抗菌药物应用中的药学服务课件

1、专题讨论抗菌药物应用中的药学服务的意义抗菌药物应用中药学服务的内容开展抗菌药物应用药学服务对药师的基本素质要求8/10/20221广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部一.专题讨论抗菌药物应用的药学服务的意义抗菌药物在我国医院的使用量名列首位，且不合理使用的频率最高、危害最大。8/10/20222广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部四十年代青霉素G 青霉素酶（五十年代）；六十年代半合成青霉素、七十年代酰脲类青霉素推出，同时头孢类发展迅速， 广谱酶、头孢菌素酶；八十年代第三代头孢、单环类推出 超广谱酶、金属酶；8/10/20223广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部八十年代

2、末第四代头孢、九十年代氧头孢烯类、碳青霉烯类、 -内酰胺酶抑制剂 新的超广谱酶（包括碳青霉烯酶）、金属酶。 8/10/20224广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部超级细菌的出现条件致病菌、非致病菌成为致病菌或条件致病菌8/10/20225广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部西方国家用药排序前15位中抗菌药物仅占02种处方量仅占药品总量的325金额占药品总金额的221 中国处方药 2003；12：21-25抗菌药物临床应用现状8/10/20226广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部抗菌药物临床应用现状：据中国医药经济信息网2004年统计：全身用的抗感染药占购药总额的28

3、.78%；广州地区前10位使用的药品中抗菌药物占了5个；其排位为：1、2、3、6、8（头孢哌酮/舒巴坦、左氧、头孢呋新、头孢曲松、头孢他啶）。8/10/20227广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部抗菌药物临床应用现状北京地区前10位使用的药品中抗菌药物占了4个；其排位为：1、2、3、8（左氧、头孢哌酮/舒巴坦、头孢呋新、头孢曲松）。8/10/20228广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部抗菌药物临床应用现状：上海地区前10位使用的药品中抗菌药物也占了5个；其排位为：2、3、4、6、10（头孢他啶、头孢呋新、左氧、头孢曲松、头孢哌酮/舒巴坦）。8/10/20229广东药学院临床

4、药学教研室 附属第一医院药学部抗菌药物临床应用现状据中国医药经济信息网2006年统计：全身用的抗感染药仍占购药总额的24.22%（04年28.78%），仍然占据首位，分别比位居第二、第三位抗肿瘤和免疫调剂（16.54%）、心血管系统药物（13.80%）高出7.68%和14.2%。8/10/202210广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部抗菌药物临床应用现状0506年广东省医院管理年25家医院清洁、清洁污染手术的病历 285份，其中清洁手术215份，清洁污染手术70份，只有三份清洁手术病历符合指导原则外，其余均不符合。8/10/202211广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部抗菌

5、药物临床应用现状 07年医院管理年26家医院情况（清洁、清洁污染手术病历248份）：清洁手术病历 136 份，符合指导原则3份，基本符合7 份。清洁污染手术病历112 份，符合指导原则6份，基本符合 13 份。8/10/202212广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部抗菌药物临床应用现状某患者男 70岁 以腹痛待查、腹膜刺激征入院，入院时血中肌酐138mol/L；入院十天行胃大部切除术。自入院当天起应用头孢呋辛6.75克、依替米星0.5 QD 静滴共十五天。使用80%经肾排的呋辛，且将本该一日三到四次的药量一次给予并用到最大量、氨基糖苷类药物超过说明书推荐量并连用15天，期间不做肾功监

6、测。到第十五天才再做肾功： BUN32.4 mmol/L ，CR 1012 mol/L 。8/10/202213广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部抗菌药物临床应用现状一个肾绞痛患者住院，近院后即给予大剂量头孢菌素类和喹诺酮类药物。用药第三天出现心慌、头晕、全身发软的现象，患者要求减药还继续用，后出现头晕头痛耳鸣等症状。8/10/202214广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部抗菌药物临床应用现状：80多岁老人先连续使用一个半月依替米星，再换丁胺卡那，导致肾功能衰竭。8/10/202215广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部专题讨论抗菌药物应用的药学服务的意义抗菌药物应

7、用中的药学服务：既有药学服务的共性，也有在抗菌药物应用这一领域的特性。是药学服务的一个重要方面。因而有必要专题讨论“抗菌药物的应用的药学服务”这一命题。8/10/202216广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部二.抗菌药物应用中药学服务的内容药学服务的概念：药师应用药学专业知识向公众（包括医务人员、患者及其家属）提供直接的、负责任的、与药物治疗有关的技术服务，以期提高药物治疗的安全性、依从性、有效性和经济性，实现改善和提高人类生活质量的目标。8/10/202217广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部药学服务的主要内容1、一切以病人为中心，为患者提供主动、全程的服务；服务的结果和

8、过程是促进病人合理、安全地使用药物 。8/10/202218广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部药学服务的主要内容2、药师与医生、护士共同承担医疗责任， 保证临床合理用药；3、既为全社会所有使用药物的病人服务，又为整个社会国民健康教育服务 。8/10/202219广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部药学服务的具体内容1、提供用药咨询2、对患者进行合理用药宣传与指导3、参加查房，参加药疗方案的讨论与制定；4、对住院患者进行访视，随访用药的疗效与不 良反应，根据用药后的反应提出调整方案，对药物治疗的全过程进行监测；8/10/202220广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部药

9、学服务的具体内容5、药物评价与再评价（疗效、安全性、经济性、易得性）6、进行血药浓度测定及药动学咨询，设计个体化给药方案；7、药品不良反应与药害事件监测与报告8、药物经济学应用8/10/202221广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部药学服务的具体内容1、提供用药咨询 对医务人员提供咨询 对患者及其家属提供 （注意保护患者的隐私）8/10/202222广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部 医护人员： 有何品种？在患者特殊的病生理状态下有否更合适的品种？该药品在这组医嘱中能否配伍等。8/10/202223广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部患者及其家属 如何用药？各种特殊

10、病生理状态下能否使用?效果怎样？有哪些不良反应等。8/10/202224广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部8/10/202225广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部8/10/202226广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部8/10/202227广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部药学服务的具体内容2.对患者进行合理用药宣传与指导 体现自动性 抗菌药物的适用性宣传 滥用抗菌药物对自身及社会的危害性宣传 抗菌药物是“处方药”的内涵宣传 对患者如何正确使用抗菌药物进行指导 对应用抗菌药物过程中可能出现不良反应如何应对进行指导8/10/202228广东药学院临床药学教

11、研室 附属第一医院药学部药学服务的具体内容3.参加药疗方案的讨论与制定临床药师应当在医师正确诊断的前提下，根据患者的病生理状况与药品的特性，本着安全、有效、经济的原则，提出用药方案。关注抗菌药物的构效关系、药动学特性、药效学特点、毒理学、药品不良反应学、药剂学、药物相互作用等。8/10/202229广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部不合理使用抗菌药物的方案：糖代谢混乱、高龄患者、癫痫患者使用喹诺酮类药物；使用肌松剂的患者同时使用氨基糖苷类药物；使用喹诺酮类药物伍用茶碱类不做茶碱血药浓度监测8/10/202230广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部不合理使用抗菌药物的方案： 小

12、儿重度地贫造血干细胞移植应用喹诺酮类药物预防； 颅脑外伤所致颅内感染使用亚胺培南/西司他汀治疗；8/10/202231广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部剖宫产预防用药方案：常规甲硝唑注射液宫腔内冲洗；外伤使用丁胺卡那霉素溶液搽涂8/10/202232广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部抗菌药物品种选择的前提：微生物敏感抗菌药物作用的两个必备条件：浓度与作用时间；浓度依赖型不是不需要时间时间依赖型不是不需要浓度8/10/202233广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部药学服务的具体内容4、对药物治疗的全过程进行监测 对住院患者进行访视，了解患者用药的依从性，随访用药的疗

13、效与不良反应并提出用药指导及监护建议，根据用药后的反应提出调整方案；8/10/202234广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部如：对使用含甲硫四氮唑基团的头孢菌素及硝基咪唑类抗菌药物，提醒病人不要喝酒精饮料，也不能与含乙醇溶剂的药物同用：如氢化可的松注射剂、酏剂等。对于使用喹诺酮类药物患者关注睡眠及血糖的改变；8/10/202235广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部药学服务的具体内容5、药物评价及再评价 疗效、安全性、经济性、易得性 如丁胺卡那霉素溶液 抗菌药物的评价与再评价还应当根据细菌耐药监测，提出策略性换药或停药的干预意见。8/10/202236广东药学院临床药学教研室

14、 附属第一医院药学部药学服务的具体内容6、进行血药浓度测定及药动学咨询，设计个体化给药方案 血药浓度测定是治疗药物的全过程监测中的一个环节； 需要进行血药浓度监测的抗菌药物主要有：万古霉素、氨基糖苷类等8/10/202237广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部药学服务的具体内容非血管内给药：吸收、分布、代谢、排泄血管内给药：分布、代谢、排泄8/10/202238广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部药学服务的具体内容肠道内感染：口服吸收要少；注射：胆道排出量多、肠液中浓度高。两个案例：食物中毒、小儿腹泻8/10/202239广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部药学服务的具

15、体内容06年4月，广州大学城发生肠炎沙门氏菌引起的食物中毒，波及学生数百人。治疗方案：氟罗沙星静脉滴注不如诺氟沙星和倍氟沙星8/10/202240广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部小儿腹泻、肠炎：头孢替唑钠注射8/10/202241广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部药学服务的具体内容7、药品不良反应与药害事件监测与报告 凡是药品都有可能存在不良反应；凡是使用了药品， 都有发生不良反应的可能。 大多数是不良事件或药害事件 欣氟、肾绞痛、91岁肺部感染患者使用喹诺酮类药物致精神异常8/10/202242广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部药学服务的具体内容术前治疗或预防

16、应用氨基糖苷类抗生素带来的神经肌肉阻滞8/10/202243广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部8、药物经济学应用 提高药疗效益比8/10/202244广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部三.开展抗菌药物应用药学服务药师应具备的基本素质1、微生物学的基本知识 2、药学理论与知识 3、临床的基础知识4、清晰的身份定位 5、良好的沟通能力 8/10/202245广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部三.开展抗菌药物应用药学服务药师应具备的基本素质1.微生物学的基本知识： 微生物的分类、正常菌群、微生态平衡与失衡、细菌耐药的机理、药敏试验的意义等；8/10/202246广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部三.开展抗菌药物应用药学服务药师应具备的基本素质2.过硬的药学理论与知识： 抗菌药物的分类（传统分类、PK/PD分类、管理分类）、各类的特点（构效关系、抗菌谱、耐酶特性、药动学特性、不良反应的特点）、药物的相互作用、特殊人群的抗菌药物应用原则与方法8/10/202247广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部三.开展抗菌药物应用药学服务药师应具备的基本素质3.了解基本的临床知识 基本术语、基