外科学教学课件：泌尿男生殖系统结核

1、泌尿男生殖系统结核 ( genitourinary tuberculosis ) 概论泌尿、男生殖系统结核是全身结核病的一部分，以肾结核(renal tuberculosis)为最主要。肾结核是由结核杆菌引起的慢性、进行性、破坏性病变。肾结核绝大多数起源于肺结核, 结核杆菌随尿流可致输尿管、膀胱、尿道及男生殖系统结核。肺结核发生或愈合后310年或更长时间才会出现泌尿、男生殖系统结核症状。发病机制和病理肾结核继发于肺结核的血行播散结核杆菌滞于肾小球附近的毛细血管内形成显微病 灶成为典型的继发性结核。病灶内白细胞减少，巨嗜 细胞出现和轻度的炎症反应形成肉芽肿。病灶是否发展取决于细菌的毒性、数量和宿

2、主的抵 抗力,病灶自愈过程始于网织细胞的包裹，最终由纤维 结缔组织取代。最后是病变的钙化，形成典型的钙化病灶。病情继续进展可侵袭肾乳头，肾盏溃疡 , 形成溃疡性空洞病灶。 病灶破入肾盂可造成菌尿。如宿主有足够抵抗力，可使肾盏病灶愈 合，造成盏颈狭窄、肾盂变形和输尿管 狭窄。 病情严重者可在肾皮质形成结核性脓肿。发病原理（Pathogenesis）肺结核（原发病灶）血行感染双侧肾皮质结核（90）（病理肾结核）抵抗力较强，敏感性较低双侧皮质病灶完全愈合不发展到肾髓质无临床肾结核抵抗力较弱，敏感性较强一侧发展到肾髓质（一侧临床肾结核）双侧肾皮质病灶完全愈合一侧临床肾结核（90）双侧发展到肾髓质（双侧

3、临床肾结核）对侧肾皮质病灶未完全愈合治疗较早双侧临床肾结核病情严重引起对侧继发感染，血行或经膀胱结核杆菌自原发灶血行播散男生殖系统结核 肾结核 结核杆菌 男生殖系统结核 尿液 前列腺导管、射精管 输尿管、膀胱、尿道结核第一节 泌尿系结核肾脏结核早期结核杆菌经血行感染主要在双侧肾 皮质的肾小球周围毛细血管丛内形成微 小结核病灶，该处血运丰富、修复力较 强，如病人免疫状况良好，可自愈。此 时临床上无症状，影像学无改变，称为 病理肾结核。此期肾结核可在尿中查到 结核菌。若免疫力低下，结核病灶不愈合逐渐 扩 大，结核杆菌经肾小管至髓质的肾小管 袢处，发展为肾髓质结核。病变在肾髓 质继续发展穿破肾乳头达

4、肾盏、肾盂， 发生结核性肾盂肾炎，出现临床症状及 影像学改变，称为临床肾结核。多数单 侧发病。肾结核常见的病理改变包括结核性肉芽组织、干酪样脓肿及广泛的钙化纤维化。输尿管结核输尿管结核继发于肾结核表现为粘膜、粘膜下层结核结节、溃疡、肉芽 肿和纤维化。 最常受累部位为输尿管膀胱结合部,其次是肾 盂输尿管连接处,中段较少。严重者输尿管呈节段性狭窄尿流梗阻肾积水加速肾结核病变脓肾、功能丧失。肾自截：当输尿管完全闭塞，含结核杆菌的尿液不能进入膀胱，膀胱继发性结核病变逐渐好转和愈合，膀胱刺激症状逐渐缓解甚至消失，尿检查趋于正常，患肾广泛钙化，这种情况称之为“肾自截”。但病灶内仍存有活的结核杆菌，不能因症

5、状不明显而予以忽视。膀胱结核继发于肾结核。最早受累部位在输尿管口附近，最终可出现在膀胱任何部位。病情进展可出现不规则溃疡，四周有肉芽样粘膜隆起包绕。，结核性病灶可表现为溃疡、肉芽肿，继续进展侵入肌肉，并纤维化。输尿管口最先出现纤维化并形成高尔夫球洞状开口。输尿管膀胱壁段的纤维化造成输尿管的狭窄和反流。膀胱广泛结核病变，最终造成膀胱纤维化及瘢痕收缩，膀胱壁失去伸张能力、容量显著减少（50ml）-膀胱挛缩。严重者膀胱结核病灶侵入直肠和阴道，造成膀胱直肠瘘和阴道直肠瘘。膀胱结核病变致健侧输尿管口狭窄或关闭不全，导致尿液梗阻或返流，引起对侧肾积水。膀胱挛缩和对侧肾积水都是肾结核常见的晚期并发症。尿道结

6、核尿道结核主要发生于男性常为前列腺精囊结核形成空洞破坏后尿道所致。少数为膀胱结核蔓延引起。尿道结核的病理改变主要是结核性溃疡、纤维化导致尿道狭窄，引起排尿困难,加剧肾功能损害。前列腺结核 前列腺结核少见，多为血行感染。 常不易发现，急性结核感染罕见。 可形成空洞，纤维化后前列腺指诊质硬，无痛结节状 晚期可破坏整个前列腺。泌尿系结核的临床表现常见于2040岁的青壮年，男多于女。儿童和老人发病较少，儿童发病多在10岁以上，婴幼儿罕见。约90%为单侧性。肾结核症状取决于肾病变范围及输尿管、膀胱继发结核病变的严重程度。肾结核早期常无症状及影像学改变,只是尿检查有少量红细胞、白细胞及蛋白,呈酸性,尿中可

7、能发现结核杆菌。尿频、尿急和尿痛是肾结核的典型症状之一，尿频往往最早现， 早期为结核菌尿刺激膀胱所致，以后当结核菌 侵及膀胱壁，发生结核性膀胱炎及溃疡，尿频 加剧，并伴有尿急尿痛。 晚期发生膀胱挛缩 可导致严重的尿频， 甚至出现尿失禁现象。血尿和脓尿疾病早期尿常规常见少量的红白细胞，一般抗菌素治疗无效。侵犯膀胱时常出现终末肉眼血尿。偶见严重的全程血尿。结核病灶破入肾盂时可产生大量脓尿，严重者尿如洗米水样，内含干酪样坏死碎屑。输尿管梗阻或闭锁时，血尿脓尿症状减轻，甚至尿频等症状可明显减轻，但并不表示疾病好转。肾区疼痛和肿块 一般无腰痛。输尿管梗阻，肾积水，或出现继发感染时腰痛明显。对侧肾积水时也

8、可出现腰痛。积水或积脓严重者可触及肾区包块。男性生殖系统结核 肾结核男性病人中约有50%70%合并有生殖系结核。最明显是附睾结核,附睾可触及不规则硬块。输精管结核病变时,变得粗硬并呈串珠样改变。全身症状单纯泌尿系结核其全身症状不明显。晚期肾结核或合并其他器官活动结核时,可以有发热、盗汗、消瘦、贫血、虚弱,食欲不振和血沉快等典型结核症状。 严重双肾结核或肾结核对侧肾积水时,可出现贫血、浮肿、恶心、呕吐、少尿等慢性肾功能不全的症状,甚至突然发生无尿。高血压与肾结核 结核所致的单侧严重或无功能肾， 64.7肾切除后出现血压的下降或恢复。 可以通过肾静脉肾素测定估计肾切除对高血压治疗的疗效。 多见于肾

9、组织广泛破坏者。诊断及诊断依据 临床中提示泌尿生殖系结核的早期症状 长期尿频，伴有终末血尿。 尿常规常见少量红白细胞，并呈酸性，普通尿培养阴性，一般抗菌素无效。 有肺结核或其他结核病史。 前列腺、精囊或附睾触及无痛性硬结。1.尿检查尿呈酸性,尿蛋白阳性,有较多红细胞和白细胞。尿沉淀涂片抗酸染色约50%至70%的病例可找到抗酸杆菌(以清晨第一次尿的阳性率最高,至少连续检查三次)。若找到抗酸杆菌,不应作为诊断肾结核的唯一依据,因包皮垢杆菌、枯草杆菌也是抗酸杆菌,易和结核杆菌混淆。需结合病史和其他检查。 尿结核菌培养阳性率高达8090，需一个月以上。这对肾结核的诊断有决定性意义。输尿管完全梗阻可导致

10、尿细菌学检查阴性。PCR监测尿尿结核菌，敏感性高，假阳性率高。影像学检查 超声检查简单易行，对于中晚期病例可初步确定病变部位,常显示病肾内部结构紊乱。也较容易发现对侧肾积水及膀胱有无挛缩。为肾结核的筛选检查对结核肾进行穿刺吸脓，注射药物。可在B超介导下行对侧积水肾的穿刺造瘘，缓解氮质血症。 X线检查肾结核诊断的主要依据之一。主要表现有：KUB显示病灶钙化，肾自截时肾完全钙化IVU显示肾盂肾盏破坏，盏颈狭窄肾盂肾盏变形，输尿管僵硬，节段性狭窄严重者肾不显影。膀胱造影：严重者出现膀胱输尿管反流（包括对侧）和膀胱挛索（小于50毫升）结核病灶输尿管炎性狭窄右肾结核静脉肾盂造影和大体标本结核病灶破入肾盂

11、形成结核空洞左肾结核肾盂瘢痕化左肾结核广泛钙化（肾自截）输尿管节段性狭窄盏颈狭窄上盏积水挛缩膀胱 CT和MRI ： CT对中晚期肾结核能清楚地显示扩大的肾盏肾盂、皮质空洞及钙化灶。 MRI水成像对诊断肾结核对侧肾积水有独到之处。在双肾结核或肾结核对侧肾积水,静脉尿路造影显影不良时,CT、MRI可能有助于确定诊断 膀胱镜检查一般不需要行膀胱镜检查。检查指证：需进行逆行造影者终末血尿明显，可疑膀胱结核者膀胱结核表现：粘膜充血、水肿、结核结节结核性溃疡、结核性肉芽肿，必要时取活组织检查明确诊断输尿管口呈洞穴状。禁忌症：合并急性膀胱炎膀胱挛缩容量小于50ml输尿管口周围急性炎症结核性肉芽种结核性溃疡结

12、核性膀胱炎伴溃疡洞穴状输尿管口洞穴状输尿管口伴瘢痕牵拉已愈合的膀胱结核病灶延误泌尿系结核诊断的二种情况其一:是满足于膀胱炎的诊治,长时间使用一般抗感染药物而疗效不佳时,却未进一步追查引起膀胱炎的原因。其二:是发现男性生殖系统结核,尤其附附睾结核,而不了解男性生殖系统结核常与肾结核同时存在,未作尿检查和尿找抗酸杆菌检查,有时还应作静脉尿路造影检查 鉴别诊断肾结核需与非特异性膀胱炎和泌尿系统其他疾病引起的血尿进行鉴别。肾结核引起的结核性膀胱炎,症状多以尿频开始,膀胱刺激症状长期存在并进行性加重,一般抗生素治疗无效。非特异性膀胱炎主要系大肠杆菌感染,多见于女性,发病突然,开始即有显的尿频、尿急、尿痛

13、,经抗感染治疗后症状很快缓解或消失,病程短促,但易反复发作。肾结核的血尿特点：是常在膀胱刺激症状后出现,以终末血尿多见。泌尿系肿瘤引起的血尿：全程无痛性肉眼血尿。肾输尿管结石血尿：肾绞痛相伴随；膀胱结石引起的血尿,排尿有时尿线突然中断,尿道内剧烈疼痛。非特异性膀胱炎血尿：主要在急性阶段出现,血尿常与膀胱刺激症状同时发生。最主要是肾结核的尿中可以找见抗酸杆菌或尿结核杆菌培养阳性泌尿系结核的治疗肾结核是全身结核病的一部分,治疗时应注意全身治疗,包括营养、休息、环境、避免劳累等。抗结核药物治疗原则： 无任何诊断依据不能滥用抗结核药物 药物治疗应早期、联合、足量、规律、全程。早期病例用药69个月。药物

14、治疗失败的主要原因是治疗不彻底。连续半年尿中无结核杆菌为稳定阴转。5年不复发即可认为治愈。 适应证： 适用于早期肾结核,如尿中有结核杆菌而影像学上肾盏、肾盂无明显改变,或仅见一、两个肾盏呈不规则虫蛀状。方法一异烟肼、利福平（个月）吡嗪酰胺 （个月）（推荐）方法二异烟肼、利福平、吡嗪酰胺 （个 月）改为间歇服药异烟肼（600mg）、 利福平（900mg）每周三次顿服，连 续4个月。辅助用药维生素C：1克 每日一次 酸化尿液，保肝复合维生素B：每日3片减轻副作用肾结核的手术治疗 原则：1、术前化疗4-6周，术后继续施行标准化疗6月。2、尽量保留正常组织和恢复生理功能。肾切除术：1、 一侧肾结核，肾

15、实质破坏2/3或2个大盏以上，对侧正常。2、 一侧肾结核已无功能，对侧严重肾积水： 肾功能若代偿良好，先切除无功能肾，再处理对侧肾积水。 肾功能代偿不良，先引流积水肾，再切除无功能肾。 3、肾结核并发难以控制的高血压。 4、肾结核合并输尿管严重梗阻。肾部分切除术：病灶局限于肾的一极。结核病灶清除术，适用局限于肾实质表面闭合性的结核性脓肿，与肾集合系统不相通。上述结核病变经抗结核药物3-6个月无好转，可考虑作此类手术。近年这类手术已很少采用。 输尿管狭窄的手术治疗 早期留置输尿管支架管（双 J 管） 局限性狭窄可行狭窄段切断端端吻合术 邻近膀胱的输尿管狭窄可行膀胱输尿管吻合 术挛缩膀恍的手术治疗

16、:肾结核并发挛缩膀胱，在病肾切除及抗结核治疗3一6个月。待膀胱结核完全愈合后。对侧肾正常、无结核性尿道狭窄的病人，可行肠膀恍扩大术。挛缩膀胱的男性病人往往有前列腺、精囊结核引起后尿道狭窄，不宜行肠膀胱扩大术，尤其并发对侧输尿管扩张肾积水明显者，为了改善和保护积水肾仅有的功能，应施行输尿管皮肤造口或回肠膀胱或肾造口这类尿流改道术。第二节 男性生殖系统结核男生殖系统结核大多数继发于肾结核，一般来自后尿道感染。少数由血行直接播散所致。首先在前列腺、精襄中引起病变，以后再经输尿管蔓延到附睾和睾丸。单纯前列腺、精囊结核，因部位隐蔽，临床症状常不明显，不易发现。临床上主要症状是附睾结核，容易被病人自己和临

17、床医生发现。病理男生殖系统结核的病理改变和一般结核病相同，主要也为结核结节、干酪坏死、空洞形成和纤维化等，钙化极少见。前列腺结核：脓肿向尿道破溃，整个后尿道呈空洞状，边缘不规则。前列腺、精囊纤维化以后则形成坚硬肿块。输精管结核：常致管腔堵塞,输精管变粗变硬,呈“串珠”状改变。附睾结核：病变常从附睾尾开始,呈干酪样变、脓肿及纤维化,可延及整个附睾。少数血行感染引起的附睾结核,病变多从附睾头部开始。附睾结核常侵及鞘膜和阴囊壁,脓肿破溃后可形成经久不愈的窦道。睾丸结核：常是附睾结核直接扩展蔓延所致临床表现男生殖系统结核与肾结核病人的发病年 龄相同，绝大多数为20一40岁。前列腺、精囊结核的临床症状多

18、不明显,偶感直肠内和会阴部不适,严重者可出现血精、精液减少、性功能障碍和不育等。直肠指诊可扪及前列腺、精囊硬结,一般无压痛。附睾结核一般发病缓慢,表现为阴囊部肿胀不适或下坠感,附睾尾或整个附睾硬结,疼痛不明显。形成寒性脓肿如继发感染,阴囊局部出现红肿、疼痛。 脓肿破溃后可形成经久不愈的窦道。双侧病变则失去生育能力。诊断及鉴别诊断1.除外肾结核2.根据临床表现,直肠指诊，尿常规，尿找抗酸杆菌、尿结核杆菌培养和静脉尿路造影等检查做出诊断鉴别诊断 前列腺结核需于非特异性前列腺炎及前列腺癌鉴别。慢性前列腺炎：症状一般较为明显，有结节形成者范围较局限，常有压痛，经抗感染治疗后，结节可缩小甚至消失。前列腺癌：发病多为老年人，影像学检查及前列腺特异性抗原（