病理生理学试题及答案全

1、第一章 绪论一、选择题病 理 生理 学 是 研 究 ( ) TOC o 1-5 h z 正常人体生命活动规律的科学正常人体形态结构的科学疾病发生发展规律和机制的科 学疾病的临床表现与治疗的科学患病机体形态结构改变的科学疾病概论主要论述( )疾病的概念、疾病发生发展的一 般 规 律疾病的原因与条件疾病中具有普遍意义的机制疾病中各种临床表现的发生机制疾病的经过与结局( )病理生理学研究疾病的最 主 要 方 法 是临床观察动物实验疾病的流行病学研究疾病的分子和基因诊断形态学观察二、问答题病理生理学的主要任务是什么？什么是循证医学？为什么动物实验的研究结果不能完全 用 于 临 床 ？第一章绪论【参考答

2、案】一、选择题A型题C 2. A 3. B答题 病 理 生 理 学 的 任 务 是 以 辩 证 唯 物 主 义 为 指 导 思 想阐 明 疾 病 的 本 质 ，为疾 病 的 防 治 提 供 理 论 和 实 验 依 据 。所 谓 循 证医 学 主 要 是 指 一 切 医 学 研 究 与 决 策均 应 以 可 靠 的 科 学 成 果 为依 据，病理生理学的研究也必须遵循该原则，因此病理生理学应该运用 各 种 研 究 手 段 ，获 取 、 分析 和 综 合 从 社 会 群 体 水 平 和 个 体 水 平 、器 官系统水平、细胞水平和分子水平上获得的研究结果，为探讨人类疾 病 的 发 生 发 展 规

3、律 、 发 病 机 制 与 实 验 治 疗 提 供 理论 依 据 。 因 为 人 与 动 物 不 仅 在 组 织 细 胞 的 形 态 上 和 新 陈 代谢 上 有 所 不 同 ，而 且由 于 人 类 神 经 系 统的 高 度 发 达 ， 具 有 与 语 言 和 思 维 相 联 系 的 第 二 信 号 系 统 ， 因 此 人 与动 物虽有共同点，但又有本质上的区别。人类的疾病不可能都在动 物身上复制，就是能够复制，在动物中所见的反应也比人 类 反 应 简单 ， 因 此 动 物 实 验 的 结 果 不 能 不 经 分 析 机 械 地 完 全 用 于 临 床 ， 只 有把 动 物 实 验 结 果 和

4、 临 床 资 料 相 互 比 较 、 分 析 和 综 合 后 ， 才 能 被 临 床医 学 借 鉴 和 参 考 ， 并 为 探 讨 临 床 疾 病 的 病 因 、 发 病 机 制 及 防 治 提 供依 据 。第 二 章 疾 病概 论一、选择题 疾 病 的 概念 是指 ( )A 在 致 病 因 子 的 作 用 下 ， 躯 体上 、 精 神 上 及 社 会上 的 不 良 状 态B 在 致 病 因 子 的 作 用 下 出 现 的共 同 的 、 成 套 的 功能 、 代 谢 和 结 构 的 变化C 在 病 因 作 用 下 ， 因 机 体 自 稳调 节 紊 乱 而 发 生 的异 常 生 命 活 动 过

5、程D 机 体 与 外 界 环 境 间 的 协 调 发生 障 碍 的 异 常 生 命活 动E 生 命 活 动 中 的 表 现 形 式 ， 体内 各 种 功 能 活 动 进行 性 下 降 的 过 程 关 于 疾 病 原 因 的 概 念 下 列 哪 项 是 正 确 的 ( )A.引起疾病发生的致病因素B.引起疾病发生的体内因素C.引起疾病发生的体外因素D.引起疾病发生的体内外因素E 引 起 疾 病 并 决 定 疾 病 特 异 性的 特 定 因 素 下 列 对 疾 病 条 件 的 叙 述 哪 一 项 是 错 误 的 ( )A 条 件 是 左 右 疾 病 对 机 体 的 影响 因 素B 条 件 是 疾

6、病 发 生 必 不 可 少 的因 素C 条 件 是 影 响 疾 病 发 生 的 各 种体 内 外 因 素D 某 些 条 件 可 以 促 进 疾 病 的 发生E.某些条件可以延缓疾病的发生 4 死 亡 的 概 念 是 指 ( )A.心跳停止B.呼吸停止C.各种反射消失D 机 体 作 为 一 个 整 体 的 功 能 永久 性 停 止E.体内所有细胞解体死亡 下 列 哪 项 是 诊 断 脑 死 亡 的 首 要 指 标 ( )A.瞳孔散大或固定B.脑电波消失，呈平直线C.自主呼吸停止D.脑干神经反射消失E.不可逆性深昏迷 疾 病 发 生 中 体 液 机 制 主 要 指 ( )A 病 因 引 起 的 体

7、 液 性 因 子 活 化造成 的 内 环 境 紊 乱，以 致 疾 病 的 发 生B 病 因 引 起 的 体 液 质 和 量 的 变化所 致 调 节 紊 乱 造成的 内 环 境 紊 乱 ，以致疾病的发生C 病 因 引 起 细 胞 因 子 活 化 造 成内 环 境 紊 乱 ， 以 致疾 病 的 发 生D.TNF a数量变化造成内环境紊乱，以致疾病的发生E IL 质 量 变 化 造 成 内 环境 紊 乱 ， 以 致 疾 病 的 发 生 二、问答题 TOC o 1-5 h z 生物性致病因素作用于机体时具有哪些特点？举例 说明 疾 病 中 损伤和抗损伤相 应 的 表 现 和 在疾病 发 展 中 的 意

8、 义 ？试述高血 压发病机制中的神经体液机制？简述脑死 亡的诊断标准？第二章 疾病概论【参考答案】一、 单项选择题C 2. E 3. B 4. D 5. C 6. B 二、问答题 病 原 体 有 一 定 的 入 侵 门 户 和 定 位 。 例 如 甲型 肝 炎 病 毒 ， 可 从 消 化 道入 血 ， 经 门 静 脉 到 肝 ， 在 肝 细 胞 内寄 生 和 繁 殖 。病 原 体 必 须 与 机 体 相 互 作 用 才 能 引 起疾 病 。只 有 机 体 对病 原 体 具 有 感 受性 时 它 们 才 能 发 挥 致 病 作 用 。 例 如 ， 鸡 瘟 病 毒 对 人 无 致 病 作 用 ，

9、因 为 人对 它 无 感 受 性 。病 原 体 作 用 于 机 体 后 ，既 改 变 了 机 体 ，也 改 变 了 病原 体 。例 如 致 病 微 生物 常 可 引 起 机 体 的 免 疫 反 应 ， 有 些 致 病 微 生 物 自 身 也 可 发生 变 异， 产生抗药性 ，改变 其 遗传 性 。以 烧 伤为 例，高温引 起的皮 肤 、组 织 坏死 ， 大 量渗 出 引 起 的 循 环血 量减 少 、 血 压 下 降 等 变 化 均 属 损 伤 性变 化 ， 但 是 与 此 同时 体 内 有 出 现 一 系列 变 化 ， 如 白 细 胞 增 加 、 微 动 脉 收缩 、 心 率 加 快 、 心

10、输 出 量 增 加 等 抗 损伤 反 应 。 如 果 损 伤 较 轻 ， 则 通 过 各种 抗 损 伤 反 应 和 恰 当 的 治 疗 ， 机 体 即可 恢 复 健 康 ；反 之 ， 如 损 伤 较 重 ，抗 损 伤 的 各 种 措 施无 法 抗 衡 损 伤 反 应 ，又 无 恰 当 而 及 时 的 治 疗 ， 则 病 情 恶化 。 由 此 可 见 ， 损伤 与 抗 损 伤 的 反 应的 斗 争 以 及 它 们 之 间 的 力 量 对 比 常常 影 响 疾 病 的 发 展方 向 和 转 归 。 应 当强 调 在 损 伤 与 抗 损 伤 之 间 无 严 格 的界 限 ， 他 们 间 可 以相 互

11、 转 化 。 例 如 烧伤 早 期 ， 小 动 脉 、 微 动 脉 的 痉 挛 有助 于 动 脉 血 压 的 维持 ， 但 收 缩 时 间 过久 ， 就 会 加 重 组 织 器 官 的 缺 血 、 缺氧 ， 甚 至 造 成 组 织、 细 胞 的 坏 死 和 器官 功 能 障 碍 。在不同的疾病中损伤和抗损伤的斗争是不相同的，这就构 成 了 各 种疾 病 的 不 同 特 征 。 在 临 床 疾 病 的 防 治 中 ， 应 尽 量 支 持 和 加 强 抗 损 伤 反 应而 减 轻 和 消 除 损 伤 反 应 ， 损 伤 反 应 和 抗 损 伤 反 应 间 可 以 相 互 转 化 ， 如 一旦 抗

12、损 伤 反 应 转 化 为 损 伤 性 反 应 时 ， 则 应 全 力 消 除 或 减 轻 它 ， 以 使 病 情稳 定 或 好 转 。 疾 病 发 生 发 展 中 体 液 机 制 与 神 经 机 制常 常 同 时 发 生 ， 共 同 参 与 ，故 常称 其 为 神 经 体 液 机 制 ， 例 如 ， 在 经 济 高 度 发 达 的 社 会 里 ， 部 分 人 群 受 精神 或 心理的刺激可引起大脑皮质和皮质下中枢（主要是下丘脑）的功能紊乱，使调节血压的血管运动 中枢的反应性增强，此 时交感神经兴 奋，去甲 肾上腺素释放增加，导致小动脉紧张性收缩；同时，交感神经 活动亢进，刺激肾上腺髓质兴奋而

13、释放肾上腺素，使心率加快，心输由 量增加，并且因肾小动脉收缩，促使肾素释放，血管紧张素-醛 固酮系 统激活，血压升高，这就是高血压发病中的一种神经体液机制。.目前一般均以枕骨大孔以上全脑死亡作为脑死亡的标准。一 旦出现脑死亡，就意味着人的实质性死亡。因此脑死亡成了近 年来判断死亡的一个重要标志。脑死亡应该符合以下标准：(1 )自主呼吸停止，需要不停地进行人工呼吸。由于脑干是心跳呼 吸的中枢，脑干死亡以心跳呼吸停止为标准，但是近年来由于 医疗技术水平的不断提高和医疗仪器设备的迅速发展，呼吸心跳 都可以用人工维持，但心肌因有自发的收缩能力，所以在脑干 死亡后的一段时间里还有微弱的心跳，而呼吸必须用

14、人工维持， 因此世界各国都把自主呼吸停止作为临床脑死亡的首要指标。(2 )不可逆性深昏迷。无自主性肌肉活动；对外界刺激毫 无反应，但此时脊髓反射仍可存在。(3 )脑干神经反射消失(如瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、 吞咽反射等均消失)。(4 )瞳孔散大或固定。(5 )脑电波消失，呈平直线。(6 )脑血液循环完全停止(脑血管造影)。第三章水、电解质代谢紊乱【学习要求】掌握水、钠代谢障碍的分类，掌握低钠血症的概念、发病机制及各类低钠血症的特点-掌握高钠血症的概念、发病机制及各类高钠血症的特点掌握水、钠代谢障碍对机体的影响掌握水肿的概念、发病机制及水肿的特点一掌握钾平衡的调节因素：钾的跨细胞转移及

15、肾对钾平衡的调节,掌握低钾血症和高钾血症的概念掌握低钾血症和高钾血症对骨骼肌的影响：超极化阻滞和去极化 阻滞及其发生机制，掌握低钾血症和高钾血症对心肌兴奋性、传导性、自律性及收缩性的影响熟悉钾的生理功能“熟悉低钾血症和高钾血症的原因和机制熟悉低钾血症和高钾血症对酸碱平衡T的影响熟悉重度缺钾对肾脏的影响熟悉正常镁代谢和钙磷代谢的调节.掌握镁代谢和钙磷代谢紊乱的概念、原因、机制和对机体的影响. 了解各类水、钠、钾、镁和钙磷代谢紊乱防治的病理生.理基础了 解低钾血症、高钾血症对心电图的影响【复习题】一、选择题A型题.高热患者易发生（）A, 低容量性高钠血症B. 低容量性低钠血症C .等渗性脱水 D.

16、高容量性低钠血症E .细胞外液显著丢失.低容量性低钠血症对机体最主要的影响是（）A. 酸中毒 B. 氮质血症C .循环衰竭D. 脑由血E .神经系统功能障碍.下列哪一类水电解质失衡最容易发生休克（）A. 低容量性低钠血症B. 低容量性高钠血症C. 等渗性脱水 D.高容量性低钠血症E .低钾血症4.低容量性低钠血症时体液丢失的特点是（）A. 细胞内液和外液均明显丢失 B.细胞内液无丢失仅丢失细胞 外液C. 细胞内液丢失,细胞外液无丢失 D.血浆丢失，但组织间液无丢失E. 血浆和细胞内液明显丢失5,高容量性低钠血症的特征是（）A.组织间液增多B.血容量急剧增加C.细胞外液增多D.过多的低渗性液体潴

17、留，造成细胞内液和细胞外液均增多E. 过多的液体积聚于体腔6.低容量性高钠血症脱水的主要部位是（）A. 体腔B.细胞间液C. 血液D.细胞内液E. 淋巴液.7.水肿首先出现于身体低垂部,可能是（）A. 肾炎性水肿 B. 肾病性水肿C. 心性水肿 D.肝性水肿E. 肺水肿8.易引起肺水肿的病因是（）A.肺心病B.肺梗塞C.肺气肿D.二尖瓣狭窄E. 三尖瓣狭窄.区分渗出液和漏出液的最主要依据是（）A. 晶体成分 B. 细胞数目C,蛋白含量 D. 酸磴度E. 比重.水肿时产生钠水潴留的基本机制是（）A. 毛 细 血 管 有 效 流 体 静 压 增 加 B. 有 效 胶 体 渗 透 压 下 降C. 淋

18、 巴 回 流 张 障 碍 D.毛 细 血 管 壁 通 透 性 升 高E.肾 小 球 - 肾 小 管 失 平 衡细胞 外 液 渗 透 压 至 少 有 多 少 变动 才 会 影 响 体 内 抗利 尿 激 素 (ADH) 释 放( )A.1% 2%B.3% 4 %C.5% 6%D.7% 8 %E.9% 10 % 临 床 上 对 伴 有 低 容 量 性 的 低 钠血 症 原 则 上 给 予 ( ) TOC o 1-5 h z A.高渗氯化钠溶液B.10葡萄糖液C.低渗氯化钠溶液D.50葡萄糖液E.等渗氯化钠溶液 尿 崩 症 患 者 易 出 现 ( )A.低 容 量 性 高钠 血症 B. 低 容 量性低

19、 钠 血症C.等 渗 性 脱 水 D.高 容 量 性 低钠 血 症E .低钠血症 盛 暑 行 军 时 大 量 出 汗 可 发生 ( )A. 等 渗 性 脱 水 B.低 容 量 性 低 钠 血 症C. 低 容 量 性 高 钠 血 症 D. 高 容 量 性 低 钠 血症 E 水 肿 低 容 量 性 高 钠 血 症 患 者 的 处 理原 则 是 补 充 ( )A.5 葡 萄 糖 液 液 B. 0.9 NaClC.先 3%NaCl 液 , 后 5%葡萄 糖 液 D.先 5%葡 萄 糖 液 , 后 0.9%NaCl 液E.先 50%葡 萄 糖 液 后 0.9%NaCl 液 .16 影 响 血 浆 胶 体

20、 渗 透 压 最 重 要 的蛋 白 质 是 ( )A.白 蛋 白 B. 球 蛋 白C.纤 维 蛋 白 原 D. 凝 血 酶 原E. 珠 蛋 白17 影 响 血 管 内 外 液 体 交 换 的 因 素中 下 列 哪 一 因 素 不存 在 ( )A.毛 细 血 管 流 体 静 压 B.血浆晶 体 渗 透 压C.血 浆 胶 体 渗 透 压 D.微血管 壁 通 透 性E. 淋 巴 回 流18 微 血 管 壁 受 损 引 起 水 肿 的 主 要机 制 是 ( ) TOC o 1-5 h z A.毛细血管流体静压升高B. 淋 巴回流障碍C.静脉端的流体静压下降D. 组织间液 的胶体渗透 压 增 高E.血液

21、浓缩19 低 蛋白血症引起水肿的机制 是( )A.毛细血管内压升高B.血浆胶体渗透压下降C.组 织 间 液 的 胶 体 渗 透 压 升 高 D. 组 织 间 液 的 流 体 静 压 下 降E.毛 细 血 管 壁 通 透 性 升 高20 充 血 性 心 力 衰 竭 时 肾 小 球 滤 过分 数 增 加 主 要 是 因为 ( )A. 肾 小 球 滤 过 率 升 高 B.肾 血 浆 流 量 增 加出 球 小 动 脉 收 缩 比 入 球 小 动 脉 收 缩 明 显肾 小 管 周 围 毛 细 血 管 中 血 浆渗透 增 高肾 小 管 周 围 毛 细 血 管 中 流 体静压 升 高21 .血清钾浓度的正常

22、范围是（）A . 130 150 mmol/LB . 140 160 mmol/LC . 3.5 5.5 mmol/LD . 0.75 1.25 mmol/LE . 2.25 2.75 mmol/L22 .下述哪项不是低钾血症对骨骼肌的影响（）A B C D E 23 .A B C D E肌无力肌麻痹超极化阻滞重度高钾兴奋性 兴奋性 兴奋性 兴奋性 兴奋性负值减小血症时，心肌的（）T传导性T 自律性T传导性T 自律性T传导性J 自律性J传导性J 自律性J传导性T 自律性24 .重度低钾血A .神经-肌肉症或缺钾的病人常有（） 的兴奋性升高B .心 C国D .代E .少律不齐肠道运动功能亢进谢性

23、酸中毒尿25 . “去极化阻滞”A .低钾血症时的B .高钾血症时的C .低钾血症时的D .高钾血症时的E .低钙血症时的是指（）神经-肌肉兴奋性J 神经-肌肉兴奋性J 神经-肌肉兴奋性T 神经-肌肉兴奋性T 神经-肌肉兴奋性T26 .影响体内外钾平衡调节的主要激素是（）A.胰岛素B .胰高血糖素C .肾上腺糖皮质激素D .醛固酮E .甲状腺素.影响细胞内外钾平衡调节的主要激素是（）A.胰岛素B .胰高血糖素C .肾上腺糖皮质激素D .醛固酮E .甲状腺素. “超极化阻滞”是指（）A ,低钾血症时的神经-肌肉兴奋性JB .高钾血症时的神经-肌肉兴奋性JC .低钾血症时的神经-肌肉兴奋性TD .

24、高钾血症时的神经-肌肉兴奋性TE ,低钙血症时的神经-肌肉兴奋性J.钾代谢障碍与酸碱平衡紊乱常互为影响，下述何者是正确的（）A .低钾血症常引起代谢性酸中毒B .高钾血症常引起代谢性碱中毒C .代谢性碱中毒常引起高钾血症D .代谢性酸中毒常引起低钾血症E .混合性酸中毒常弓I起高钾血症.高钾血症对机体的主要危害在于（）肌严血严酸液 起起起起起内 dA dA dA dA dA G引引引引胞 幺一 A BCD E13肉瘫痪重的肾功能损害压降低重的心律紊乱碱平衡紊乱 占第二位的阳离子是（）A.Na+ B.K+ C.H+ D.Mg2+ E.Ca2+.低镁血症时神经-肌肉兴奋性增高的机制是（）A.静息电

25、位负值变小B.阈电位降低C. 丫 -氨基丁酸释放增多D.乙酰胆碱释放增多E.ATP生成增多.不易由低镁血症引起的症状是（）A. 四肢肌肉震颤B. 癫痫发作 C.血压降低D.心律失常E. 低钙血症和低钾血症.对神经、骨骼肌和心肌来说,均是抑制性阳离子的是（）A.Na+ B.K+ C.Ca2+ D.Mg2+ E.HCO3-.神经肌肉应激性增高可见于（）A.高钙血症B.低镁血症C.低磷血症D.低钾血症E.酸中毒. 临床上常用静脉输入葡萄糖酸钙抢救高镁血症，其主要机制为（）A.钙能拮抗镁对神经肌肉的抑制作用B.钙能减少镁在肠道的 吸收C. 钙能促进镁的排出D.钙能使静息电位负值变小E. 钙能促进镁进入

26、细胞内37.急性高镁血症的紧急治疗措施是（）A.静脉输注葡萄糖B.静脉输注碳酸氢钠C.静脉输注葡萄糖酸钙D. 静脉输注生理盐水E.使用利尿剂加速镁的排出38.下述哪种情况可引起低镁血症（）A. 肾功能衰竭少尿期B.甲状腺功能减退C.醛固酮分泌减少D. 糖尿病酮症酸中毒E.严重脱水39.引起高镁血症最重要的原因是（）A. 口服镁盐过多B.糖尿病酮症酸中毒昏迷患者未经治疗C.严重 烧伤D. 肾脏排镁减少E.长期禁食下述关于血磷的描述哪项不正确（）A. 正常血磷浓度波动于0.81.3mmol/LB. 甲状腺素是调节磷代谢的主要激素C. 磷 主 要 由 小 肠 吸 收 ， 由 肾 排 出 D.肾 功

27、能 衰竭 常 引 起 高 磷血症E. 高 磷 血 症 是 肾 性 骨 营 养 不 良 的 主 要 发 病 因 素高钙血症对骨骼 肌膜电位的影响是( )A.静息电位负值 变大B. 静 息 电位 负值变小 C. 阈 电 位 负 值 变 大D.阈电位负值变 小E.对膜 电 位 无 影 响高钙血症对机体 的影响不包括 ( )A. 肾 小 管 损 伤 B. 异 位 钙 化 C. 神 经 肌 肉 兴奋 性 降 低D. 心 肌 传 导 性 降 低 E. 心 肌 兴 奋性 升 高二、问答题 哪 种 类 型 的 低 钠 血 症 易 造 成 失 液 性 休 克 ， 为 什 么？ TOC o 1-5 h z 简述低

28、容量性低钠血症的原因？试述水肿时钠水潴留的基本机制。引起肾小球滤过率下降的常见原因有哪些?肾小管重吸收钠、水增多与哪些因素有关?什么原因会引起肾小球滤过分数的升高? 为 什 么 ?微血管壁受损引起水肿的主要机制是什么?引起血浆白蛋白降低的主要原因有哪些? 利 钠 激 素 (ANP) 的 作 用 是 什 么 ? 试 述 水肿 时 血 管 内外液体 交 换失平 衡 的机制? 简 述 低钾 血 症 对 心肌电生 理 特性的 影 响及其机 制。. 低 钾 血 症和 高 钾 血 症 皆可引起 肌 麻 痹， 其 机 制有何不 同 ？请 简 述 之. 简 述 肾 脏 对 机 体 钾 平 衡 的 调 节 机

29、制 。简述 糖 尿 病 患 者 易 发 生 低镁 血 症 的 机 制 。 TOC o 1-5 h z 为什么低镁血症的病人易发生高血压和动脉粥样硬化。简述低镁血症常导致低钙血症和低钾血症的机制。试述低镁血症引起心律失常的机制。试述肾脏排镁过多导致低镁血症的常见原因及其机制。列表说明调节体内外钙稳态的三种主要激素及其调节作 用第三章水、电解质代谢紊乱【参考答案】一、选择题A 型 题 TOC o 1-5 h z 1 A 2 C 3 A 4 B5 D6 D 7 C 8 D 9 C10 E11 A 12 E 13 A 14 B15 D16 A 17 B 18 D 19 B20 C25.B26.D27.

30、A28.A35.B36.D37.C38.D24.B34.D21.C22.D23.D29.E30.D31.D32.D33.C39.D40.B41.D42.E答题 低 容 量 性 低 钠 血 症 易 引 起 失 液 性 休 克 ， 因 为 : 细 胞 外 液 渗透 压 降 低 ，无口 渴 感 ，饮 水 减 少 ； 抗 利 尿 激素（ ADH ）反 射 性 分 泌 减 少 ，尿量 无明显 减 少 ； 细 胞 外 液 向 细 胞 内 液转移 , 细 胞 外 液 进 一 步 减 少 。 TOC o 1-5 h z . 大 量 消 化 液 丢 失 ,只补水或 葡 萄 糖 ； 大 汗 、 烧 伤、只补水 ；

31、 肾 性失 钠 。正常 人 钠 、水 的 摄 人 量 和 排 出 量 处 于 动 态 平 衡 ，从 而 保持了体液量的相对 恒 定。 这 一 动态平衡主 要 通 过 肾 脏 排 泄 功 能 来 实现。正常时肾小球 的 滤过 率 （GFR）和肾小管 的 重 吸 收 之 间 保 持 着 动 态平衡，称之为 球 - 管 平 衡 ，当 某 些 致 病 因 素 导 致 球 - 管 平衡 失 调 时 ，便 会 造 成钠 、水 潴留 ，所 以，球 - 管 平衡失调是 钠 、水 潴 留 的 基本 机 制 。常见于下列情况：GFR下降；肾小管重吸收钠、水增多；肾血流的重分布。 引 起 肾 小 球 滤 过 率 下

32、 降 的 常 见 原 因 有； 广 泛 的 肾 小 球 病 变， 如 急 性肾 小 球 、 肾 炎 时 ， 炎 性 渗 出 物 和 内 皮 细 胞 肿 胀 或 慢 性 肾 小球肾炎肾单位严重破坏时，肾小球滤过面积明显减小；有效 循 环 血 量 明 显 减 少 ，如 充 血 性 心 力 衰 竭 、 肾 病 综 合 征 等 使 有 效 循 环 血 量 减 少 ， 肾 血 流量 下降 ， 以 及 继 发 于 此 的 交 感 - 肾 上 腺 髓 质 系 统 、 肾 素 - 血 管 紧 张 素 系 统 兴奋 ， 使 入 球 小 动 脉 收 缩 ， 肾 血 流 量 进 一 步 减 少 ， 肾 小球 滤 过

33、率 下 降 ，而 发 生 水 肿 。 TOC o 1-5 h z 肾小管重吸收钠、水增多能引起球- 管 平衡失 调 ， 这 是全 身 性 水肿时钠、水潴留的重要发病环节。肾小管对钠、水重吸收功能增强 的因素有：醛固酮和抗利尿激素分泌增多，促进了远曲小管和集合管对钠、水 的重吸收，是引起钠、水潴留的重要因素；肾小球滤过分数升高使近曲小管重吸收钠、水增加；利钠激素分泌减少，对醛固酮和 抗利尿激素 释 放 的 抑 制 作 用 减 弱 ， 则 近 曲 小 管 对 钠 水 的 重 吸 收 增 多； 肾 内 血 流 重 分 布 使 皮 质 肾 单 位 的 血 流 明 显 减 少 ， 髓 旁 肾 单 位 血

34、 流量 明显 增 多 ， 于 是，肾脏对钠水的重吸收增强。以上因素导致钠水潴留。 正 常 情 况 下 ，肾 小 管 周 围 毛 细 血管 内 胶 体 渗 透 压 和 流 体 静 压 的 高 低 决定 了 近 曲 小 管 的 重 吸 收 功 能 。 充 血 性 心 力 衰 竭 或 肾 病 综 合 征 时 ， 肾 血流量 随有效循环血量的减少而下降，肾血管收 缩， 由 于 出 球 小动脉收缩比 入 球 小 动 脉 明 显 ， GFR 相 对 增 加 ， 肾 小 球 滤 过 分 数 增 高 （ 可达 32） ，使血浆中非胶体成分滤出量相对增多。故 通过肾 小 球 后 的 原尿 ，使肾 小管周围毛细血

35、管内胶体渗透压升高，流 体静 压 降 低 。 于是，近曲小 管 对 钠 、 水 的 重 吸 收 增 加 。 导致钠 、 水 潴 留 。 正 常 时 ，毛 细 血 管 壁 仅 允 许 微 量 蛋 白 质 滤 出 ， 因而 在 毛 细 血管 内 外 形 成 了 很 大 的 胶 体 渗 透 压 梯 度 。 一 些 致 病 因 素 使 毛 细 血 管 壁 受 损 时， 不仅可直接导致毛细血管壁的通透性增高而且可通过间接作用 使炎 症介 质 释 放 增 多 ，进 一 步 引 起 毛 细 血 管 通透 性 增 高 。大 部 分 与 炎 症 有 关 ，包 括 感 染 、 烧 伤 、 创 伤 、 冻 伤 、

36、化 学 损 伤 、 放 射 性 损 伤 以 及 昆 虫咬 伤等 ； 缺 氧 和 酸 中 毒 也 能 使 内 皮 细 胞 间 粘 多 糖 变 性 、 分 解 ， 微 血 管壁 受损 。 组 胺 、 激 肽 等 炎 症 介 质 引 起 微 血 管 壁 的 通 透 性 增 高 。 其 结 果是 ，大 量 血 浆 蛋 白 进 入 组 织 间 隙 ， 毛 细 血 管 静 脉 端 和 微 静 脉 内 的 胶 体渗 透压 下 降 ， 组 织 间 液 的 胶 体 渗 透 压 升 高 ， 促 使 溶 质 及 水 分 的 滤 出 ，引 起水 肿 。 引 起 血 浆 白 蛋 白 含 量下 降 的 原 因 有 ： 蛋

37、 白 质 合 成 障 碍 ， 见 于 肝 硬 变或 严 重 的 营 养 不 良 ； 蛋 白 质 丧 失 过 多 ， 见 于 肾 病 综 合 征 时 大 量蛋 白质 从 尿 中 丧 失 ； 蛋 白 质 分 解 代 谢 增 强 ， 见 于 慢 性 消 耗 性 疾 病 ，如 慢性 感 染 、 恶 性 肿 瘤 等 ； 蛋 白 质 摄 人 不 足 ， 见 于 严 重 营 养 不 良 及胃 肠道 吸 收 功 能 降 低 。 TOC o 1-5 h z ANP 的 作用 ：抑 制 近 曲 小 管 重吸收钠，使尿钠与尿量增加；循 环 ANP 作 用 于肾 上腺皮质球状带，可抑制醛固酮的分泌。对其 作 用机 制

38、的 研 究 认 为 ，循 环 ANP 到 达靶 器 官 与 受 体 结 合，可 能 通 过 cGMP 而 发挥利钠 、利尿和扩血管的作用。所以，当循环血容量 明 显 减 少时，ANP分泌减少，近曲小管对钠水重吸收增加，成 为 水 肿 发 生 中 不 可 忽视 的原 因 。 血 管内 外的液体交换维持着组织液的生成与回流的平衡。影响 血 管内 外液体交换的因素主要有：毛细血管流体静压和组织 间 液 胶体 渗透 压 ， 是 促 使 液 体 滤 出 毛 细 血 管 的 力 量 ； 血 浆 胶 体 渗 透 压 和 组织 间液 流 体 静 压 ，是 促 使 液 体 回 流 至 毛 细 血管 的 力量；淋

39、 巴回流的作用。在病理情况下，当上述一个或两个 以 上 因 素 同 时 或 相 继 失 调 ， 影响 了这 一 动 态 平 衡 ， 使 组 织 液 的 生 成 大 于 回 流 ， 就 会 引 起 组 织 间 隙 内液 体增 多 而 发 生 水 肿 。组织液生成增加主要见于下列几种情况：毛细血管流体静压 增高 ， 常 见 原 因 是 静 脉 压 增 高 ； 血 浆 胶 体 渗 透 压 降 低 ， 主 要 见 于 一 些引 起 血 浆 白 蛋 白 含 量 降 低 的 疾 病 ， 如 肝 硬 变 、 肾 病 综 合 征 、 慢 性消耗性疾病、恶性肿瘤等；微血管壁的通透性增高，血浆蛋白大品 滤 出 ，

40、使 组 织 间 液 胶 体 渗 透 压 上 升 ，促 使 溶 质和 水 分 滤 出 ，常 见 于 各 种 炎 症 ； 淋 巴 回 流 受 阻 ，常 见 于 恶 性 肿 瘤 细 胞侵 入 并 阻 塞 淋 巴 管、 丝 虫 病 等 ，使 含 蛋 白 的 水 肿 液 在 组 织 间 隙 积 聚， 形 成 淋 巴 性 水 肿。 低 钾 血 症 引 起 心 肌 电 生 理 特 性 的 变 化 为 心 肌 兴 奋 性 升 高 ， 传 导 性 下降， 自 律 性 升 高 。K + e 明 显 降 低 时 ，心 肌 细 胞 膜 对 K+ 的 通 透 性 降 低 ， K+ 随 化 学浓 度 差 移向 胞 外 的

41、 力 受 膜 的 阻 挡 ， 达 到 电 化 学 平 衡 所 需 的 电 位 差 相 应 减 小，印静息膜电位的绝对值减小(I Em | J ),与阈电位(Et)的差距减 小，则兴奋性升高。I Em |降低，使O相去极化速度降低,则传导性下 降 。膜 对 钾 的通 透 性 下 降 ，动作 电 位 第 4 期 钾 外 流 减小 ，形 成 相 对 的律 性 升 高。Na+ 内 向电 流 增 大 ，自 动 除 极 化 速 度 加 快12. 低 钾 血 症 时 出 现 超 极 化 阻 滞其机制根楣Nernst方程，E m2 TOC o 1-5 h z 59.5lgK+ e/ K + I，K+ e 减

42、小 ，Em 负值增大 ，E m 至 E t 间的距离加大 ，兴 奋性降低。 轻 者 肌 无力，重者肌麻痹，被称 为 超 极 化阻滞。高钾 血 症 时出 现去极化阻 滞，高钾血症使 细胞 内 外 的K+浓度差变小，按Nernst 方 程，静息膜电位负值变小，与 阈电 位 的 差距缩小，兴奋 性 升 高 。但 当 静 息 膜 电 位 达 到 -55 至 -60mv 时 ， 快 Na + 通 道 失 活 ，兴 奋性反下降，被称为“ 去极化 阻滞 ”。肾排钾的过程可大致 分为三 个部 分，肾小球的滤过；近曲小管和髓袢 对 钾的重吸 收；远 曲小 管 和集合管对钾排泄的调节 。 肾 小 球 滤过 和近

43、曲 小 管 、 髓 袢 的 重 吸 收 无 主 动 调 节 功 能 。 远曲小管和集合管根据机体 的钾 平 衡 状态，即可向小管液中分泌排出钾，也可重吸收 小管液中的钾 维持体钾的平衡。远 曲 小 管 和 集 合 管 的 钾 排 泌 由 该 段 小 管 上 皮的 主 细 胞 完 成 。主 细 胞基底膜面的钠泵将Na +泵入小管间液，而将小管间液的K+泵入主细胞 内，由此形成的主细胞内K+浓度升高驱使K+被动弥散入小管腔中。主 细 胞的管腔面胞膜对 K+ 具 有 高 度的 通 透性 。 影响主 细胞钾 分 泌 的 因素 TOC o 1-5 h z 通 过以下三个方面调 节 钾 的 分 泌： 影

44、响主 细 胞基底 膜面 的 钠 泵 活性；影 响管腔面胞膜对K +的 通 透 性 ；改变从 血到 小 管腔的 钾的电 化 学 梯 度。在摄钾量明显不足的情况下，远曲小管和集合管显示对 钾的净吸收 。 主要由集合管的闰细胞执行。闰细胞的管腔面分布有H -K -ATP 酶， 向小管 腔 中 泌 H+而重吸收K。糖尿病患 者 易发生低镁血症是由于：糖尿病患者常因过量或长期应用 胰 岛素，使细胞外液镁移入细胞内；糖尿病患者常发生酮症 酸中毒，酸中毒能明显妨碍肾小管对镁的重吸收； 高 血 糖 产 生 的 渗 透性 利 尿 ， 也 与 低 镁 血 症 的 发 生 有 关。 低 镁 血 症 导 致 血 压

45、升 高 的 机 制 是 ： 低 镁 血 症 时 具 有 缩 血 管 活 性 的内 皮素、儿茶酚胺产生增加，扩张血管的前列环素等产生减少；由 现胰岛素抵抗和氧化应激增强，离子泵失灵，使细胞内钠、钙增 加 ，钾 减 少 ； 内 皮 细 胞 通 透 性 增 大 ， 血 管 平 滑肌 细 胞 增 生 和 重 构 ，血管 中 层 增 厚 、 僵 硬 。上 述 功 能 和 结 构 的 改 变 ，导 致 外 周阻 力 增 大 。低 镁 血 症 导致 动 脉 粥 样 硬 化 的 机 制 ： 低 镁 血 症 可 导 致 内 皮 功 能紊 TOC o 1-5 h z 乱，使NF-kB、粘 附 分 子 （如 VCA

46、M） 、细胞 因 子（ 如MCP-1）、生长因子 、血管 活 性 介 质、 凝 集 蛋 白产生 增 加； 内皮氧化电位增大 ，低密 度 脂 蛋 白 氧 化 （ Ox-LDL ）修 饰 增强 ；单核细胞趋化、 迁移至 动 脉壁 ，摄取 Ox-LDL ，并释放 血 小板 源性生长因子 和 白 细 胞 介 素 -1 等 促 进炎 症 ，这 些 导 致动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 的 形 成 。 镁 离 子 是 许 多 酶 系 统 必 要 的 辅 助 因 子 ， 其 浓 度 降 低 常 影 响 有 关 酶 的 活性。 低镁血症时， 靶器官 - 甲状旁腺细胞中腺苷酸环化酶活性降 低 ， 分 泌 PTH

47、 减 少 ， 使 肾 脏 重 吸 收 钙 和 骨 骼 的 钙 动员 减 少 ， 导 致 低12 钙血症；低镁血症时，Na +-K + -ATP酶失活，肾脏的保钾作用 减弱（肾小管重吸收K +减少），尿排钾过多，导致低钾血症。.低镁血症可导致心肌兴奋性和自律性增高而引起心律失常，其可能机 制有：镁缺失时钠泵失灵，导致心肌细胞静息电位负值显著变小和 相对除极化，心肌兴奋性升高；镁对心肌快反应自律细胞（浦肯 野氏细胞）的背景钠内流有阻断作用，其浓度降低必然导致钠内流加 快，自动去极化加速；血清M g 2+降低常导致低钾血症，心肌细胞膜 对 K +电与变小，钾离子外流减少，使心肌细胞膜静息膜电 位负值

48、明显变小，导致心肌兴奋性升高和自律性升高。.肾脏排镁过多常见于：大量使用利尿药：速尿、利尿酸等利尿剂使 肾小管对镁的重吸收减少；肾脏疾病：急性肾小管坏死、慢性肾盂 肾炎、肾小管酸中毒等因肾小管功能受损和渗透性利尿，导致镁从肾 脏排由过多；糖尿病酮症酸中毒：高血糖渗透性利尿和酸中毒干扰 肾小管对镁的重吸收；高钙血症：如甲状腺功能亢进、维生素D中 毒时，因为钙与镁在肾小管重吸收过程中有竞争作用；甲状旁腺功 能低下：PTH可促进肾小管对镁的重吸收；酗酒：酒精可抑制肾小管 对镁的重吸收。这些原因都可通过肾脏排镁过多而导致低镁血症。.三种激素对钙磷代谢的调节作用：激素 肠钙吸收溶骨作成骨作 肾排肾排 血

49、 血用 用 钙 磷 钙 磷PTHCT1, 25-(OH) 2 -D 3（T升高；T T显著升高；陆大祥，邓峰美，王树人，徐长庆）第四章 酸碱平衡和酸碱平衡紊乱一、选择题A型题.机体的正常代谢必须处于（）A .弱酸性的体液环境中B .弱碱性的体液环境中C .较强的酸性体液环境中D .较强的碱性体液环境中E .中性的体液环境中 正 常 体 液 中 的 H 主 要 来自 ( )A食物中摄入的 H TOC o 1-5 h z B碳酸释出的HC硫酸释出的HD脂肪代谢产生 的HE ,糖醉解过程中生成的3 碱 性 物 的 来 源 有 ( )A .氨基酸脱氨基产生的氨B .肾小管细胞分泌的氨C .蔬菜中含有的

50、有机酸盐D .水果中含有的有机酸盐E . 以上者口是 机 体 在 代 谢 过 程 中 产 生 最 多 的 酸 性 物 质 是 ( )A.碳酸B .硫酸C .乳酸D .三陵酸E .乙酰乙酸 血 液 中 缓 冲 固 定 酸 最 强 的 缓 冲 对 是 ( )A.Pr HPrB.Hb HHbC.HCO3 /H2CO3D.HbO2 HHbO2E.HPO42- H2PO4- 血 液 中 挥 发 酸 的 缓 冲 主 要 靠 ( )A.血浆 HCO3 一B. 红 细 胞HCO3 - C.HbO2 及 Hb TOC o 1-5 h z 磷酸盐血浆蛋白 产氨的主要场所是( )远端小管上皮细胞集合管上皮细胞管周毛

51、细血管基侧膜近曲小管上皮细胞 血液pH值主要取决于 血浆 中 ( )A.Pr - /HPr -B. HCO3 - /H2CO3C.Hb - /HHbD.HbO2 - /HHbCO2E.HPO42 /H2PO4 一 能 直 接 反 映 血 液 中 一 切 具 有 缓 冲 作 用 的 负 离 子 碱的 总 和 的 指 标 是 ( ) A.PaCO2实际碳酸 氢 盐（ AB ） TOC o 1-5 h z 标准碳酸 氢 盐（ SB）缓冲碱（ BB）碱剩余（ BE）.标准碳酸氢盐小于实际碳酸氢盐（SB AB）可能有（）代谢性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒混合性碱中毒高阴离子间隙代谢性酸中 毒 阴 离

52、子 间 隙 增 高 时 反 映 体 内 发生 了 （ ）正常血氯性代谢性酸中毒高血氯性代谢性酸中毒低血氯性呼吸性酸中毒正常血氯性呼吸性酸中毒高血氯性呼吸性酸中毒 阴 离 子 间 隙 正 常 型 代 谢 性 酸 中毒 可 见 于 （ ）严重腹泻轻度肾功能衰竭肾小管酸中毒使用碳酸酐酶抑制剂以上都是 下 列 哪 一 项 不 是 代 谢 性 酸 中 毒的 原 因 （ ）高热休克呕吐腹泻高钾血症 急 性 代 谢 性 酸 中 毒 机 体 最 主 要的 代 偿 方 式 是 （ ）细胞外液 缓 冲细胞内液 缓 冲呼吸代偿肾脏代偿骨骼代偿一 肾 功 能 衰 竭 患 者 血 气 分 析 可 见 ： pH 7.28

53、 ， PaCO2 3.7kPa（28mmHg ） , HCO3 - 17mmol/L ,最可能的酸碱平衡紊乱类型是（）代谢性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒以上都不是一 休 克 患 者 ，血 气 测 定 结 果 如 下 ： pH 7.31 ， PaCO2 4.6 kPa （ 35mmHg ）， HCO3 - 17mmol/L , Na+ 140mmol/L, Cl 104mmol/L , K+ 4.5mmol/L ,最可能 的 酸碱平衡紊乱类型是 （ ）A.AG 正 常 型 代 谢 性 酸 中毒A. 代 谢 性 酸 中 毒B.AG增高型代谢性酸中毒 TOC o 1-5 h z 代谢性

54、酸中毒合并代谢性碱中毒代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒呼吸性 酸 中 毒 合 并 呼吸性碱中毒 治 疗 代 谢 性 酸 中 毒 的 首 选 药 物是 ( )乳酸钠三羟基氨基甲 烷柠檬酸钠磷酸氢二钠碳酸氢钠 下 列 哪 一 项 不 是 呼 吸 性 酸 中 毒的 原 因 ( )呼吸中枢抑制肺泡弥散障碍通风不良呼吸道阻塞胸廓病变 下 列 哪 一 项 不 是 引 起 酸 中 毒 时心 肌 收 缩 力 降 低 的机 制 ( )代谢酶活性抑 制低钙C.H 竞 争 性 地 抑 制 钙 与 肌 钙 蛋白 亚 单 位结 合 D.H 影 响 钙 内 流E.H 影 响 心 肌 细 胞 肌 浆 网 释 放钙 急 性 呼

55、吸 性 酸 中 毒 的 代 偿 调 节主 要 靠 ( ) TOC o 1-5 h z 血浆蛋白缓冲系统碳酸氢盐缓冲系统非碳酸氢盐缓冲系 统磷酸盐缓冲系统其它缓冲系统 慢 性 呼 吸 性 酸 中 毒 的 代 偿 调 节 主 要 靠 ( )呼吸代偿脏代偿血液系统代偿肾脏代偿骨骼代偿某 溺 水 窒 息 患 者 ，经 抢 救 后 血 气 分 析 结 果 为 ： pH 7.18 ， PaCO2 9.9kPa ( 75mmHg ) HCO3 - 28mmol/L ) 最可能的酸碱平衡紊乱类型是()代谢性酸中毒急性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒代谢性酸中毒合并 代 谢 性 碱 中 毒代谢性碱中毒某 肺 心 病

56、 患 者 ，因感 冒 肺 部 感 染 而 住 院 ，血 气 分 析 为 ： pH 7.32 ， PaCO24 kPa ( 71mmHg ) HCO3 -37mmol/L ,最可能的酸碱平衡紊乱类型是( )16 TOC o 1-5 h z 急性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒混合性酸中毒代谢性碱中毒 呼 吸 衰 竭 时 合 并 哪 一 种 酸 碱 失衡 时 易 发 生 肺 性 脑病 ( )代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒混合性碱中毒 严 重 失 代 偿 性 呼 吸 性 酸 中 毒 时， 下 列 哪 项 治 疗 措施 是 错 误 的 ( )去除呼吸道梗阻使用呼吸中枢兴奋剂使用呼吸中枢抑

57、制剂控制感染使用碱性药物 下 列 哪 一 项 不 是 代 谢 性 碱 中 毒的 原 因 ( )严重腹泻剧烈呕吐应用利尿剂(速尿， 噻 嗪 类 )盐皮质激素过多低钾血症某 幽 门 梗 阻 患 者 发 生 反复 呕 吐 ，血 气 分析 结 果 为 ： pH 7.5 ， PaCO26 kPa ( 50mmHg ) , HCO3 - 36mmol/L , 最可能的酸碱平衡紊乱类型是()代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒混合性碱中毒28 如 血 气 分 析 结 果 为 PaCO2 升 高 ， 同 时 HCO3 降 低 ， 最可 能 的 诊 断是 ( )呼吸性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性碱中毒代

58、谢性碱中毒以上都不是 由 于 剧 烈 呕 吐 引 起 的 代 谢 性 碱中 毒 最 佳 治 疗 方 案是 ( )静注0.9% 生 理 盐 水给予噻嗪类利尿剂给予抗醛固酮药物给予碳酸酐酶抑制 剂E.?给予三羟基氨基甲烷 下 列 哪 一 项 不 是 呼 吸 性 碱 中 毒的 原 因 ( )吸 入 气 中 氧 分 压 过 低癔 病发 热长 期 处 在 密 闭 小 室 内脑 外 伤 刺 激 呼 吸 中 枢 某 肝 性 脑 病 患 者 ， 血 气 测 定 结果 为 ： pH 7.48 ， PaCO2 3.4 kPa(22.6mmHg ) , HCO3 - 19mmol/L ,最可能的酸碱平衡紊乱类型是

59、TOC o 1-5 h z 代谢性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒混合型碱中毒 碱 中 毒 时 出 现 手 足 搐 搦 的 重 要原 因 是 ( )血 清 K+ 降 低血 清 Cl- 降 低血 清 Ca2+ 降 低血 清 Na+ 降 低血 清 Mg2+ 降 低 酮 症 酸 中 毒 时 下 列 哪 项 不 存 在 ( )A. 血K+升高B.AG 升 高C.PaCO2 下 降D.BE 负 值 增 大E.Cl 增 高下 列 哪 项 不存 在 ( )34 肾 小 管 酸 中 毒 引 起 的 代 谢 性 酸中 毒 ，A. 血K+升局B.AG 升 高C.PaCO2 下 降D.BE 负 值 增 大

60、E.Cl 增 高35 休 克 引 起 代 谢 性 酸 中 毒 时 ， 机体 可 出 现 ( )细胞内K+释出，肾内H+-Na+交换降低细胞内K+释出，肾内H+-Na+交换升高细胞外K+ 内移，肾内H+-Na+交换升高细胞外K+ 内移，肾内H+-Na+交换降低细胞外K+ 内移，肾内K+-Na+交换升高36 A.B.C.D.E.37 下列哪一项双重 代谢性酸中毒 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒代谢性酸中毒时性 酸 碱 失 衡 不可 能 出 并呼吸性碱中毒 并代谢性碱中毒 并呼吸性碱中毒 并呼吸性酸中毒 并呼吸性碱中毒， 下 列 哪 项 酶活 性 的变 化 是 正 确的 (