基于案例PBL规范与体会课件

1、基于案例的PBL规范与体会几个概念和精髓CBL（Case-Based Learning,案例学习法)PBL (Problem-Based Learning，基于问题的学习也称作问题式学习)TBL(Team-Based Learning,基于团队的学习）B-Learning（Blended Learning,混合学习模式）Web Quest学习模式。精髓：1.教学法还是学习法？主体是关键2.不是基于同一系统的分类，不同载体或方式，是一种方法3.可以相互交叉混用4.共同特点：学生积极性是关键2何谓案例学习法案例教学法是指教育者本着理论与实际有机结合的宗旨，根据教学目的，以案例为基本教学素材，将学生

2、引入一个特定的真实情境中，通过师生之间、生生之间的多向互动，积极参与，平等对话和研讨，重点培养学生的临床逻辑思维、推理判断能力，以达到高层次认知学习目标的教学方法CBL历史古希腊著名的哲学家和教育家苏格拉底( Socrates) , 采用对话式、讨论式、启发式的教学方法,1910年，哈佛商学院院长Gay建议Copeland博士除讲授外采用学生讨论方式第一本成文的案例书籍是由Copeland博士在其新任院长Wallace B.Donham的推动下于1921年发表的我国教育界开始探索案例教学法大约在1980 年。4案例教学特点 目 的方 式重 点答 案主 体独立思考能力以 案 论 理为 什 么有创

3、见 多元学 生知识准备了解案例方法，阅读案例并思考案例阅读提示问题心理和情感准备预测问题，准备发言承受压力，估算进程，积极评价和批判全身心投人摒弃差别观念、怀疑、观望和自卑，调动兴趣，积极参与案例学习前准备组织实施选编典型临床案例：一是明确目标，突出主题 二是客观真实，生动典型。所谓真实、典型即该案例应当是来源于临床实际，且具有一定的综合性，能够较为全面地反映拟学内容的理论体系，并有利于启发学生的思维 三是难易适中，信息适量设计问题 依课程推进，由浅入深7案例布置与分组讨论1.案例布置应在课前完成。布置时可以通过局域网（如个人主页或其他特定主页） 公布，也可通过印发纸质资料等。一般应在讲课前一

4、周左右布置为好2.开展课前的小组讨论，对于学生建立自信和掌握教材是一种极其有效的方法。学习小组的建立是在彼此自觉自愿的基础上形成“学习共同体”，其规模不宜太大，一般46 人，不超过10人8课堂分析与总结归纳课堂分析应尽量采用讨论式分析方法，即由学生唱主角，鼓励学生充分发言，教师仅作为主持人，巧妙引导讨论，适时进行引导性讲解或归纳总结课后作业 可就本次讨论以作业形式要求学生撰写书面分析报告，字数在15003000 为宜。主要是帮助学生消化本次讨论内容，更深入地巩固所学所想所感，也可以锻炼未来临床医学人才的文字功底。9PBL：解决实践与研究的脱节 哈佛大学医学院首创“以问题为本的学习”模式(Pro

5、blem-BasedLearning，简称为PBL)，该模式的基本信条是：“先问题，后学习旨在解决医学院的教学与学生在未来工作中所面临的真实情境和复杂问题相脱节的问题。中国教育报 PBL 模式中自学成为学生学习的主导；学员是主动学习者，教师是促进者和设计者 目标：学生必须在能力所及的前提下，解决一个与课程内容/专业相关的现实生活中的实际问题；专业发展必须与工作场所的真实情境和复杂问题相联结 成果：使学生能够更好地记忆、理解、运用与课程内容/专业相关的知识。PBL的理论基础以信息加工心理学和认知心理学为基础，属于建构主义学习理论的范畴，是建构主义教学改革设想当中“一条被广泛采用的核心思路”建构主

6、义认为，知识不是通过教师传授得到，而是学习者在一定的情境中即社会文化背景下，借助其他人的帮助，如人与人之间的协作交流，利用必要的学习资料，通过意义的建构方式而获得。 “情境”、“协作”、“会话”和“意义建构”是学习环境中的4 大要素12PBL的历史最早起源于20世纪50年代美国西余大学医学院综合课程教育1969 年由美国的神经病学教授 Barrows 在加拿大的麦克马斯特大学首先把PBL引入了医学教育领域 1983年Schmidt详细论证了PBL教学方法的优点,倡议在医学教育中使用PBL作为传统教学的补充至1991年,美国70%的医学院已不同程度地采用PBL教学法;90年代,欧洲部分医学院也开

7、始进行PBL课程;1994年,英国曼彻斯特医学院在14年级的教学中全面采用了PBL模式香港大学医学院也于1997年正式开始实行此全新教学法,目前此法教学已占该校全部医学教育的60%。据WHO报告,全球目前大约有1 700余所医学院采用PBL模式,而这个数字还在不断增加。我国最早是1986年由上海第二医科大学和西安医科大学引进PBL的。90年代以来,引进PBL的院校逐渐增多。PBL 的特点以重能力培养代替重知识教授；以多学科的综合课程代替单一学科为基础的课程；以小组讨论代替班级授课制；以学生为中心代替教师为中心；以“提出问题、建立假设、收集资料、论证假设、总结”五个阶段教学代替传统教学模式中的组

8、织教学、复习旧课、上新课、巩固新课、布置作业等。PBL与传统的教学法比较 L B L(lecture-based learning) P B L内涵学科界限分明，之间缺乏有机联系；学生对知识的运用能力差，缺乏横向思维。将各基础学科和临床学科的知识点贯穿于一个真实的病例,使各学科相互渗透, ,培养学生以病例的诊治为中心的发散思维和横向思维。学习目的对每一课程的教学均有较大的深度和广度,知识全面、系统。从培养临床医生的角度进行实用性知识的学习, 以培养合格的、有能力的临床医生为明确目的。教学形式“以教师为主体、以讲课为中心” 采取大班全程灌输教学,学生始终处于消极被动地位。“以学生为主体、以问题为

9、中心”,在教师的整体把握和指导下, 强调学生的主动参与。评估体系在整门课程进行中段及结束后进行统一考试。根据每次讨论会学生发言的次数、质量及资料复习书面报告进行综合评估,从基本概念、解决问题的能力、方法、思路等方面考查, 在一个学习模块结束后,进行客观性临床技能考核。实际效果基础课成绩与PBL模式学生无明显差异，临床课成绩、临床推理思维、批判性思维、新思维、团队精神、表达能力均低于PBL学生。学生善于探索、概括,娴熟应用图书馆信息服务,具备较强的沟通技巧和人际交流能力;除此之外,PBL学生更易形成正确的专业思想和择业意识。17PBL学员获得新知识三个基本条件即大量的原有知识被激活获得大量应用知

10、识的机会对新知识加以译码的背景与他们以后实际运用知识的背景十分相似PBL实施编写教学大纲编写病例（载体）：每个病例都有学习重点，且有不同的临床症状和检验结果，涵盖相应的课程内容。每个病例后面根据教学大纲的要求提出了许多相应的引导性问题，以引导学生进行课外的自我学习、资料查阅和准备讨论提纲19PBL案例的载体多种多样既可以是书面临床案例、临床检验资料、照片、电视录像、报纸文章、科学杂志的摘录也可以是真正或模拟的病人以及遗传病的家庭树等。20编写病案要点首先确定 PBL案例分析的目的 PBL案例是一种为学生提供讨论机会并从中获取新知识新信息的重要手段，通过讨论，学生能发现他们所知道的、他们所不知道

11、的以及他们需要知道的。PBL案例及问题的来源:临床患者的病情与问题总结；经验经历丰富的病例书写者；某疾病的亲身经历者。21案例格式:包括题目、作者、案例病史描述、讨论目的、学习目标、需解答的问题、推荐查阅的参考文献、参考书籍及音像资料等。起草及计划：确定参加案例编写的成员 指导组的作用：确定案例讨论的核心问题；确定学生学习的阶段目标；提供有关案例讨论进度的指导意见。 确定案例讨论的主题可能由教学课程的目标、教学课程的计划需要以及个案病例治疗经过所决定。22计划阶段需解决的问题：如何确定针对1-2小时PBL学习讨论所需的资料量。明确由什么或谁主导一个学习日程。案例编写者如何将自己置于学生水平，使

12、问题难度适宜如何通过案例来证实学习内容与学生临床实际工作的相关性。案例学习与讨论应循序渐进，避免暴露下一阶段的学习信息。围绕案例构建病史脉络，提供相关重要问题，能诱导学生就病因机制和治疗方案提出多项假设，为学生创造批评性和创新性思维的机会。23构建一个有效学习的案例：案例应该有一个中心主题，并包含许多子问题和复杂问题如果案例有多议题，要适当评估其风险。如果选择的案例是难题，应有许多治疗选择。如果仅仅是日常问题，也许只有一种最佳解决方法。24编写教师指南针对病例后的引导性问题和学生可能提出的疑问，编写了教师指南对每个问题提供了参考答案，统一认识25具体实施课前将病例及问题发给学生，让学生查阅资料

13、，预习相关的知识点，自学总结，准备小组讨论提纲。课中，围绕病例所提出的问题，主席组织讨论，教师鼓励控制进程结束前几分钟内，教师做总结归纳，并强调重点和难点。课后教师根据学生讨论中的表现，实事求是、客观地做出评定26单次PBL 的组成组成学习小组根据临床场景提出具体问题归纳面临问题提出各种假设展开热烈讨论提供反馈信息寻求问题答案(解决方案) 提出新的问题(重复上述自学循环)27学习小组人员组成和分工由810个学生和1个教师组成。在每一次特定的情节教学中，由学生选出一个主席和一个记录员。记录员负责记录小组总结的要点，帮助小组理顺思路，参加讨论以及记录小组信息材料的来源。教师的主要责任：鼓励、控制学

14、习进程、检查学生理解的准确性、评估成员的表现（具体见后）。主席主持整个研究讨论过程，鼓励每个成员参与讨论，控制进程及时间，确保记录员记录准确。28学生讨论时 学生讨论前教师培训学生查资料时总结阶段PBL教学中教师的作用PBL整体学习模块教师、学生、模拟病人(或真实病人) 组成学习的真实或虚拟场景第一次讨论课上,教师首先详细介绍患者发病情况、病情进展及病情的转归,进而提出相应的问题加以讨论。当次学习结束后,有一至数天的间歇,在此期间学生可通过教材、参考书、学习软件、图书馆以及互联网等学习媒体针对此病例的流行病学、生理、解剖、病理以及诊断等方面的问题进行自学。30第二次讨论会针对患者的各种辅助检查

15、结果提出问题,由学生讨论某一症状或体征的生理或解剖基础,分析病理生理改变的机制此后,学生再围绕治疗后的结果及病情变化进行自学。三次讨论会上主要针对患者的疗效、出院后康复治疗、医生的关怀职责等进行讨论并提出随访计划31阅读病例提出假设热烈讨论归纳总结步 骤主席的任务秘书的任务1提出问题，如果有必要的话，解释相关的概念和术语组织小组成员阅读问题检查是否每个成员都已读完检查是否有不熟悉的术语将黑板或笔记本分成3个区域记下不熟悉的术语2定义问题，小组成员确定一组需要解决的问题讯问小组成员对问题的界定解释每个成员对问题的界定检查是否每个成员都同意对问题的界定记下对问题的界定3小组讨论(头脑风暴法)，确定

16、需要运用哪些知识，提出自己的假设激励小组每个成员自由发言对小组讨论进行总结将小组讨论的分析带入第4阶段清晰而简洁地记录小组讨论情况区分主要问题和次要问题4分析问题，深入而系统地分析问题并提出相关假设 确保小组讨论中提出的所有问题都被分析对小组分析进行总结通过提问来引导小组成员更加深入地分析问题确保小组成员不会偏离主题激励小组成员找出各个主题之间的关系清晰而简洁地记录小组讨论情况整理出各个主题之间的关系，制订学习计划5确定学习目标，找出为了解决问题所需的知识以及小组所欠缺的知识讯问可能的学习目标解释小组成员的意见检查是否每个成员都同意确定的学习目标检查是否将分析讨论中的不同意见都纳入到了学习目标

17、之中记下学习目标6自学/7提交学习报告，包括文献综述及对问题的解答，整合及评价所获得的知识确定报告的结构和小组分工；对使用的文献进行综述；重复学习到的知识点；提出问题的解决方案；总结每个成员的贡献；激励小组成员进行讨论；对本次学习进行小结清晰而简洁地记录小组讨论情况PBL 分级三种水平低年级学生的初级或基础(base) 水平,逐步过渡到高年级学生的中级或加重(extension) 水平,最后为高级(advanced) 水平初级水平的病例为模拟的标准病人(Standard Patient ,SP) ,中高级的病例则为真实病人(Real Patient ,RP)低年级的PBL 教学实施于校园,每一

18、模块平均为4 周;中年级PBL 实施于医院,学生置身于临床环境,每一模块平均延长为14 周;而高年级的学生则在医院学习,接受各种临床技能的培养34PBL学习内容健康与疾病情况下的人体生物学：内容多是纯医学的学习内容，占60%医患关系：交流的能力，正确评价疾病给个体带来的影响等。占10%医疗与社会的关系：包括对人群的社会关系、社区结构、人口结构、疾病的发病与流行、基层医疗结构与社区保健、医疗过程中健康与卫生经济的综合考虑。占20%如何成为一名医生：强调人格及专业的不断发展，合作的重要性，注重病人出院后的随访工作及病人社会、经济关系等对疾病的影响。占10%35教学效果评价注重对参加PBL教学的学生

19、的调查36PBL课程学生成绩评判根据每个学生在课程过程中的表现评分提问或解答问题的频率提问的适宜度和正确性提问所涉及的知识信息纵向延伸度和前瞻性提问所涉及的学科交叉和知识的覆盖面解答问题的逻辑性、准确度回答问题和阐明观点的语言表达能力现场对用于问题回答的知识信息及资料的正确运用和组织能力现场运用资料的数量和质量现场绘制草图等技术应用能力创新性思维意识和能力外语应用能力现场组织、沟通和协调能力。37根据整个PBL学习小组在学习过程中的整体表现评分将小组内个人表现的评分汇总后取平均数，记为个人因小组表现而得分。课程学习结束时，基于某一病案所提问题的书面测试成绩临床病例的现场采集，学生就疾病的病因、

20、发病机制、诊断、治疗计划和预后进行口头或书面回答，指导老师对其测试结果进行评分38中山大学评价39PBL和CBL的交互和区别项目PBLCBL教学材料依教学目标，由教师“撰写”出来教师收集“整理”出来的本领域中典型的案例教师角色是非专家的优秀的本专业医学专家教学目的普通能力的建构,如自我导向的学习能力,终生学习的普通能力的建构能力,医学生的人文关怀以及沟通能力等，故培养通科医生培养通科医生+专科医生乃至专门医学研究者教学资源需要更多的教师不局限于小班教学,教师可多可少国内实用性不好好40王某，女，73岁。已婚，育3子。自觉身体良好3年前无意中发现高血压，服用“珍菊降压片”，但不规则，头晕时服用，

21、平素无规则测血压，偶测血压150-160/80-90mmHg。模拟案例举例：胸痛，需不断加强的认识第一幕患者4小时前在做家务时出现胸痛，程度剧烈，持续不缓解，位于心前区，伴大汗淋漓，呕吐两次，无头晕头痛，无视物模糊，无呼吸困难，无四肢抽搐。自行忍痛就诊。发病来，神志清，精神软，未进食，大便未解，小便量无减少。作为卫生院医生，你下一步如何处理？讨论可能涉及的问题评判胸痛病因该如何思考？胸痛的危重病思维？判断患者严重程度要知道什么？你认为体检的关键点在哪里？不管轻重就转还是看一下再说？第二幕你给予初步体检发现 T36.7, P67次/分，BP110/78mmHg，R17次/分。神志清，皮肤、粘膜无

22、黄染，巩膜无黄染。全身湿冷，未见花斑。颈软，气管居中，颈静脉充盈，肝颈返流征阴性。触诊心尖搏动位于左第5肋间，锁骨中线内0.5厘米，心率67次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。无交替脉、无水冲脉、无Durozxiez征。两肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。神经系统无异常。双下肢无浮肿，足背动脉搏动可。问题：该患者重吗？你认为要如何交流和处理？疾病重点体检和系统体检的辩证关系！讨论涉及的问题对待胸痛患者你的经验和心态？胸痛患者有哪些指标说明是重症？生命体征对危重症识别的意义？基层的设备能做什么？要行心电检查吗？直接送上级医院

23、吗？是否先建立静脉通路？转院路上准备什么？能用硝酸甘油吗？如何交流？第三幕患者成功转县医院，目前距发病时间5小时患者仍胸痛，性质同前查体：T36.6, P87次/分，BP100/70mmHg，R21次/分，全身湿冷，余同前作为县医院接诊医生，你要如何处理？讨论可能涉及的问题该患者的严重程度？能做的基本处理？查心电图示急性前壁心肌梗死，你如何处理？是否再转？转到什么医院？如何交流？第4幕患者发病7小时，转三甲医院复查心电图示V1-V6导联ST段抬高，考虑急性广泛前壁心肌梗死血液检查结果如下血常规(急诊)：红细胞 4.13X1012/L ； 中性粒绝对值 10.90X109/L ； 血小板 252

24、X109/L ； 白细胞 12.37X109/L ； 血红蛋白 130g/L ；血气：血液酸碱度 7.400 ； 氧分压 182.4mmHg ； 标准碳酸氢根 21.3mmol/L ； 碳酸氢根 20.1mmol/L ； 氧饱和度 99.6% ； 肺动脉氧分压差 67.0mmHg ； 二氧化碳分压 33.2mmHg ；血肌红蛋白+CTI定量（急诊）：肌红蛋白定量（急诊） 1200.0ng/mL ； 肌钙蛋白定量（急诊） 50.000ug/L ；B型钠尿肽： 58pg/ML ；出凝血： 凝血酶原活动度 80% ； 凝血酶原时间 14.7秒 ； 活化部分凝血活酶 180秒 ； 纤维蛋白原 3.20

25、g/L ； 国际标准化比值 1.15 ；急诊降钙素原定量 0.06ng/ml ；血生化：肌酸激酶（急诊） 4210U/L ； 乳酸（急诊） 2.7mmol/L ； 肌酸激酶同工酶（急诊） 232U/L ； C-反应蛋白（急诊） 5.60mg/L ；钾+J钠+J氯 血清钾（急诊） 4.14mmol/L ； 血清氯（急诊） 106mmol/L ； 血清钠（急诊） 139mmol/L如何治疗？治疗：予拜阿司匹林及波利维负荷量抗栓、立普妥降血脂等治疗后，根据患者的发病时间在6小时内，急诊行冠脉造影+血栓抽吸+支架术，术中见冠脉病变累及前降支。前降支近中段完全闭塞，予血栓抽吸+直接支架术，植入支架1枚（

26、型号：3.0X33mm，爱克塞尔药物涂层支架）。回旋支中段局限狭窄70%，血管细小。效果评价：术后胸痛较前稍缓解但仍疼痛，伴出汗，转病房治疗。讨论可能涉及问题你对该患者治疗的认识？你感觉基层全科医生对本病治疗要了解什么？你认为治疗思维中最重要的是什么？第5幕患者住院1周出院，带药：阿司匹林肠溶片(拜阿司100mg/合100mg 口服 每天1次 餐后;(氢)氯吡格雷片(波立维)75mg/合75mg 口服 每天1次;阿托伐他汀片(立普妥)20mg/合40mg 口服 睡前1次;埃索美拉唑镁片(耐信)20mg/合20mg 口服 每天1次;美托洛尔片（倍他乐克片25mg/合12.5mg 口服 每天2次你

27、作为社区全科医生，如何给予医疗建议？讨论可能涉及的问题如何服药？如何健康管理：饮食、运动、自我监测？报警症状和体征？专科随访时间？如何交流？再次回顾讨论你认为怎样识别危重症？你认为什么时候要转诊？转诊前做什么？转诊中做什么？对转诊来的患者，你如何接诊和交流？评价这是一个相对简单的案例主要关注的是危重症的判别和转运流程培养临床诊断思维、治疗思维、交流能力和部分的操作在临床案例教学中时刻贯穿思维的培养！主动讨论：年轻生命的遗憾小王，27岁，未婚，湖南人，去年3月起在永嘉奥康鞋厂工作。平常和车间同事关系融洽。到厂工作一年余，未有因病请假行为，同事均反映身体挺棒的。第一幕8分钟前（10：35）工友和其

28、玩笑，硬是将头压向大腿后突发倒地，呼之不应。您作为卫生院医生，经过厂区的您正好发现了这情况，你要怎么做？讨论可能涉及问题你要参与急救还是不要？你到现场的第一步做什么？具体流程呢？你的卫生院在50米不远处，卫生院内有除颤仪，你认为流程一样吗？你认为对小王的抢救中最重要的是什么措施？你有类似经历吗？哪个病人给你印象深刻，为什么？讨论可能涉及问题意识如何判断呼吸如何判断呼救的技巧体位问题按压的质量问题ABC还是CAB的关键是什么口对口呼吸问题换人周期和技巧这时能进行心前区叩击吗？怎么做？第二幕经你现场按压4分钟，你检查时患者颈动脉有搏动，脉搏约60次/分，但仍无呼吸和意识，口唇略发绀。现在你该怎么办

29、？讨论可能涉及问题可以转运到卫生院吗？还是直接转上级医院？转运过程中还要按压吗？转运过程中你做什么？如果患者是高处坠落呢？你在以往的工作中，发现转运时最容易忽略和不放心的因素各是什么？第三幕小王被转运到卫生院，作为急诊值班医生的您，发现患者不仅意识呼吸没有，颈动脉搏动也没有。你和一位护士在值班，你该怎么办？讨论可能涉及问题你第一步做什么，护士第一步做什么？心电的判断和纠正如何做？多次除颤后患者还是室颤？什么时候气管插管或球囊面罩肾上腺素如何用？给药途径和方法剂量阿托品？碳酸氢钠？经过15分钟的抢救，患者家属到达现场，在问医生有没有把握，不行快转县医院，你怎么回答？第四幕经过30分钟的抢救，患者

30、气管插管或面罩球囊通气下，恢复自主心律，呈窦性，频发室早，血压90/60mmHg，深昏迷此时你要怎样处理？讨论可能涉及问题如何和家属交流？家属问你预后，你如何回答？抗心律失常药要用吗？升压药要用吗？什么叫ROSC？导尿？转院前要做哪些事？你联系了县医院，该患者直接到ICU还是先到急诊如何记录病历？第五幕患者进入县医院ICU，经口气管插管机械通气，自主呼吸无，窦性心律，偶发房早，血压80/60mmHg，深昏迷患者本阶段又如何治疗？讨论可能涉及问题心搏骤停后综合症的概念目标靶向治疗的概念心搏骤停的原因分析心搏骤停的预后分析实践病案验证分析实践病案验证分析实践病案验证分析类似问题反复出现，关键在于对

31、心搏骤停概念、院内复苏规范的模糊！实践病案验证分析除颤的位置到底放哪儿？实践病案验证分析病因是什么？当难以明确时应注意离子通道问题！实践病案验证分析缺血缺氧性脑病：临床表现、影像特点、预后价值？实践病案验证分析脑电改变和临床的相关性实践病案验证分析出院存活和CPC心中的遗憾！CPR从院外到院内 -关键是什么？The 2015 AHA Guidelines Update for CPR and ECC is based on an international evidence evaluation process that involved 250 evidence reviewers from

32、 39 countries. The process for the 2015 International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) systematic review was quite differentwhen compared with the process used in 2010.（采用优先原则）As a result, the 2015 AHA Guidelines Update for CPR and ECC is not a comprehensive revision of the 2010 AHA Guidel

33、ines for CPR and ECC. Such an integrated version is available online at ECC.79发热待查诊治思路病例讨论实例病例介绍女，57岁，温州人。主诉： 反复发热、头痛、咳嗽咳痰2月余 开场白：发热可能是所有人均有体验的症状！主诉后，开始鼓励学生参与进来备用问题： 1.老年女性发热，你遇到的病例？ 2.凭主诉，你认为的诊断可能？ 3.你问病史是认为最关键是什么？81 现病史：患者2月余前着凉后出现发热，体温达38.5C，发热在每天晚上出现，在凌晨最高，白天体温正常，伴头痛、四肢酸痛，伴咳嗽

34、咳痰，为白色泡沫痰，偶伴呼吸费力。82可尝试让老师代患者回答学生的问题 曾在外院查胸部CT示“右肺感染”，拟上述诊断住院治疗一月半，给予静脉滴注“美平针”抗感染治疗，患者家属述医生考虑药物热可能，予停输液后患者体温回复正常后出院。83备用问题：肺部感染，如何诊断？用美平，你的感受？药物热，你知道吗？-辩证性思维 出院1周后，患者着凉后出现发热，症状同前，来我院就诊，查胸部CT示右肺感染，但病灶较前有吸收，予西力欣、拜复乐口服治疗，咳嗽咳痰症状有所好转，发热热型同前，为进一步诊治，今拟“发热待查：肺部感染？肺结核？”收住。84备用问题： 还有什么要问的？ 病史书写上的漏洞？ 肺部感染控制后，体温

35、降而复升？ 患者既往乙肝病史20余年，1年前曾行“甲状腺结节”手术史，发现有血糖升高2年，未治疗。无肺结核，无高血压，长期口服黛力新。 85备用问题： 这样的既往史给你的感觉？ 不同性格的人对发热的反应？86体格检查 T：37.2C BP：104/68mmHg，R20次/分 HR68次/分。精神软，无明显贫血貌，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，双肺呼吸音清，右肺呼吸音略低，两肺未闻及干湿性罗音，心界正常大小，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），克氏征（-），布氏征（-）辅助检查血常规： 血红蛋白129g/L,白细胞8.2*109/L，N 50.3%，L33.0%，血小板1

36、58*109/L乙肝三系：HBeAg(+) HBaAg血生化正常范围胸部CT：右肺上叶感染性病变（读患者两次的CT片）8788常规问题：诊断考虑什么？你要进行的确认及评估的检查项目？你现在的治疗策略？你预计的治疗后评估指标？89 社区获得性肺炎常见病原体及治疗策略？ 插入最新指南90诊治经过（第一波折）患者经舒普深+希舒美联合抗感染10天，后停用希舒美，继续舒普深抗感染10余天，肺部病灶有吸收好转患者仍一直有发热，体温波动在38C左右，伴头痛，偶有恶心，食欲欠佳第一波折常规问题： 治疗正确吗？有效吗？ 治疗无效的原因是什么？ 对诊断有怀疑吗？怎么办？91原 因 不 明 发 热 的 诊 断 步

37、骤 热程大于23周，期间有数次体温大于38.5 不能归属于发热不明发热口温、肛温同时测定，证实体温是升高的， 同时尿 伪装热液温度也升高是重复详细询问病史及体格检查 作相应诊断试验的追踪检查 全血常规、血沉、尿液检查与细菌培养、胸部X 线检查、血清生化检查、冷凝素球蛋白、蛋白电 泳、免疫球蛋白、类风湿因子抗DNA抗体，LE细 作相应诊断试验的追踪检查 胞、大便隐血3次、大便寄生虫虫卵3次， 血培养 3次 患者情况是否恶化 随访、重复理学检查、追踪 异常发现 是无异常理学检查发现 无异常不是不是有异常发现 一项或多项异常无 是92 镓扫描、腹部CT 追踪相应的发现 肝、骨髓活组织检查或需氧厌氧培

38、养、真菌培养 作相应检查 好像初次接触病人一样重复病史及理学检查，复习 追踪 所有 的实验室资料 病情加重 病人情况稳定 在可治疗的疾病中最相似的一种作治疗试验：血培养 作为FOU诊随访 阴性心内膜炎、血管炎，结核病 阳性阳性阳性发现阴性阴性阴性阴性陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，200393确证一：辅助检查是否要复查确证二：是否有其他线索被忽略94确证三：是否有其他诊断需排除查脑脊液： 白细胞计数396/ul，淋巴细胞百分率96，潘氏试验阳性，蛋白定量2872mg/L，葡萄糖1.9mmol/L,氯化物107mmol/L头颅CT：脑白质密度异常减低，结合临床考虑炎性改

39、变95 中枢神经系统感染的鉴别诊断? 96发热头痛呕吐抽搐意识改变脑膜刺激征和脑神经损害局灶性神经症状、体征 中枢神经系统感染的共性表现 关键鉴别：脑积液检查9798 问题:目前诊断？目前治疗方案？治疗中的检测指标和注意事项？备用问题：选择抗结核药物及剂量；治疗疗程；注意观察抗结核药物的不良反应；激素的使用问题；患者有乙肝，更需注意肝功能损害。99诊治经过（第二波折）治疗过程中出现肝功能损害（患者有乙肝）患者头痛一度好转，但头痛症状有波动，偶有低热常规问题： 出现治疗并发症的处理方案？ 症状改善但反复的思维重点？ 你对诊断和治疗的建议？三确证？加用激素短期治疗同时予拉米夫定抗HBV治疗？100

40、确证结果第二次脑脊液检查找到新型隐球菌乳胶隐球菌凝集试验阳性备用问题： 目前诊断？ 你能确定吗？ 治疗方案和监测指标？101药物：两性霉素B、氟康唑和5-氟胞嘧啶。两性霉素B：开始的剂量为每日1mg，第二日和第三日各为2mg和5mg。一般每日达3040mg(最高剂量50mg/日)即可。脑膜的治疗总量为34g。新型隐球菌脑膜炎治疗102非HIV感染、非器官移植患者隐球菌性脑膜炎抗真菌治疗推荐建议治疗方案疗程证据诱导治疗 AmBd(每日0.7-1.0 mg/kg)+氟胞嘧啶(每日100 mg/kg)4周a,bB-II AmBd(每日0.71.0 mg/kg)c6周a,bB-II 脂质体AmB(每日

41、3-4 mg/kg)或 ABLC(每日5 mg/kg)+氟胞嘧啶，如有可能d4周a,bB-III AmBd(每日0.7 mg/kg)+氟胞嘧啶(每日100 mg/kg)e2周B-II巩固治疗：氟康唑(每日400 -800mg)f8周B-III维持治疗：氟康唑(每日200 mg)b6-12个月B-IIIa 无神经系统并发症、无明显基础疾病或免疫抑制、治疗2周后CSF培养阴性的脑膜炎患者治疗4周，在治疗的后2周，使用AmB脂质体剂型代替AmBd治疗。b 诱导治疗后使用氟康唑每日200 mg预防复发，推荐巩固治疗。c 不能耐受氟胞嘧啶的患者。d 不能耐受AmBd的患者。e 治疗失败风险低的患者。低风

42、险定义为根据病史早期诊断、没有未控制的基础疾病或重度免疫抑制，初始2周的抗真菌联合治疗获得很好的临床疗效。f 如使用了2周的诱导治疗且肾功能正常，推荐使用较大剂量氟康唑(每日800 mg)。103患者神志逐渐模糊，抗真菌治疗2周后加用伊曲康唑250mg/qd抗真菌治疗3周后出现再次体温升高，血压下降。诊治经过（第三波折）常规问题： 症状没改善并加重？ 你对诊断和治疗的建议？ 疾病的动态回顾？104查体：神志模糊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。颈抵抗辅检：血象：WBC：11 .6x109 /ml N 0.878，肝肾功能均正常再“三确证”105106综合再处理两性霉素B 25mg、qd伊曲康唑针2