妊娠期糖尿病讲课课件

1、妊娠合并糖尿病的规范化 诊断与治疗糖尿病的White分级妊娠期糖尿病GDMA级 妊娠期糖尿病A1级 饮食控制即可有效控制血糖的GDMA2级 需胰岛素或口服药控制血糖的GDM -The Johns Hopkins Manual of Obstetrics and Gynecology糖尿病的White分级孕前糖尿病B级 20岁后发病或病程小于10年C级 10-19岁发病或病程 10-19年D级 10岁前发病或病程大于 20年F级 糖尿病合并肾脏病变R级 糖尿病合并增殖期眼底病变H级 糖尿病合并心脏疾病者T级 糖尿病需要肾移植者 -The Johns Hopkins Manual of Obste

2、trics and Gynecology诊断相关问题妊娠期糖尿病的诊断（ IADPSG）首次产前检查的孕妇：早孕期行空腹血糖、糖化血红蛋白或随意血糖检查（已确诊为糖尿病者除外）如FPG7.0mmol/L，或HbAlc 6.5%，或随机血糖11.1mmol/L且有糖尿病症状，则诊断显性糖尿病合并妊娠；若空腹血糖5.1mmol/L,但是 7.0mmol/L,诊断为GDM;若空腹血糖5.1mmol/L,2428周做75g葡萄糖耐量试验IADPSG建议：2428周孕妇：75g葡萄糖耐量试验（已确诊为糖尿病者除外）如FPG7.0mmol/L，则诊断显性糖尿病合并妊娠；GDM:1项以上超过阈值；正常糖耐量

3、组：所有指标均低于阈值；IADPSG建议：75g葡萄糖耐量试验：空腹8-14小时，75g葡萄糖+300ml水，5min喝完。服糖水后1h、2h肘静脉采血。标准：5.1mmol/l，10.0mmol/l，8.5mmol/l与旧诊断标准区别取消了50g糖筛查步骤取消了妊娠期糖耐量受损诊断名称24-28周直接75g筛查只要1项超过阈值就诊断GDM不同类型糖代谢异常对母、儿影响如何评价?妊娠合并糖尿病对孕妇影响1981年2003年 糖代谢异常组先兆子痫： 12.6% 同期先兆子痫发生率： 8.09% DM：34.9% GDM：11.9% GIGT： 6.9% （P5.6/5.8mmol/L； 零点或餐

4、后2hr血糖 6.7mmol /L 严格饮食控制后出现酮体阳性，应适当增 加饮食，加用胰岛素 。 运动疗法 选择合适病人; 运动时间30分钟; 运动后不引起宫缩等 Cochrane Database评价 口服降糖药的评价2000年,美国O.Lange 2 代磺脲类降糖药-优降糖胎盘通透性极低 (N Engl J Med , 2000)2001年，ADA guideline：国外学者目前对一些新型口服降糖药孕期应用提出评价? (OB &GYN Survey,2004)二甲双呱，早孕期可以应用（FDA，B类），孕期安全性，尤其远期？中华围产杂志，2005妊娠期口服降糖药临床应用胰岛素增敏剂:二甲双

5、胍 FDA B 类药物 孕前和妊娠早期应用二代磺脲类降糖药: (Glubride, 格列苯脲) 几乎不透过胎盘 孕13周以后应用 孕期血糖控制标准:_ 时间 血 糖(mmol /L) 血 糖（mg / dl） 空腹 3.3 -5.0/5.6 60-100 三餐前 3.3 -5.8 60-105 餐后2hr 4.4 -6.7 80-120 夜间 4.4 -6.7 80-120_ 2004年ADA提出新的建议？Insulin 怎样应用？剂型、病人的血糖特点？Insulin笔 or泵不同妊娠阶段，Insulin应用酮症时胰岛素的应用胰岛素的应用妊娠糖尿病的处理根据美国妇产科学会标准（2001），如果

6、标准饮食后仍不能使空腹血糖低于105mg/dl（5.8mmol/l）或餐后2小时血糖低于120mg/dl（6.7mmol/l），建议使用胰岛素。 -Williams Manual of Obstetrics Pregnancy Complications胰岛素的应用一般胰岛素用量：6-18周 0.7U/kg18-26周 0.8U/kg26-40周 1.1U/kg起始剂量不超过 60U每天总剂量可分2-3次-The Johns Hopkins Manual of Obstetrics and Gynecology胰岛素的应用早晨剂量（早餐前）2/3剂量为中性鱼精蛋白（NPH，作用峰在用药后5-1

7、2小时），1/3剂量为短效胰岛素（作用峰用药后2-5小时，5-15分钟起效）晚上剂量（晚餐前）剂量为NPH，1/2剂量为短效胰岛素为有效控制清晨FPG，晚餐前得NPH可能需要改为睡前使用有时患者只需要一次睡前NPH就能控制血糖-The Johns Hopkins Manual of Obstetrics and Gynecology每周至少查一次血糖轮廓，及时调整胰岛素用量。妊娠期胰岛素调整请内科医师协助。酮症、严重者酮症酸中毒（DKA） DKA治疗进行及时有效的治疗。去除DKA的诱因。针对性纠正低血容量、高血糖和电解质紊乱。纠酸不要太积极。妊娠晚期发生DKA同时进行胎儿监护，了解胎儿宫内状况

8、。糖尿病合并酮症时处理 补 液：常 用 生 理 盐 水 及 5 葡 萄 糖 纠 正 低 血 容 量。 小剂量胰岛素持续静点 -血糖13 .9mmol /L，应将RI加入生理盐水，4-6 U/hr，每小时测血糖。 -血糖13 .9mmol /L，开 始 用 5GS-NS+胰岛素，酮体转阴后，可改为皮下注射胰岛素调整血糖。根据孕妇的情况，在治疗开始的两小时应快速补充生理盐水1000ml，然后减慢补液速度，一般250ml/h，血糖下降达11.2mmol/L以下，再减慢输液速度。补液期间可进食者，应鼓励自己饮水，适当减少输液量。 产时胰岛素应用产时高血糖 胎儿宫内耗氧增加Taylor等（2002年）的

9、研究表明：产程中孕妇血糖水平与新生儿低血糖发生密切相关我院（2003）研究：糖尿病孕妇产程中血糖波动大产程中血糖: 5.6mmol /L（3.9-6.1mmol /L） 停用所有皮下注射Insulin，根据产程中血糖值（1-2h)，调整静脉胰岛素(采用输液泵更能准确调整胰岛素用量) 产褥期：体内拮抗胰岛素的激素分泌量急骤减少，DM者对胰岛素敏感增加 ，胰岛素量一般应减少至孕期用量的1/3-1/2，产后1-2 周胰岛素用量恢复至孕前水平。根据产后空腹血糖、餐后血糖调整胰岛素用量 。若患者不能进食，静脉补液时按血糖水平决定液体中胰岛素加入比例。妊娠期不用胰岛素者，产褥期不必用胰岛素。提倡母乳喂养，

10、减少INS用量。孕 期 监 护 除 一 般 的 产 前 检 查 内 容 外 ， 需 进 行 下 列 监 测 。 血糖的测定 (血糖动态监测） 肾 功 能 监 护 （DM或合并PE） 眼 底 检 查 （DM-D或R） 监 测 血 压 孕期血糖动态监测DM/GDMA2：每周至少测定 夜间、三餐前和三餐后2hr 末梢BG GDMA1或GIGT：每周测定 空腹及三餐后2hr 末梢BG孕期肾糖阈下降不能借助尿糖判定血糖控制妊娠期易出现酮症，血糖异常者测定尿酮体 糖 化 蛋 白 测 定糖 化 血红蛋 白（ HbA1c）糖 化 血 清 蛋 白测 定胎儿方面监测20-22周， B 超除外胎儿的严重畸形严 密

11、观 察 胎儿 生 长 发 育 28周后，每4-6周B超检查一次计数胎动胎心监护：32-34周开始 妊 娠 终 止 时 机GDMA1和GIGT控制好，终止在孕40周以内?GDMA2和孕前糖尿病，孕3839 周终止ADA(2004): 为避免巨大儿发生38周终止? 新生儿的处理保暖、监测新生儿血糖，预防低血糖。检查Hb、Hct，血Ca 、Mg 、胆红素等。检查除外胎儿先天畸形尤其心脏畸形。妊娠糖尿病的处理运动治疗：每周中等强度活动150min以上强度分级：基础代谢：维持基本活动（睡觉）静态状态：没有躯体活动（阅读、书写、驾驶）0.01kcal/kg/min妊娠糖尿病的处理轻度活动：坐着或站着伴随上

12、肢活动（洗碗、沐浴、3km/h速度的行走）0.02kcal/kg/min中度活动：站着伴随大量运动（铺床、擦地、打保龄、6 km/h速度的行走）0.03kcal/kg/min较高强度：快速运动身体（慢跑、打网球、足球）0.06kcal/kg/min高强活动：最大运动量（游泳比赛、跳绳）大于0.1kcal/kg/min糖尿病孕妇自我监测标准空腹 60-90mg/dl(3.3-5.0mmol/l）餐前 60-105mg/dl(3.3-5.8mmol/l）餐后1小时100-120mg/dl(5.5-6.7mmol/l）上午2-6时 60-120mg/dl(3.3-6.7mmol/l）食物构成比：55

13、%碳水化合物，20%蛋白质，25%脂肪，其中饱和脂肪小于10%-Williams Manual of Obstetrics Pregnancy Complications糖尿病孕妇自我监测标准空腹 60-90mg/dl(3.3-5.0mmol/l）餐前 小于100/dl(小于5.6mmol/l）餐后1小时小于140mg/dl(小于7.8mmol/l）餐后2小时小于120mg/dl(小于6.7mmol/l）睡前 小于120mg/dl(小于6.7mmol/l）上午2-6时 60-90mg/dl(3.3-5.0mmol/l）-The Johns Hopkins Manual of Obstetric

14、s and Gynecology血浆血糖与全血血糖全血血糖较血浆血糖低10%左右。诊断标准为血浆血糖分娩方式采用何种分娩方式仍存在争议怀疑巨大儿可试产，但肩难产和产伤风险增加估计体重大于4500g，建议剖宫产选择性剖宫产术前停胰岛素，术后4-6小时监测一次血糖。产后初期当血糖大于150mg/dl（8.3mmol/l），才可加短效胰岛素一旦开始糖尿病饮食，则可加胰岛素，剂量为产前1/3-1/2，或改为孕前剂量。-The Johns Hopkins Manual of Obstetrics and Gynecology糖尿病产妇产后评估产后6-12周建议行OGTT检查，正常产妇应3年进行一次OGTT。 OGTT异常诊断糖尿病50%糖尿病产妇20年后发展为糖尿病，2/3再次妊娠仍为糖尿病-Williams Manual of Obstetrics Pregnancy Co