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文档简介

1、脑卒中专用生活质量量表(SS-QOL)中译本编号: 住院号:被调查者姓名:调查开始时间:1.这些问题是关于脑卒中对您精i力的影响(3项):您觉得最近1周以来完全l=t 是这样基本l=t 是这样不能肯定基本 不是这样完全 不是这样1 .大多数时间感到疲倦123452.白天必须时常休息123453.非常疲倦不能从事想干的工作123452.这些问题是关于脑卒中对您在家庭中所担角色的影响(3项):您觉得最近2周以来完全l=t 是这样基本l=t 是这样不能肯定基本 不是这样完全 不是这样1.不与家人一起进行消遣活动123452.是家庭的负担123453.身体状况影响家庭生活123453.这些问题是关于脑

2、卒中对您语言的影响(5项):您觉得最近2周以来完全困难(不能做)有很大 困难中等困难有一点 困难完全没有困难1.语言是否有困难?比如,停顿、 结巴、口吃、吐字不清等123452.是否由于说话不清,打电话存 在困难?123453.他人是否难于理解你的话语?123454.是否常常难于找到恰当的词达 意?123455.是否得重复说才能让他人明白 你的意思?1是这样2基本是3不肯定4基本 不是5不是4.这些问题是关于脑卒中对您的活动能力的影响:(6项)您觉得最近2周以来完全困难(不能做)有很大 困难中等困难有一点 困难完全没有困难1.走路是否有困难?(如是,见问题4)123452.俯身或者取物时是否会

3、失去平 衡?123453.上楼梯是否困难?123454.走路或者乘轮椅时,是否不得 不时常休息?123455.站立是否有困难?123456.从椅子上起来是否有困难?123455.这些问题是关于脑卒中对您的情绪的影响:(5项)您觉得最近2周以来完全l=t 是这样基本l=t 是这样不能肯定基本 不是这样完全 不是这样1 .对前途失望123452.对他人、对周围活动没兴趣123453.不愿与他人交往123454.对自己没有信心123455.对食物没兴趣(厌食)123456.这些问题是关于脑卒中对您个性的影响:(3项)您觉得最近1周以来完全l=t 是这样基本l=t 是这样不能肯定基本 不是这样完全 不

4、是这样1 .爱发脾气123452.对别人没耐心123453 .性格变了123457.这些问题是关于脑卒中对您自理能力的影响:(5项)您觉得最近2周以来完全困难(不能做)有很大 困难中等困难有一点 困难完全没有困难1 .吃饭是否有困难123452.做饭、比如在切食品或者准备 特殊食品时,是否有困难?123453.穿衣,比如在穿袜子、穿鞋、 解衣扣、或者拉拉锁时是否有 困难123454.洗浴有困难?123455.大小便有困难?123458.这些问题是关于脑卒中对您的社会角色的影响:(5项)您觉得最近2周以来完全l=t 是这样基本l=t 是这样不能肯定基本 不是这样完全 不是这样1.想出去,但常常不

5、能出去123452.想消遣娱乐,但是不能时间长123453.想见朋友,但是常常不能如愿 去见123454.性生活不如以前123455.身体状况影响了社交123459.这些问题是关于脑卒中对您思维的影响:(3项)您觉得最近2周以来完全l=t 是这样基本l=t 是这样不能肯定基本 不是这样完全 不是这样1.思想很难集中123452.记事困难123453.把事情写下来才能记住1234510.这些问题是关于脑卒中对您上肢功能的影响:(5项)您觉得最近2周以来完全困难(不能做)有很大 困难中等困难有一点 困难完全没有困难1.书写有困难吗?123452.穿袜子有困难吗?123453.解衣扣有困难吗?123

6、454.拉拉锁有困难吗?123455.启瓶盖有困难吗?1234511.这些问题是关于脑卒中对您视力的影响:(3项)您觉得最近2周以来完全困难(不能做)有很大 困难中等困难有一点 困难完全没有困难1.是否因看不清而难以有爱看的 电视节目?123452 .因视力不好而难以看清东西 吗?123453.从旁边过的东西难以看见吗?1234512.这些问题是关于脑卒中对您工作或劳动的影响:(3项)您觉得最近2周以来完全困难(不能做)有很大 困难中等困难有一点 困难完全没有困难1 .干户外日常的工作或活计有困 难吗?123452.开始的工作或活计完成它有困 难吗?123453.以前的工作或活计现在干有困 难吗?12345*这个问题是关于脑卒中对您总的健康状况的影响:您觉得现在与脑卒中前比较差多了差一些差不多您的健康状况123*您对上述做出的评价,自己认为准确可靠吗?1二不准确可靠2二不十分

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