血供例如肺和小肠，允许血液从未阻塞 的血管流

11、入坏死区； 由于静脉血流缓慢而且发生淤血的组织； 当先前动脉阻塞和坏死部位重新建立血供时。272021/7/19 星期一肺出血性梗死大体：暗紫色，切面呈楔形，分界不清。疏松器官，梗死伴出血，含铁血黄素沉积。282021/7/19 星期一肺出血性梗死292021/7/19 星期一肠出血性梗死坏死肠管呈暗紫色，蠕动消失，肠腔内出血302021/7/19 星期一脑亦可能发生出血性梗死，一般在脑栓塞和梗死以后有血液再灌注的情况下发生。坏死、液化、囊腔形成。增生胶质疤痕；梗死灶周围脑水肿脑疝脑出血性梗死312021/7/19 星期一肾脏不同动脉分支阻塞引起不同范围的梗死 梗死是局限性的组织坏死，梗死灶的

12、部位、大小和形态，与受阻动脉的供血范围一致。梗死的形状322021/7/19 星期一 贫血性梗死 出血性梗死原因 动脉阻塞 动脉阻塞+淤血部位 致密组织 心、肾、脾、脑 疏松组织 肠、肺、脑肉眼 灰白、干燥、边界清楚，与 暗红、湿润，边界不清，肿 阻塞动脉供血分布一致 胀，不规则镜下 凝固性坏死（结构性坏死） 凝固性坏死伴组织出血、 +炎症充血带 淤血332021/7/19 星期一（三）败血性梗死 由来自心瓣膜的细菌栓子造成栓塞，或微生物播散至坏死组织栓塞时，则会发生腐败性梗死。含有化脓性细菌的栓子，引起多器官多发性坏死和脓肿。342021/7/19 星期一 三、梗死的结局 炎症反应 修复反应

13、 再生修复 瘢痕 352021/7/19 星期一 血管阻塞的结果可以无或仅有轻微的损伤，也可以导致组织甚至是个体的死亡。主要的影响因素包括： 血液供应的性质（血管的类型）； 栓塞发生的速度（侧枝代偿）； 发生组织对缺氧的耐受性（神经元3min，心肌20min）； 血氧含量（贫血、紫绀易梗死）。四、影响梗死发生的因素362021/7/19 星期一 组织梗死是临床常见的疾病。梗死对机体的影响决定于梗死的器官和梗死灶的大小和部位。 肾梗死通常出现腰痛和血尿，不影响肾功能； 肺梗死是及其常见的并发症有胸痛和咯血； 肠梗死常出现剧烈腹痛、血便和腹膜炎的症状； 心肌梗死可导致心力衰竭甚至猝死； 脑梗死（脑

14、软化）梗死灶大者可致死。 四肢、肺、肠梗死等会继发腐败菌感染而造成坏疽。 下肢的缺血性坏死（坏疽）常见于糖尿病患者。 五、梗死的临床意义372021/7/19 星期一梗死对机体的影响 发生在要害部位可造成急死； 小梗死灶经酶作用自溶、软化、液化。 肉芽填补、机化、瘢痕； 周围活组织带有炎症反应； 大的梗死灶形成包裹囊腔。382021/7/19 星期一总结完整性血量变化血液性质改变 血管破裂通透性出血水肿多少动脉静脉充血淤血缺血血栓栓塞梗死392021/7/19 星期一复习思考题1.名词解释：淤血、心衰细胞、槟榔肝、 血栓形成、 栓塞、梗死、贫血性梗死、出血性梗死。2.慢性肝淤血时，肝切面为什么

15、会出现槟榔状花纹？3.栓子是如何运行的？4.羊水栓塞的病理特征是什么？5.静脉淤血、血栓形成、栓塞及梗死之间有何联系？402021/7/19 星期一病例讨论 男性，25岁，于1990年4月23日因畏寒、发热10天，胸痛、盗汗一周入院。10天前因夜间起床受凉后畏寒、发热。7天前夜间突然感觉右胸下部疼痛，在说话、呼吸、活动时加重，同时夜间有盗汗。次日去医院检查及胸部透视，以右侧渗出性胸膜炎、胸腔积液收入院。入院后卧床休息，第10天下床在室内大便，便后上床，突然胸痛，随之有呼吸困难，全身紫绀，经抢救无效，很快呼吸、心跳停止而死亡。412021/7/19 星期一 尸检所见：右下肢轻度水肿，唇及指甲明显紫绀。右胸膜有纤维性粘连并有结核病变，右肺呈暗红色，质较实，切面亦呈暗红色，含多量淡红色泡沫状液体。在右肺动脉内有一长5cm的血栓性栓子，表面干燥、粗糙，并有红白相间的条纹，与肺动脉壁不粘连，阻塞肺动脉腔。 病理诊断：右肺动脉栓塞，右侧结核性胸膜炎。 讨论题：结合尸检发现，解释此病例由发病至死亡过程。病人死亡的原因是什么？422021/7/19 星期一参考答案患者因结核性胸膜炎较长时间卧床