转博题目摘要

1、1、慢性2、泌尿系炎的类型：细菌性和非细菌性。黄疸。胆囊管和肝总管平行是发生本病的重要条件。15、高钾血症的心电图表现：早期 T 波高尖，P波波幅下降，随后出现 QRS 增宽。16、低渗性脱水分度的晚期并发症：梗阻、肾功能不全或肾衰竭，继发，恶变。3、阳性菌脓毒血症常见致病菌：金葡、表葡、肠球菌4、癌痛三阶梯疗法的基本原则：a 根据疼痛程度选择药物 b、口服给药，一般以口服药物为主 c、血钠浓度 mmol/L轻度临床表现按时规律给药 d、135-130化用药疲乏、头晕、手足麻木、尿钠减少5、甲状腺炎分类：亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎6、胆囊三角（Calot 三角）解剖：胆囊管、肝总中

2、度130-120、脉搏细速、血压不稳，管、肝脏下缘的三角区，胆囊动脉、肝右动脉压减小、浅静脉萎陷，视力模糊，站立性晕倒、尿量减少，几无 Na、 Cl脉、副右肝管在此穿过。7、骨软骨瘤的分期：G0T0M08、超急性排斥反应：由于受者的血液循环中预先存在抗供者组织抗原的抗体，这种抗体粘着着供着内皮抗原，激活补体系统，立即引起内皮激重度120 以下神智不清、肌肉痉挛性 抽痛，腱反射减弱或消 失，出现木僵，至，甚常发生休克活，导致细胞分离（及液体外渗），促血凝血因子（内凝血），常发生于移植管吻合接通后 24 小时，甚至数分钟数小时内。可见于血型不合，反复输血，再次移植，多次妊17、性肝癌的并发症：肝、

3、上消化道出娠、长期血液透析的。血、癌肿破裂及继发9、急性肾功能衰竭（acute renal failure ARF）：各种原因引起的肾功能损伤，在短时间内（数小时或数天）出现血中氮质代谢产物积聚，水电解质和酸碱平衡失调及全身并发症。10、补液试验：取等渗盐水 250ml，于 510 分静脉注入。如血压升高而中信静脉压不变，18 、乳腺内治疗药物及机理： 三苯氧胺（tamoxifen），非甾体激素的抗雌激素药物，其结构式与雌激素相似，可在靶内与雌二醇争夺ER,三苯氧胺与 ER 形成的复合物能影响 DNA转录，从而抑制肿瘤细胞生长。19、上消化道脉高压症、 部位大致分为的病因：胃十二指肠溃疡、门性

4、胃炎、胃癌、胆道。提示血容量。如血压不变而中心静脉压增高（3-5cmH2O）则提示心功能不全。3 区：1、食管胃底，呕血为11 、： primary量 500-1000ml，2、胃和十二指肠球部性 醛 固 酮 增 多 症主，hyperaldosteronism, 简称原醛症，由于体内过多的醛固酮所致，典型的表现为高血压、高醛，不超过 500ml，呕血为主，也可以便血为主、3、球部以下：胆道，200-300ml，固酮、低血钾、低血肾素、碱和肌软弱无力便血为主，后两者一般不出现休克。及周期性麻痹，亦称 Conn 综合征。19、气性坏疽：gas gangrene厌氧菌的一12、螺内酯试验：用于原醛征

5、的，80-100mg，种，即梭状芽胞杆菌引起的肌坏死和肌炎，发展急剧，预后严重。主要致病菌：产气荚膜梭菌、口服 tid，连续 2-3 周，原醛者血压下降，肌无力改善，尿钾减少，尿钠增多，血钾正常，CO2 结水肿杆菌、杆菌、溶组织杆菌等。发生合力下降，尿值变酸性。时，往往不是单一细菌，而是几种细菌的混合，故临床表现或以产气为主，或以水肿为主。因此类细菌生长繁殖需缺氧环境，故开放性骨折伴血管损伤，挤压伤伴深部肌肉损伤，上止血带时间13、Charcot 三联征：胆道时表现为腹痛、寒战高热、黄疸，急性化脓性梗阻性胆管炎（AOSC）还可出现休克、神经系统受抑制表现，即Reynolds五联症。过长或石膏包

6、扎过紧，邻近肛周、部位的严14、Mirizzi 综合症：持续嵌顿和胆囊部重的几率较高。后并发此症的时间和颈部的较大，可引起肝总管狭窄和胆囊胆最早为 8-10 小时，最迟 5-6 日，通常在伤后 1-4日。管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性20、颈椎病：（cervical spondylosis）：颈椎间盘退行性变，及其继发性椎间关节退行性变所致脊25、骨筋膜室综合征（osteofasl compartmentsyndrome）：即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症候群，最多见于前臂掌侧及小髓、神管损害而表现的相应症状和体征。主要分为：神

7、经根型、脊髓型、交感神经型、椎动脉型，可同时有两型及类型存在。腿，骨折的血肿和组织水肿使其室内内21、疖（furuncle）、痈（carbuncle）：前者为单个容物体积增加或外包扎过紧、局部是骨筋膜毛囊及其周围组织的急性化脓染，病菌以金室容积减小而导致骨筋膜室内压力增高所致。当压力达到一定程度（ 前臂 65mmHg ， 小腿 55mmHg）可使供应肌肉的小动脉关闭，形成缺血-水肿-缺血的恶性循环，导致缺血性肌挛缩，甚至坏疽。晚期大量毒素入血，可致休克、心律不齐、急性肾衰。26、肾癌的肾外表现：发热、高血压、血沉快。（无痛性肉眼血尿、疼痛、肿块为肾内表现） 27、胃泌素瘤（促胃液素瘤）（gas

8、trinoma），又称佐林格- 埃里森综合症（ Zollingger-Ellison黄色普通球菌为主，好发于颈项、头面、背部毛囊与皮脂腺丰富的部位，与皮肤、擦伤、环境温度较高或机体抗能力降低有关。因金黄色葡萄球菌的毒素含凝固酶，脓栓形成是其的一个特征。后者为多个毛囊或多个疖肿融合而成。22、急性蜂窝织炎（acute cellulitis）：疏松结缔组织的急染，可发生在皮下、筋膜下、肌肉间隙或是深部蜂窝组织。致病菌多为溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌以及大肠杆菌或其他型链球syndrome），来源于 G 细胞，内菌等。由于受侵组织质地教疏松，病菌毒性肿瘤中发病强的溶菌素、链激素、透明质酸酶等，病变扩

9、散率仅次于胰岛素瘤，60-70%为恶性，常伴有淋巴较快，淋巴管受侵，可血症。可分为一般性结和肝转移。25-30%同时存在其他内肿瘤多发内瘤病 I 型（MEN I）好发于十二指肠，皮下蜂窝织炎、产气性皮下蜂窝织炎、新生儿皮下坏疽、颌下急性蜂窝织炎。主要表现为消化性溃疡的症状和腹泻，溃疡好发23、丹毒（erysipelas）：皮肤淋巴于球部，60%的急性炎伴有、穿孔、幽门梗阻等症，乙型溶血性链球菌侵袭所致，好发于下并发症，可伴有高钙血症表现。肢及面部。患者出现皮肤及粘膜的病损，如28、张力性气胸（tenp支气管或肺损伤处形成othrax）：为气管、，气体随每次吸气进皮肤损伤、足癣、口腔溃疡、鼻窦炎

10、等，发病后淋巴区淋状分布区域的皮肤出现炎症反应，也常累积，病变蔓延很快，全身反应加入胸膜腔并累积增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称高压性气胸。剧，但很少有组织坏死或化脓，治愈后易复发。下肢丹毒反复发作导致淋巴水肿，在含高蛋白淋巴液刺激下局部皮肤粗厚，肢体肿胀，可发展为 “象皮肿”24、直肠系膜：腹膜返折以上的直肠有腹膜覆盖，返折以下的直肠没有腹膜，而由盆筋膜所覆盖。盆筋膜分脏层和壁层，盆筋膜脏层是由腹膜下筋膜向下进入腹膜返折以下，其浅叶包绕盆腔的内29、肾自截：肾结核全肾广泛钙化时，混有干酪样物质，输尿管常完全闭塞，含有结核菌的尿液不能完全进入逐渐好转和愈合，继发性结合变刺激症状也随之好转甚

11、至，尿液检查趋于正常，这种现象称之为肾自截。30、肾结核的晚期并发症：水。挛缩和对侧肾积脏，如、直肠等而形成的，盆筋膜壁31、充溢性尿失禁：又称假性尿失禁，指功层与脏层相对应，是由腹膜下筋膜的深叶进入盆腔后覆盖盆壁的四周而形成的。在 S4 锥体前方能完全失代偿，出，见于过度充盈而造成尿不断溢所致的慢性尿潴留，内压脏层和壁层筋膜汇合形成一致密束带，即直超过阻力时，尿液持续或间断流出。32、尿失禁（incontinence）分类：真性尿失禁（完全性尿失禁）、假性尿失禁（充盈性尿失禁）、急迫性尿失禁、压力性尿失禁。33、孟氏骨折（Monteggia 骨折）：尺骨上 1/3 骨折伴桡骨头脱位34、盖氏

12、骨折（Galeazzi 骨折）：桡骨下 1/3 骨折肠骶骨筋膜。中下段直肠的后方及两侧着直肠的，形成半圈 1.5-2.0cm 厚的结缔组织，被脏层筋膜包绕的直肠周围脂肪即为直肠系膜（Mesorectum），其内富含淋巴、组织，直肠肿瘤首先，转移至此，上自 S3 前方，下达。42、胰腺假性囊肿（pancreatic pseudocyst）：急、慢性胰腺炎的并发症，也可由外伤引起。由于胰管破裂，胰液流出积聚在网膜囊内，刺激周围组合并尺骨小头脱位35、骨关节炎：（osteoarthritis）：一种常见的慢性关节疾病：其主要病变是关节软骨的退行性变和继发性骨质增生。多见于中老年人，女性多发，好发于负

13、重较大的膝关节、髋关节、脊柱及手指关节等部位，亦称骨关节病、退行性关节炎、增生性关节炎、老年关节炎和肥大性关节炎等。 36、类风湿性关节炎（rheumatoidarthritis）：是一种非特异性炎症，表现为多发性和对称性慢性关节炎，其特点是关节痛和肿胀反复发作逐渐导致关节破坏、强直和畸形，是全身结缔组织疾病的局部表现，病理变化为非特异性滑膜炎。37、血胸（hemothorax）：胸膜腔积血，可与气胸织及的浆膜形成包膜，但囊内壁无上皮细胞，故称为假性囊肿。43、甲状腺手术术后并发症及相应表现：1、呼吸和窒息，发生于术后 48 小时之内，是术后最危急的并发症，常见原因：a、切口内气管；b、喉头水

14、肿；c、气管软化、塌陷。后两种情况患者可出现急性呼吸道梗阻和喘鸣。 2、喉返神经损伤：一侧损伤，引起声嘶，术后健侧可有部分代偿。双侧损伤，视其损伤全支、前支或后支可有失声、或严重的呼吸甚至窒同时存在。积血主要来源于心脏、其分支、胸壁、肺组织和心包大及息。切断、缝扎属性损伤，挫夹牵拉血肿压，0.5L 以迫多为暂时性，一般经及时理疗等处理后 3-6 月可恢复。3、喉上神经损伤：外支会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛，音调降低。内支损伤使喉粘膜感觉丧失，进食特别是饮水时，容易误咽而发生呛咳，一般经理疗后可自行恢复。4、手足抽下为少量血胸，0.5-1.0L 为中量，1.0L 以上为大量血胸。38、进行性血胸

15、的：1、持续脉搏加快、血压降低、或虽经补充血容量血压仍不稳定；2、闭式胸腔量每小时超过 200ml，持续 3 小时；搐：误伤甲状旁腺或其，血钙浓度下降至3、血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进行2.0mmol/L 以下，严重者可降至 1-1.5mmol/L，多性降低，胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计在术后 1-3 天内出现，多数仅表现为面部、唇部或手足部的针刺样麻木感及强直感，2-3 周可缓解，严重者可发生喉和膈肌痉挛，引起窒息。5、甲状腺危象：是甲亢的严重合并症。表现为高热（39）,脉快（120 次/分），同时合并神经、循环及消化系统严重功能紊乱如烦数与周围血相接近，且迅速凝固。39、性血胸的

16、：1、有畏寒、高热等感染的全身表现；2、抽出胸腔积血 1ml，加入 5ml蒸馏水，无物提示呈淡红透明状，出现浑浊或絮状，胸腔积血红白细胞计数比由正常的500：1下降至 100：1；积血涂片和细菌培养发躁、谵妄、大汗、水泻等。现致病菌有助于。44过度活动症(overactive bladder,OAB)是一40、急性胆源性胰腺炎的治疗原则：伴有胆道下种常见病,2001 年 9 月国际尿控学会(ICS)将其定义为一个新名词,其特点是尿急,有或无急迫性尿失禁,常伴有尿频和夜尿1。中华医学会泌尿外科端梗阻或胆道的重症，应或早期（72 小时内）手术，取出，解除梗阻、畅通，同时清除坏死组织，广泛。若以胆道

17、分会尿控学组过度活动症临床指导原则疾病表现为主，急性胰腺炎的表现较轻，可在手定义为：OAB 是由尿频、尿急、急迫性尿失禁等组成的症侯，这些症状可以单独出现，也可以任何复合形式出现2。尿动力学检查时部分患者在术解除梗阻后，行胆道和网膜囊术，病十二情时同时切除胆囊。若有条件可经指肠镜行 Oddi 括约肌切开、取石及鼻胆管贮尿期，出现 内压升高，称为overactivity）尿肌不收缩，引起尿肌过度活动（detrusor术。如果经非手术治疗后病情缓解，可在急性胰腺炎治愈后 2-4 41、急性胰腺炎胆道手术。术适应证：1、腹痛不明确，45 、性硬化性胆管炎（ primary sclerosing不能完

18、全除外其他急腹症；2、胰腺和胰周坏死cholangitis）：是一种特发性的淤胆性疾病。胆管组织继发症状继续；3、虽经合理支持治疗，而临场；4、暴发性胰腺炎经短期（24 小弥漫性炎症，广泛化增厚和狭窄是本病的特征。胆管病变可为均一性、节段性或不规则性。病变可累积整个胆道系统，以肝外胆管病变明时内）非手术治疗多功能仍不能得到纠正；5、胆源性胰腺炎；6、病程后期合并肠瘘或胰腺假性囊肿。显。胆囊一般。可逐渐发展为胆汁性肝硬化、门脉高压症、肝衰竭而。50-70%患者隆起或触及有压痛的肿块（肿大肠袢）5、合并有溃疡性结肠炎。46、胆道疾病及胆道手术常见并发症：胆囊穿孔、物、胃肠减压吸出物，排出物为血性，

19、或腹穿为血性液。6、经积极非手术治疗后症状改善不明显；7、腹部 X 线检查见孤立、突出肿大肠袢，不因时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影，或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。胆道、胆管损伤和狭窄、胆源性肝脓肿、胆源性胰腺炎等。47、胆道原因、临床表现、治疗原则：胆道又称胆血症（hemobilia），可发生于胆道感染、胆石肿瘤和、手术或外伤后，以及肝胆系统的52、结肠癌并发急性肠梗阻术治疗原则：应性疾病的，胆道是最常见的当在进行胃肠减压、纠正水和电解质紊乱以及酸碱失衡等适当的准备后，早期施行手术。右半结肠癌作右半结肠结肠切除一期回肠结肠吻合术。原因。我国以肝内胆管较为常见。典型临床表现：a、剧烈的上腹部绞

20、痛；b、畏寒发热、黄疸；c、呕血、便血，胆道管，严重时如情况不允先做盲肠造瘘解除梗阻，二可有失血性休克的表现。Oddi 括约肌完整者，胆期手术行根治性切除。如癌肿不能切除，可切断末端回肠，行近切端回肠横结肠端侧吻合，远切端回肠断端造口。左侧结肠癌并发急性肠梗阻时，一般应在梗阻部位近端做回肠造口，在肠道充分准备的条件下，再二期手术行根治性切除。道可自行停止，但可呈周期性反复发作，一般 1-2 周发作一次。治疗：非手术治疗：a、输血、补液、抗休克 ；b、足量抗生素控制使用止血药物；d、对症支持。手术；c、：a、反复发作的大，特别是频率越来越短，量对癌肿不能切除者，行性结肠造口。越来越大者；b、合并

21、严重胆道53、腰椎间盘突出症（lumbarervertebal disc，需手术引流者；c、胆肠内后者；d、疾病需herniation）的分型：膨隆型、突出型、脱垂游离手术治疗：肝胆系统肿瘤、性疾病、肝脓肿型、Sorl 结节及经骨突出型。突出型及脱垂等。手术应确定部位及原因，根据病情选用游离型需要手术治疗。非手术治疗主要适用于：年轻、初次发作或病程较短者；休息后症状可自行缓解者，X 线检查无椎管狭窄。包括：绝对卧胆囊切除、胆总管 T 管，肝动脉结扎，病变肝叶切除术。也可采用选择性肝动脉造影，明确部位后行放射介入栓塞治疗。床、持续牵引、理疗，推拿和膜外注射，髓核化学溶解法。，皮质激素硬48、胆总

22、管探查术指征：a、术前已经证实或高度怀疑有胆总管 （choledocholithiasis），包括有梗阻性黄疸的临床表现或病史；反复发作的胆绞痛、胆管炎；有胰腺炎病史；术中胆道造54、坐骨神经痛的原因：a、破裂的椎间盘组织产生化学性物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生炎症；b、突出的髓核或牵张已有炎影证实有，胆道梗阻或胆管扩张。症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步增加水肿，从而对疼痛的敏感性升高；c、受压的神经根缺血。55、碱性反流性胃炎的三联征：上腹部或胸骨后b、手术中扪及胆总管内有；或发现胆总管扩张，直径 1cm 以上，管壁明显增厚；胆囊小，可通过胆囊管进入胆总管；或发现有胰腺炎表现；或行

23、胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。烧灼样痛、胆汁样液和体重减轻。56、心脏停搏的三种类型：心室停顿（ventricular standstill）、心室纤颤（ventricular fibrillation）、49、胆石的分类：胆固醇、胆色素、混电机械分离（electro-mechanical dissotion）合型。50、阑尾炎的并发症及手术并发症：腹腔脓肿、57、膝关节三联伤：前交叉韧带断裂可以同时合并内侧副韧带与内侧半月板损伤。内外瘘形成、门静脉炎（pyleitis）；、切口、粘连性肠梗阻、阑尾残株炎、粪瘘。58、大隐静脉的 5 个属支：外静脉、腹壁浅51、绞窄性肠梗阻的：

24、1、腹痛发作急骤，静脉、旋髂浅静脉，股外侧静脉、股内侧静脉。问答冠心病外科治疗的指征起始即为持续剧烈疼痛，或在阵发性加重间仍有持续疼痛。肠可不。有时出现腰背部疼痛，出现早，剧烈而频繁；2、病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显； 3、有明显的腹膜刺激症，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高；4、腹胀不对称，腹部有局部PSA 值测定的影响多少比例发生转移，大于 50ng/mL 时说明有上、下神经原损伤临床表现特点、区别直肠癌术式及适应症输尿管再植管直径与埋入壁内的比值较轻，故常用于各种剧烈疼痛。为冬眠疗法的主药，每次用量为 50100mg。(4)异丙嗪(非那根)：有中枢及镇痛作用，1、

25、人工冬眠疗法在严重的外伤、能强化呱替啶。有显著的抗组胺及抗胆碱能作用，对于改善微循环有所帮助，每次用量为50mg。、或精神等恶(5)氢化碱(嗪)：有中枢性镇痛作用，劣环境下，均可引起机体过度的应激反应，包括肾上腺皮质激素及肾上腺素大量，使糖原大能强化度冷丁及异丙嗪作用。尚有中枢性心率缓慢及抑制颈动脉窦的反射作用。末梢作用为交感量分解、能量大量消耗和代谢明显增加，以及小动脉强烈收缩，致使循环缺血、肥大细胞组神经阻滞剂，可抑制肾上腺素的，对于因寒胺，造成组织水肿、细胞缺氧，进而产生弥散性毛细 内凝血(DIC)。其实，在某些环境下，过度的的应激不但无利，反而(如休克)起到火上加油的作用，以至发展到不

26、可挽救的地步，导致机冷引起的收缩有抑制作用。能降低心肌的应激性，有良好的保护心脏的作用，用量为 0.60.9mg。返回(6)金雀花碱：有强心作用，能减走神经竭、。人工冬眠疗法，就是在不利的环或交感神经受到刺激后的应激性增高，具有预防的效果，每次用量 90mg。境条件下，在于减轻机体的过度应激反应，使机体处于冬眠状态( 如类似过冬的青蛙等动物冬眠)，以降低代谢、减轻细胞耗氧、改善微循环、(7)或利多卡因：对交感及副交感神经有阻滞作用，并有轻度的抗组胺作用，能扩张冠状动脉及防止室性心律失常。4、人工冬眠合剂配方 号方： 氯丙嗪( 冬眠灵)50mg ， 哌替啶( 度冷丁)100mg，异丙嗪(非那根)

27、50mg。加入 5%葡萄糖液或生理盐水中静脉滴注。适用于高热、烦躁免于细胞 难关，为其严重损害，让机体避开、度过病的治疗争取了时间，提供了前提。这是人类医学及仿生物学共同研究的结果，故而称谓人工冬眠疗法。2、人工冬眠疗法的适应症及症(1)适应症：严重引起的高热、惊厥，如中的，呼吸衰竭者慎用。号方：哌替啶(度冷丁)100mg，异丙嗪(非毒性痢疾、脑炎、破伤风等。中枢性高热、中暑等。严重的性休克、性休克及严重那根)50mg，氢化碱(嗪)0.30.9mg 。加入 5%葡萄糖液或生理盐水中静脉滴注。适用的烧伤。重症脑外伤或其他重症脑病。甲状腺危象。子痫及其引起的高血压危于心动过速的。号方：哌替啶(度冷

28、丁)100mg，异丙嗪(非那根)50mg，乙酰丙嗪 20mg。加入 5%葡萄糖液或生理盐水中静脉滴注。适应症同号方。象。顽固性疼痛，如急性心肌梗塞、幻肢痛、肿瘤引起的剧痛，一般措施不能止痛者。高度精神紧张。(2)症：(1)血容量显著减少，而未纠正之号方：异丙嗪(非那根)50mg，氢化碱前。(2)肝肾功能严重损害者。(3)严重的贫血。3、常用的冬眠药物(1)氯丙嗪：为强效安定剂，在中枢神经系统能拮抗去甲肾上腺素的兴奋作用。对皮下中枢有广泛的抑制作用，尤其体温调节中枢，因而能降体温，减低新陈代谢，减低耗氧量，降低机体对剧烈病理刺激的反应，进入深睡，处于保护性抑制状态。故用于治疗高热及惊厥、剧痛及高

29、度精神兴奋状态。氯丙嗪有强大的外周抗肾上腺素作用，解除小动脉痉挛，改善微循环，故可用于治疗休克，每次用量为 25mg。(嗪)0.30.9mg。加入 5%葡萄糖液或生理盐水中静脉滴注。适用于衰竭的。号方：氯丙嗪(冬眠灵)50mg，异丙嗪(非那根)50mg，500mg。加入 5%葡萄糖液或生理盐水中静脉滴注。适用心率慢及心律紊乱者慎用。尿患者，对于有通用方：氯丙嗪( 冬眠灵)50mg，异丙嗪( 非那根)50mg。加入 5%葡萄糖液或生理盐水中静脉滴注。适用于病情较轻的患者。5、人工冬眠疗法运用时要注意事项(1)严格掌握适应症及症。(2)乙酰丙嗪：(2)在冬眠过程中需有专人负责，密切观察病作用较氯丙

30、嗪强，降温作用相同，每次用量为 20mg。(3)哌替啶(度冷丁)：为中枢性情及按时血压、脉搏、呼吸、体温及尿量。剂，减少如有躁动应加快滴速，如为止痛，只需恐惧，能产生欣，对呼吸中枢的抑制作用远不达到疼痛，可使之处于半冬眠状态。(3)如允许进食，每 68 小时让神经， 所谓的“直肠侧韧带”，但实际机体并不存在此结构。二 TME 的理论基础直肠癌 TME 的理论基础是建立在盆腔脏层和壁层之间有一个外科平面，这一平面为直肠癌完整切除设定了切除范围，并且直肠癌浸润通常局限于此范围内8。直肠癌中大约 6580 例存在直肠周围的局部病变，包括直肠周围清醒一次；不能进食者，应予鼻饲及静脉给营养液。(4)加强

31、护理工作，适当进行翻身及免引起褥疮。，以(5)冬眠只能作为一种忽视有效的基本治疗。及辅助疗法，不可6、判断冬眠疗法的疗效及持续时间(1)疗效判断：病情稳定，处于安静入睡状直接浸润和肠周淋转移或直肠周围淋转移，态，呼吸、心率、血压及尿量正常。高热得到控制。休克好转，收缩压稳定在 12kPa(90mmHg)以上，脉压4kPa(30mmHg)，心率100 次/分所有这些局部病变均在盆腔脏层筋膜范围之内6。Heald首次的 6 例 TME 直肠癌的病理研究表明，其中 5 例直肠系膜中有癌灶，直肠癌播散超过癌肿远端2cm 的有3 例； Quirke 研究表明直肠癌局部病变均在系膜范围内，术中直肠系膜的残

32、留与局部的复发有关；Hida 的资料表明下端直钟，尿量30ml/小时。脑水肿患者不再呼吸平稳，血压降至正常水平。，(2)持续时间：经过 1224 小时可减慢滴速，清醒或半清醒。如病情稳定，观察 12 小肠癌中 19的直肠系膜内淋有转移，其扩散范围为让3cm。因而，TME术原则是合理的，能够切除直肠癌时无反复，可停用。如病情反复则加快滴速继续冬眠，一般可维持 35 天。一 TME 的解剖学基础腹膜返折以上的直肠有腹膜覆盖，返折以下的直肠没有腹膜，而由盆筋膜所覆盖。盆筋膜分脏层和壁层，盆筋膜脏层是由腹膜下筋膜向下进入腹膜返折以下，其浅叶包绕盆癌肿及其局部浸润病灶。三 TME 手术适应症TME 主要

33、适用于无远处转移的直肠中下部的T13 期直肠癌，并且癌肿未侵出筋膜脏层，大多数适合低位前切除者基本上均适用于 TME。对于癌肿较大侵及壁层筋膜或周围、骶骨的患者，TME 已经失去了原有的意义。而对于直肠上段和直乙交界处的直肠癌，直肠本身为腹膜返折所覆盖，可以保留一部分远端直肠系膜，因此完整的直肠系膜切除术并非必要。Lopez-Kostner 等对乙状结肠癌，上段直肠癌以及中下段直肠癌三组共 891 例进行了比较，发现中下段直肠癌局部复发率明显高于其他二者，而上段直肠癌和乙状结肠癌相比局部复发率并无显著性差别。因此认为上段直肠癌应和乙状结肠癌同等对待，不必行 TME8。四 手术方式腔的内脏，如、

34、直肠等而形成的，盆筋膜壁层与脏层相对应，是由腹膜下筋膜的深叶进入盆腔后覆盖盆壁的四周而形成的。在 S4 锥体前方脏层和壁层筋膜汇合形成一致密束带，即直肠骶骨筋膜（或韧带）。被脏层筋膜包绕的直肠周围脂肪即为直肠系膜（Mesorectum），其内富含淋巴、组织，直肠肿瘤首先，转移至此6，7。两层筋膜之间由无的疏松结缔组织充填。神经及盆腔侧壁的盆腔内的生殖管道，髂内，盆肌肉均为壁层筋膜所覆盖。在盆腔解剖中还有一些重要的，在 TME 中具有重要的意义。如髂腹下神经TME术原则是(1)直视下在骶前间隙中进行锐性分离；神经和（hypogastric nerve）、盆腔神经丛（pelvic autonomi

35、c(2)保持盆筋膜脏层的完整无破损；(3)肿瘤远端直肠系膜的切除不得少于 5cm。凡不能达到上述要求者，均不能称作直肠系膜全切除术。术中先从左侧游离乙状结肠，解剖出肠系膜下静脉，分别距主动脉和脾静脉 1cm 处结扎肠系nerve plexus， PANP）和直肠中动脉。髂腹下神经位于腹膜后，进入盆腔后走行于内脏间隙中，可在骶岬距中线大约 1cm 处，或距输尿管内侧约 2cm 处发现7，它紧贴盆壁延输尿管、髂内动脉向侧方、尾侧走行。盆腔神经膜下动静脉，完成淋清扫。随后在直视下用剪刀或电从由骶神经内PANP 位于在盆腔前侧壁与腹下神经汇合而成，刀沿盆腔脏层、壁层筋膜之间将左右腹下神经内侧的脏层或颈

36、水平，为菱形的致密神经组织筋膜，以及直肠周围系膜完全游离，直至肛斑，直肠中动脉存在时，此动脉正好穿过该结构6。平面，保持脏层筋膜的完整性，在处理直肠侧韧带时靠近盆壁锐性分离，尽量避免钳夹结扎，这样可以避免损伤盆PANP 的神经多支配泌尿官功能，也有一些小的分支进入直肠系膜，支配直肠。在保留神经的直肠癌根治术中，应该尽可能的保护这些神经的功能。直肠中动脉位筋膜而保护神经丛。术中尽量避免牵拉，挤压肿瘤，防止脏层筋膜在分离中发生破损。如果分离的层次正确，于和穹窿水平，由动脉分出，向直肠方向除直肠侧外，并无其他大，不会导致严重的。走行，在距中线 4cm 处跨过第三骶神经的近侧，由于直肠中动脉与 S3

37、神经的固定解剖关系，可以作为寻找该神经TME 与传统术方式有很大的不同。首先，分离直肠系膜时采用剪刀或电刀，沿直肠系膜周围的脏壁层盆筋膜之的标志。由于脂肪和结缔组织包绕直肠中动静脉和骶间无区进行，直至全部游离直肠系膜及直肠，传统手肛缘 5cm 内的低位直肠癌手术和 TME 时发现，TME术通常以钝性分离直肠，解剖层面不清，容易系膜或肿瘤导致直肠系膜的残留及肿瘤的播散。这是 ME 与传统手术的最大区别6；其次，TME 强调的是环绕剥离直肠系膜，包括直肠及肿瘤，肿瘤远端的直肠系膜切除应达 5cm，或全部直肠系膜，与传统手术只注重切缘距肿瘤距离不同；另外，TME 对直肠侧韧带的分离中亦采用锐性分离，

38、避免了传统手术中钳夹，剪开，结扎的方式，有利于骨盆神经丛的保护1。五 TME 疗效评价TME 的质量控制必须包括病理医师的系统检查。，直肠癌可以使保肛率升至 77%，TME 组的复发率为 4%（4/100）,组则高达 47%（15/31）19。Enker 认为 TME而能使保留 括约肌的可能性增加 20%-25%6。TME 强调直视下锐性分离直肠系膜，更容易发现并保护盆腔神经丛，行保留神经的直肠癌根治术。传统手术约有 50%的患者有性功能的丧失，甚至高达 95%，而且很多患者排尿功能也严重受损20。而 Enker一组 60 岁以下患者行保留神经的直肠全系膜切除术，术后性功能受损者只有约15%，

39、很少有排尿功能受损21。术中骶前的发生率术后周边切缘(CircumferentialResection Margin,)是大大降低。由于 TME 强调在盆腔脏壁层腹膜之间锐性分指将整个直肠肿瘤和直肠系膜沿冠状面连续切片，观察其整个周边切缘是否有肿瘤，是评价 TME 手术效果的重要指标10。根治性切除(R0)是指肠系膜完整切除肠管切离，因此骶前的概率明显减少，更仔细的解剖和电刀，超声刀等器械的应用甚至可能使 TME 得手术。六 TME 存在由于 TME 需要更低位的吻合，使 TME 后容易发生吻合口量少于传统。R1 切除是指镜下有癌残余，端无肿瘤残余，R2 切除是肉眼有癌残余11。Enker 认

40、为 TME 对直肠癌的治疗能够达到（1）治愈，全部切除瘘。Nren 等统计 219 例 TME 术后吻合口瘘的发生率为灶并防止远处转移；（2）局部控制，即降低局部复发率；（3）保留括约肌，保存完整的直肠功能，提高术后的生存质量；（4）保留11%22。CarlsenTME 后吻合口瘘的发生率为11%-16%，高于非 TME 组的 8%，易发生在低位吻合和手术时间长的患者中，提高手术技巧，缩短手术时间是解决问题的关键23。临时性预防性结肠造口可以预防吻合口瘘的发生。TME 要求手术过程中精细的解剖，因此势必性功能和功能，即在术中保留完整的盆腔神经6。其中局部复发率是衡量直肠癌手术效果的重要指标。

41、TME 能够降低直肠癌术后局部复发率，提高患者生存率。 Heald 等对 12 年内 152 例直肠癌患者行 TME 手术，术后局部复发率仅为 4%，远低于传统手术发后的局部复发率增加手的时间，并可能造成过多的。通过娴掌握TME 的操作技巧，完全可能缩短手术时间，避免术后吻合口瘘。从提出 TME 至今不过 20 年的时间，人们对 TME 尚处于研究，探索阶段，对其也存在各种争议。可以认为，直肠系膜全切除在降低直肠癌根治性切除术后局部复发中12。1998 年Heald 又对其所在医院 1978-1997进行的直肠癌手术作了评估，其中低位前切除术 465 例（407例 TME），手术 37 例，H

42、artmann10 例，局部切除 4探查 3 例。结果所有手术的 5 年生存率达例，是极为重要的环节，但并不是唯一，早期，早期68%，10 年生存率达到 66%，5 年局部复发率为 6%，10手术以及强调综合治疗仍是目前直肠癌治疗发展的趋势年复发率为 8%13。瑞典协作组50%的复发率14。Enker 等，TME 至少能降低246 例 Dukes B 和 C 期直肠癌患者按 TME 原则行直肠癌根治术，局部复发率为心衰：4不做择期手术7.3%4。Dixon为 6%15，Aitken为 3%16，McCall 等总结1982 年-1992 年已的资料进行的汇粹分心梗：6 月内不做择期手术析表明，

43、TME 的直肠癌患者 1033 例，局部复发率平均为7.1%17。来自治疗合作组以及 MacFarlane 等的资外科料都显示，对 Dukes B2 和 C 期的直肠癌患者，单独 TME组的 5 年局部复发率为 5%，好于传统手术加术后放疗组的 25%，也好于传统手术加术后方化疗组的 13.5%18。不同细菌脓液的性质在 TME 降低局部复发率的同时，相应也会提高的生存破伤风症状，顺序率，如 Enker 等TME 术后的 Dukes B 及 C 期直肠癌患者 5 年生存率为 75%4，高于传统手术的平均生存率。烧伤TME 能够增加保肛率。目前认为术所造成的巨大创面是肿瘤细胞种植的温床。Williams 曾经提出直肠远侧断端距肿瘤下缘 1-2cm 就已经足够，不必强求 5cm 的标准，这一改进大大提高了低位直肠癌的保肛率。Heald 比较距：淋巴转移 4 条腹直肌鞘？链状韧带？-肝盲袢综合症的内治疗：原因，机理及方案短肠综