老人身体与心理状况调查问卷

1、老人躯体、心理状况调查问卷您好，我们是郧阳医学院药护学院的学生，专门荣幸在你们那个地点开展关于老人躯体心理状况的调查，希望能得到你们的积极配合，下面是我们的问卷调查。姓名 年龄 性不 教育程度，一般情况：1请问你是哪里人？2你觉得自己是个什么性格的人？3您有什么兴趣爱好？4你的要紧经济来源是什么？大概多少？5现在的婚姻状况如何？家里现在有几口人？7你子女的情况都如何样呢（工作状况、经济收入）？8你平常参加活动吗？都参加哪些活动呢？9你与哪些人交往的比较多呢？健康状况：自评：1你对健康的定义是什么？2你觉得自己健康吗？3你觉得的自己的躯体状况如何样？4平常会自己采取措施来加强个人的健康吗？若有，

2、什么措施呢？5现在患有什么疾病吗？6你是如何看待自己的疾病的？7去医院看过那个病吗？8现在有采取什么治疗措施吗？（医嘱或自行措施）9你觉得你对大夫和护士的遵嘱能严格执行吗？10平常关注老年人的一些保健知识吗？若关注，最关怀哪方面？11平常会定期医院体检吗？会，什么缘故；可不能，什么缘故？12如何您生病了你会及时就诊吗？13你对现在的医疗体系有什么看法吗？营养代谢型态：1平常吃饭食欲如何样？2三餐都吃些什么？3您有偏食的适应吗？4平常吃营养保健品吗？吃，是什么？5抽烟喝酒吗？活动与运动型态： 1像吃饭、穿衣等日常活动能自己完成吗？ 2平常参加体育锻炼吗？有，是什么？ 3是否借助轮椅、义肢等辅导工

3、具？（自己观看） 4一般运动完成后感受如何样？ 5平常都参加什么娱乐活动？ 睡觉与休息： 1您觉得自己日常睡觉如何样？（多梦、失眠、早醒等） 2一天大概睡多久呢？（中午、晚上） 3有没有借助药物或其它方式入睡呢？ 4睡前都有什么适应？ 5休息后感受精神如何样？ 角色： 1对现在的生活角色您还适应吗？ 2对现在的生活有没有什么期望呢？ 心理状况： 1您如何看待自己呢（自我感受）？ 2平常容易生气吗？若有，都因什么缘故事呢？ 3现在各方面有没有什么苦恼的事？有，是什么？ 4会感到恐惧吗？哪些方面？ 5觉得自己的心态如何样？ 6时常会感到焦虑吗？什么缘故焦虑呢? 7生活中有没有让你可怕的事？ 8会可

4、不能为一些事感到沮丧呢？ 9你对生活有什么看法？ 10你如何看待死亡呢？ 11自我感受会抑郁吗？ 12子女或亲朋好友会经常关怀你、来看望你吗？ 13平常有没有感受失落、不被不人需要呢？ 14假如有，您会如何办？ 15会可不能感受孤独呢？ 16感到孤独时会采取什么方法来排解呢？ 17你和子女常见面吗？ 18你对子女有什么期待吗？ 19生病的时候会可不能可怕子女嫌弃自己？ 对现居地的看法： 1你是如何到这来的？你情愿在这生活吗？ 2你对这中意吗？不中意，有什么意见吗？3这的生活水平如何样？ 3这的医疗水平如何样？ 4这平常都参加开展一些什么活动？你参加吗？ 5这的工作人员和服务人员态度如何样？ 实

5、践地负责人问卷：姓名： 职务：1你在这工作多久啦？ 2这有多少位老人？ 3老人的一般状况如何样？（躯体、心理、精神） 4老人入住有什么条件吗？ 5那个地点针对老人都采取一些什么政策？ 6为促进老人的躯体心理健康，平常都开展一些什么活动？ 7医疗水平和构成如何呢？ 8资金一般从哪里获得？ 9你觉得你们那个地点做的比较好的方面是什么？ 10有没有一些地点做得不够好呢？ 哪些方面？针对老年人的心理状况，特不选定一些专业量表来对老年人进行测评。老年抑郁量表，老年人信心量表，生活中意度指数，幸福度量表。老年抑郁量表（GDC）选择最切合您最近一周来的感受的答案是否1你对生活差不多上中意吗？012你是否差不

6、多放弃了许多活动和兴趣？103你是否觉得生活空虚？104你是否常感到厌倦？105你觉得以后有希望吗？016你是否因为脑子里有一些方法摆脱不掉而苦恼？107你是否大部分时刻精力充沛？018你是否可怕会有不幸的事落到你头上？109你是否大部分时刻感到幸福？0110你是否常感到孤立无援？1011你是否经常坐立不安，心烦意乱？1012你是否希望呆在家里而不情愿去做些新奇事？1013你是否常常担心今后？1014你是否觉得经历力比往常差？1015你觉得现在生活专门满意？0116你是否常感到心情沉重、郁闷？1017你是否觉得象现在如此生活毫无意义？1018你是否常为过去的事忧愁？1019你觉得生活专门令人兴

7、奋吗？0120你开始一件新的工作困难吗？1021你觉得生活充满活力吗？0122你是否觉得你的处境毫无希望？1023你是否觉得大多数人比你强的多？1024你是否常为些小事难过？1025你是否常觉得想哭？1026你集中精力困难吗？1027你早晨起的专门快活吗？0128你希望避开聚会吗？1029你做决定专门容易吗？0130你的头脑象往常一样清晰吗？01表现为抑郁的评分为：回答为“否“的被认为是抑郁反映的问题：1, 5, 7, 9, 15, 19, 21, 27, 29,30回答为“是“的被认为是抑郁反映的问题：2, 3, 4, 6, 8, 10, 11, 12, 13, 14, 16, 17, 18

8、, 20, 22, 23, 24, 25, 26, 28评分=所有问题的答案 解释（1）关于结果应给予慎重的解释（2）评分位于010，正常；1113 边界状态；1430 抑郁老年人信心量表(PGC)因子1激越1今年有更多的琐事因扰我。 是 (否)2我有时因为过分担心而不能入睡。 是(否)3我为许多情况感到难过。是 (否)4我对许多情况感到恐惧。 是 (否)5我在理智上失去操纵的次数比往常多了。是 (否)6多数时刻内我感到生活困难。是 (否)7我做事时专门紧张。 是 (否)8我专门容易坐立不安。 是 (否)因子2对自己年龄的态度1随着我年纪变老情况越来越糟。 是 (否)2我的精力和去年一样旺盛。

9、(是) 否3今年有更多的琐事困扰我 是 (否)4人老了自然就不中用了 是 (否)5我老了之后发觉情况比原先想象得好。(是) 否6我有时感到生命没有价值。 是 (否)7我现在和年轻时一样幸福。(是) 否因子3孤独与不满1你是否在专门多时刻里感到孤独? 是 (否)2我常与朋友及亲戚见面。(是) 否3我有时感到活着没什么意义。是 (否)4多数时刻里我的生活专门困难。 是 (否)5你是否对自己目前的生活感到中意? (是) 否6我为许多情况感到难过。是 (否)7人们的过去比现在幸福。 是 (否)8人应该为今天生活，而不应为改日担忧。(是) 否生活中意度指数(LSI)生活中意度指数(LSI)是=1不是=2

10、一般=31当我老了以后发觉情况大概要比原先想象得好2与我所认识的多数人相比，我更好地把握了生活中的机遇3现在是我一生中最沉闷的时期4我现在和年轻时一样幸福5我的生活原本应该更好些。6我所做的事多半是令人厌烦和单调乏味的7我可能最近能遇到一些有味的和令人愉快的事8我现在做的事和往常做的事一样有味9我感到老了、有些累了。10我感到自己确实上了年纪，但我并不为此而苦恼。11回首往事，我相当满足12即使能改变自己的过去，我也不愿有所改变13与其它同龄人相比，我曾做出过较多愚蠢的决定14与其它同龄人相比，我的外表较年轻15我差不多为一个月甚至一年后该做的事制订了打算16回首往事，我有许多想得到的东西均未

11、得到17与其它人相比，我惨遭失败的次数太多了18我在生活中得到了相当多我所期望的东西19不管人们如何样讲，许多一般人是越过越糟，而不是越过越好了生活中意度指数B(LSIB)生活中意度指数B(LSIB)1你那个年纪最大的好处是什么2今后五年你打算做什么?你可能今后的生活会有什么变化3你现在生活中最重要的情况是什么?4与早期的生活相比，你现在是否幸福?5你是否曾担心人们期望你做的事你却不能胜任你无法满足人们对你的要求?6假如你想如何样就能如何样，那么你最喜爱生活在哪里(国家名)?7你感到孤独的时刻有多少?8你感到生活无目的的时刻有多少?9你希望今后与好朋友在一起的时刻更多一些依旧自己独处的时刻更多

12、一些?10你在目前的生活中发觉多少不幸的情况?11当你年迈之后，情况比原先想象得好依旧不行?12你对自己生活的中意程度如何?幸福度量表姓名（ ）性不（ ）出生日期（ ）职业( )、文化程度（ ）1你处于巅峰状态吗？是=1不是=2一般=32你情绪专门好吗？3你对自己的生活特不中意吗？4你感到专门走运吗？5你苦恼吗？6你特不孤独或与人疏远吗？7你忧虑或特不不愉快吗？8你会因为不明白将会发生什么情况而担心吗？9你为自己目前的生活状态感到哀怨吗？10总的来讲，生活处境变得使你中意吗？11你像年轻时一样快乐吗？12这段时刻是一生中最难受的时期吗？13你所做的大多数情况都单调或令你厌烦吗14过去你感兴趣做的情况，现在仍然乐