脑卒中专用生活质量量表

1、脑卒中专用生活质量量表（SS-QOL）中译本编号： 住院号：被调查者姓名：调查开始时间：1.这些问题是关于脑卒中对您精i力的影响（3项）：您觉得最近1周以来完全l=t 是这样基本l=t 是这样不能肯定基本 不是这样完全 不是这样1 .大多数时间感到疲倦123452.白天必须时常休息123453.非常疲倦不能从事想干的工作123452.这些问题是关于脑卒中对您在家庭中所担角色的影响（3项）:您觉得最近2周以来完全l=t 是这样基本l=t 是这样不能肯定基本 不是这样完全 不是这样1.不与家人一起进行消遣活动123452.是家庭的负担123453.身体状况影响家庭生活123453.这些问题是关于脑

2、卒中对您语言的影响（5项）:您觉得最近2周以来完全困难（不能做）有很大 困难中等困难有一点 困难完全没有困难1.语言是否有困难？比如，停顿、 结巴、口吃、吐字不清等123452.是否由于说话不清，打电话存 在困难？123453.他人是否难于理解你的话语？123454.是否常常难于找到恰当的词达 意？123455.是否得重复说才能让他人明白 你的意思？1是这样2基本是3不肯定4基本 不是5不是4.这些问题是关于脑卒中对您的活动能力的影响：（6项）您觉得最近2周以来完全困难（不能做）有很大 困难中等困难有一点 困难完全没有困难1.走路是否有困难？（如是，见问题4）123452.俯身或者取物时是否会

3、失去平 衡？123453.上楼梯是否困难？123454.走路或者乘轮椅时，是否不得 不时常休息？123455.站立是否有困难？123456.从椅子上起来是否有困难？123455.这些问题是关于脑卒中对您的情绪的影响：（5项）您觉得最近2周以来完全l=t 是这样基本l=t 是这样不能肯定基本 不是这样完全 不是这样1 .对前途失望123452.对他人、对周围活动没兴趣123453.不愿与他人交往123454.对自己没有信心123455.对食物没兴趣（厌食）123456.这些问题是关于脑卒中对您个性的影响：（3项）您觉得最近1周以来完全l=t 是这样基本l=t 是这样不能肯定基本 不是这样完全 不

4、是这样1 .爱发脾气123452.对别人没耐心123453 .性格变了123457.这些问题是关于脑卒中对您自理能力的影响：（5项）您觉得最近2周以来完全困难（不能做）有很大 困难中等困难有一点 困难完全没有困难1 .吃饭是否有困难123452.做饭、比如在切食品或者准备 特殊食品时，是否有困难？123453.穿衣，比如在穿袜子、穿鞋、 解衣扣、或者拉拉锁时是否有 困难123454.洗浴有困难？123455.大小便有困难？123458.这些问题是关于脑卒中对您的社会角色的影响：（5项）您觉得最近2周以来完全l=t 是这样基本l=t 是这样不能肯定基本 不是这样完全 不是这样1.想出去，但常常不

5、能出去123452.想消遣娱乐，但是不能时间长123453.想见朋友，但是常常不能如愿 去见123454.性生活不如以前123455.身体状况影响了社交123459.这些问题是关于脑卒中对您思维的影响：（3项）您觉得最近2周以来完全l=t 是这样基本l=t 是这样不能肯定基本 不是这样完全 不是这样1.思想很难集中123452.记事困难123453.把事情写下来才能记住1234510.这些问题是关于脑卒中对您上肢功能的影响：（5项）您觉得最近2周以来完全困难（不能做）有很大 困难中等困难有一点 困难完全没有困难1.书写有困难吗？123452.穿袜子有困难吗？123453.解衣扣有困难吗？123

6、454.拉拉锁有困难吗？123455.启瓶盖有困难吗？1234511.这些问题是关于脑卒中对您视力的影响：（3项）您觉得最近2周以来完全困难（不能做）有很大 困难中等困难有一点 困难完全没有困难1.是否因看不清而难以有爱看的 电视节目？123452 .因视力不好而难以看清东西 吗？123453.从旁边过的东西难以看见吗？1234512.这些问题是关于脑卒中对您工作或劳动的影响：（3项）您觉得最近2周以来完全困难（不能做）有很大 困难中等困难有一点 困难完全没有困难1 .干户外日常的工作或活计有困 难吗？123452.开始的工作或活计完成它有困 难吗？123453.以前的工作或活计现在干有困 难吗？12345*这个问题是关于脑卒中对您总的健康状况的影响:您觉得现在与脑卒中前比较差多了差一些差不多您的健康状况123*您对上述做出的评价，自己认为准确可靠吗？1二不准确可靠2二不十分